从系统论视角阐释托法内涵及临床拓展应用

李铭,郭顺,潘立群

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

陈实功在《外科正宗》中提出“诸疮全赖脾土”的思想,记载内托方剂18首,分为托散、透托、补托等具体方法,灵活运用于肿疡、脓疡、溃疡等外科疾病各个时期,为后世提供了典范。托法是以补益气血或透脓托毒的药物,扶助正气,托毒外出,以免毒邪扩散或内陷,并促使疮疡早日成脓的治法总则[1],常用药物有黄芪、当归、皂角刺等,代表方为透脓散、托里消毒散等,是中医外科内治法三个总的治疗原则之一,自古至今被广泛运用于各种外科化脓性疾病的治疗。

对于托法的研究,目前多强调其规范化、标准化,期望从现代科学的角度应用还原论思想为指导,深入研究托法的本质及作用机理[2],但缺少真正意义上从中医理论与现代方法论结合的讨论与探索。笔者认为,中医学有朴素的系统论思维特点,强调人体作为复杂生物系统的元整体、非加和、动态联系、有序稳态的属性。若能从系统论视角切入,有助于我们深刻理解托法对中医外科的重要性和必要性,不仅可为今后科学研究提供新思路,也能进一步指导临床实践。

1 系统论视角下的中医外科疾病特点与托法

系统论发展至今约百年时间,已成为现代科学一项非常重要的成就。钱学森指出,系统论是整体论和还原论的辩证统一[3],对于复杂的系统,应选择系统论的方法指导研究,而不能简单地用还原论方法处理。尤其诸如宇宙、生命、人体、疾病等复杂巨系统问题的研究,应用系统论较之还原论有着不可比拟的优势。

中医学源于中国古代传统文化的朴素系统论思想,把人体本身以及人与自然均看作完整的系统,进一步在中医理论指导下探讨疾病发生、发展、变化的规律。中医认为疾病是人与自然相互作用的结果,是多种而非单一因素的产物。祝世讷教授根据复杂系统理论的创立者约翰·霍兰德《隐秩序》中给定的规则,研究中医系统论,总结出中医学关于人的复杂性的7条基本原理,即非加和原理、元整体原理、天生人原理、有机性原理、功能性原理、有序性原理、自主性原理等[4]。中医外科学作为中医的一个重要临床学科,其特点是研究和处治肉眼可见、有形可征的外科疾病,托法作为其治疗原则之一,同样受中医系统论思维的指导。

1.1 系统论视角下中医外科疾病的特点

中医外科疾病多发生于体表,也有发于脏腑,但大多肉眼可见,局部有形可征。中医外科疾病的诊治视角不能脱离中医的整体观。高锦庭在《疡科心得集》中论述:“人身一小天地也。天有日月星辰,地有山川草木,人有五脏六腑,不外乎阴阳气化而已。气化不能全而无偏,有顺而无逆,故天有时而失常,地有时而荒芜,人有时而疾病”[5]1,“内科外科,俱是一例”[5]2。这是典型的中医系统论视角下元整体原理。人体与天地一样,均由气化而成,通过气的运动变化,人体之气与天地相感,达到人天相应。在元气论的整体观下,当天地气机运动变化发生过度或不及,人感而受之,或人体自身气化出现升降出入的障碍,则出现疾病。

中医外科疾病虽肉眼可见,有形可征,仍然没有脱离气一元论的范畴,《素问·六节藏象论》提出:“气合而有形,因变以正名”[6]。因此,在外科疾病呈现出有形的病理变化之下,其基本矛盾仍为无形的正气、邪气相交争。《灵枢·痈疽》以痈疽为例对外科病机进行了阐释:“寒邪客于经络之中,则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。寒气化为热,热胜则腐肉,肉腐则为脓。”[7]从系统论的视角来看,中医外科疾病的病机变化反映了人体系统有机性、有序性的特点。首先,中医外科没有立足于有形的物质实体去阐述疾病病理,没有用还原论的思维去解读疾病发生、发展和变化过程,虽然在有形的层面,中医外科疾病多以肿疡、脓疡、溃疡等视而可见的病理状态表现,但中医把结构性病变上升到气化的功能层面,运用形而上的正气与邪气这一对关系来反映人体作为复杂开放巨系统的内部相互作用,在此视角下,正气与邪气相互交争贯穿于外科疾病始终。第二,正邪交争并非混乱无序的过程,人体在外科疾病发展过程中通过自组织而期望达到正胜邪却、阴阳自和的状态。如《内经》所论述,邪气(寒邪)客于经络,经络阻塞,气血凝滞而形成有形痈肿,若此时正胜邪祛,经络疏通,气血流行,则肿疡时期即可邪气消散而愈。若脏腑失调,气血不足,正气无力散邪,正邪交争进一步发展,化热腐肉而形成脓疡。在此基础上,若正气尚足,正胜邪祛,邪随脓泻,则进入溃疡期后顺利生肌收口而愈。若人体正气不充,气血不足,脱腐生肌困难,溃疡期后则易转为慢性,缠绵难愈。甚至正不胜邪,邪气进展,内攻脏腑,形成走黄内陷。在人体自组织的过程中,肿疡、脓疡、溃疡可看做人体正邪交争标志性的阶段,而疾病发展的方向取决于正气与邪气的状态。从正气的自主性出发,移深就浅,由阴转阳,正胜邪祛,阴阳自和,是人体自组织的目标;另一方面,邪势进展,正不胜邪,内攻脏腑,则是人体自组织机制进一步失调的表现。

1.2 系统论视角下托法阐释

消、托、补为中医外科疾病内治法的三大法则,而制定法则的思路与中医外科疾病的特点密切相关,同样顺应了人体的自组织性。如上文论述,中医外科疾病邪气状态凸显,有形邪气形成,正所谓“肉眼可见,有形可征”[8],而正邪交争贯穿于疾病始终。消、托、补大法正是在此理论视角下针对邪正关系进行处治的基本法则。

通常认为,消法多运用于中医外科疾病初期形症未成之时,补法多用于疾病后期。从正邪这一对关系来看,疾病初期邪气轻浅,邪势可控,正气充盛,此时运用消法可促进人体自组织能力充分发挥作用,使成形邪气消散而改邪归正,恢复阴阳自和。疾病后期正邪的关系为邪势已去大半,正气相对虚弱,正邪交争不明显,此时运用补法一则查漏补缺,防止正气耗泄,二则扶助新生气血,进一步提高人体恢复阴阳自和的自主能力,防止邪势再生。

托法在三大法则中最为关键,形症已成后,邪势相对强大,正邪交争显著而胶着,邪气难以重归正化,正气亦需进一步蓄积力量。此时托法对于正气来说,其意义在于托举稳定正气,防邪气扩散入里;对于邪气来说,其意义在于借人体自组织的力量和方向托邪外出。因此,在三法之中,消法的重点在于祛邪,补法的重点在于扶正,而托法完全立足于中医外科正邪交争的系统视角并兼顾这一对关系。

众多中医典籍亦提到托法的重要性,如薛立斋《外科心法》引《外科精义》指出:“凡为疡医,不可一日无托里之法”[9]。刘河间在《素问病机气宜保命集》提到:“治疮之大要,须明托里,疏导,行荣卫三法”[10]等。均把托法当做治疗疮疡的首要大法。

一般认为,托法有促使疮疡早日成脓、透脓、排脓的作用,可缩短病程,防止毒邪内攻。但根据托法蕴含的系统论思想,临床使用托法不必仅局限于疮疡中期,更不能把托法简单理解为促进成脓的方法。如《外科精要》在“疗发背痈疽灸法用药要诀”中论述:“凡有此病,未要辨问是痈是疽,是疮是疖……首先便服内托散五七服”[11]1,其内托作用在于宣泄毒气,“使毒气有路而出,不攻于内”[11]2。此处内托明确针对邪气,且使用在疾病早期,与是否成脓并无明确关联。因此,灵活运用托法,在疮疡早期消中兼托,可充分鼓舞正气,促进邪气消散,在疮疡后期补中兼托,可防止邪气入里,成为伏邪。

系统医学认为,人体作为复杂开放巨系统有维持稳态的能力,稳态的自适应调整,以及稳态破坏后的自我修复能力,这些都是系统医学关注的问题[12]。

从中医气化层面来看,外科疾病与脏腑-气血-经络这个内外融贯的系统分不开。《洞天奥旨》论述道:“疮疡之生原因营气之逆也,营气之逆者,又因于胃气之逆也……胃气逆于前而经络不通,脏腑壅塞,以致结成痈疽……故治疮疡者,总以顾胃气为主。”[13]所谓逆者代表人体稳态被打破,自组织机制失调的结果。而托法立足于以脾胃为中心的脏腑,为人体脏腑-气血-经络系统的原点,其目的是将脏腑化生的气血通过经络由内而外,由深及浅运行外达,从而达到解除壅塞,治愈疾病,恢复人体阴阳自和的目的,一言以蔽之:扶正达邪而已。如果说正邪盛衰代表了疾病发展变化的一对重要的关系,而脏腑-气血-经络系统是否运行通畅则代表了人体自组织机制失调与否的状态。脏腑失和,气血凝滞,经络阻塞是系统稳态失调的表现,而托法顺应了人体自组织机制的方向和趋势,充分发挥了人体的自愈能力。

由于外科疾病多发生于人体体表或孔窍,全病程使用托法同时也有解剖学的支持。试以乳腺系统解剖为例,完整的乳腺系统由各级管道构成:向上溯源至乳腺末梢导管、腺末房、小导管,向下至下游的中、大导管,如此各级导管至乳头的系统,既是乳汁生成、分泌、输送的管道,同时也是人体在乳腺系统进行内外交换的通道。而托法有将中医外科疾病由阴转阳,移深就浅,从而防止毒邪内攻,促进邪气排出的作用。两者结合来看,乳腺各级管道的解剖结构,为托法在该疾病中广泛运用提供了形态学的支持[14]。

综上所述,正是由于托法全面兼顾了正邪这一对关系,又顺应了人体稳态失调后自适应调整的方向和过程。因此,托法作为外科治法三大原则的核心,与消、补两法应为一体两翼的关系。而且,仅把托法作为外科疾病某一阶段的治疗原则是不全面的,托法的系统化属性决定其贯穿于外科疾病治疗始终。

进一步从系统科学视角来看,托法的系统属性表现的基本范式,将外科疾病初、中、后三期铸成一个层次分明而又联系跃迁的系统。相应的消、托、补三法随着病期层级的跃迁而递进,其中托法居于枢机地位。传统中医外科疾病初、中、后三期局部辨证的可及之物是肿疡、脓疡、溃疡,以机械论视之,三者只是从属于上述三阶段,与消、托、补三法的关系就是一对一的刚性配对。而系统论则反之,它将肿疡视为系统,又可分为两个次级子系统:形症未成时的肿疡之初期和形症已成时的肿疡之后期,前者用消法为主以灭其形症;而后者则兼用托法。形症已成又可分为两个次级子系统,并进一步向着更高一级系统跃迁。应注意的是,这里绝不是一对一的刚性配对,而是具体问题具体分析,因为系统的发展变化是运动的过程。如肿而有形是标志,其演化的规律是:不高→微高→较高→高→高高隆起;皮色不变→微红→较红→红→深红;热、痛这些局部辨证可见亦如此,肿疡的质地的变化是:微硬→较硬→硬→变软→应指(波动感)。这就是中医外科局部辨证的系统特色。当量变到一定阶段时,如肿势渐高,皮色较红,由不热至微热,由不痛到痛,从局部辨证而言此时处于形症已成之前期,届时用托法之意乃在促其成脓。当发展到高高隆起、皮色红或深红、肤热或热盛、痛甚或剧痛,应指时则已发展到形症已成之后期,即脓疡期,此时治宜促其溃脓。溃后即跃迁至溃疡阶段,又分为两个次级子系统:溃疡前期、后期。进入溃疡期也不是一味用补法。溃疡前期由于脓已溃出,新生肉芽已肉眼可见,但余毒未尽,要有个渐进的过渡,此时治法理当祛腐生肌,外用生肌玉红膏,以养血活血益气药为主,辅以轻粉,以清除余毒,这是基于此时矛盾的主体虽已升迁至生肌阶段,但次要矛盾还在,还残留有少量的脓毒。只有当脓祛腐尽,疮面肉芽红活,蓬勃生长时,方可以补法生肌愈口收功,而此时又有新的矛盾产生,有新的生命系统在涌现,相对应的治法又要随着系统的跃迁而活泼地应变,这就是所谓“生生不息的生命之流”。从系统的不可被分割原理而言,客体的自组织耗散宛如流水一样不可被阻断,对于该原理贝塔朗菲在《一般系统论》中作过精彩阐述[15]。由此可见,整体、动态、联系、自组织的系统生命观在中医外科范畴内由托法淋漓尽致地展现了出来。

2 托法的临床拓展应用

托法作为中医外科治疗法则之一,由于上文所述其系统医学的特性,使得近年来在临床应用中得到不断拓展。除了传统意义上的疮疡类疾病,托法目前广泛运用在大外科范畴的诸多现代疾病。如血管外科运用托法治疗糖尿病足[16],耳鼻喉科运用补托法治疗慢性鼻窦炎[17],并认为托里消毒散为代表的托法方剂对鼻内镜术后鼻腔黏膜起到较好的保护作用[18],泌尿外科用补托法治疗慢性前列腺炎[19]、生殖器疱疹[20]等,肛肠科用托法治疗肛周脓肿[21]、直肠黏膜脱垂[22]等,皮肤科使用托法治疗痤疮[23]、艾滋病皮肤损害[24]等,妇科使用托法治疗产后缺乳[25]、未破裂卵泡黄素化综合征[26]等。

不仅如此,近年来,托法已经被拓展应用到许多非外科领域,消化科应用托法在临床中屡见不鲜,如放射性肠炎[27]、慢性萎缩性胃炎[28]、慢性胃溃疡[29]、肝源性胃溃疡[30]、胃癌前病变[31]等疾病均有应用托法取得良好疗效的文献。肾科领域有补托法治疗肾小球肾炎[32]、温阳托里透邪法治疗膜性肾病[33]的报道。呼吸科运用托法思维治疗迁延性细菌性支气管炎[34]、支气管扩张[35]等呼吸系统疑难杂症,心内科也有使用托里透脓汤治疗冠心病[36]的尝试。

正因托法思维在临床得到较为广泛的拓展,近年来不乏学者对其理论进行深入探讨。有学者认为晚清温病医家柳宝诒在治疗伏气温病中即灵活使用外科托法思想,治法上有助阴托邪、温经托邪等发挥,认为根本病机为正虚邪盛或正虚邪恋的杂病均有运用托法的机会[37]。有学者认为托法针对疾病的病机为脾气不足不能抗邪,进而邪气内蕴,故治法当内补脾气兼外透邪气,按此思路,许多古方如甘草泻心汤等即存托法内涵[38]。

笔者认为,托法在内外科疾病中得到良好的尝试性拓展应用,虽病种广泛,但抓其共性,各疾病仍有局部形症已成,气血凝滞,正邪交争的特点。因此托法的拓展应用与其在气化角度对人体气血的影响和对正邪的调控是分不开的。换句话说,这与托法内在的系统医学内涵是分不开的。

为了更好地说明托法在临床中的应用,笔者试举以具体案例予以说明。患者胡某,女性,83岁(住院号:1000978978),因“头痛隐隐伴四肢无力4天”入院,发病3月前有轻微外伤史,头颅CT示双侧慢性硬膜下血肿。完善术前准备后于2月24日行双侧硬脑膜下钻孔引流手术,术后复查CT示双侧硬膜下仍有积血、积液、积气,脑复张不良。患者乏力,略气短,头痛隐隐,痛有定处,面色黄白相间,肌肉松浮,口渴不欲饮水,舌质淡暗胖大有齿痕,苔薄白,脉虚涩。予以内托法扶正化瘀,方用:生黄芪10 g,当归10 g,川芎10 g,红花10 g,赤芍10 g,柴胡10 g,石菖蒲6 g,白芷6 g,桔梗10 g,皂角刺10 g,甘草10 g。每日1剂,早晚餐后温服,每次200 mL。3月13日乏力、气短及头痛均有所改善,复查CT示术区积液积气较前减少。予以出院后原方继服。4月14日门诊复诊,患者精神健旺,肢体活动自如,头痛未作,饮食睡眠可,复查CT示脑复张良好,积液基本吸收。

慢性硬膜下血肿在传统中医外科中并无记载,从临证表象来看,该病多发生于老年人。本例患者本有体衰气血不足,发病期又常可见乏力、气短,肌肉松浮,面色黄白,头痛隐隐等虚象,而痛有定处,渴不欲饮,舌暗脉涩等症,用审证求因去分析则为瘀血阻滞于脑腑。因此,该疾病辨病有虚实夹杂的特点,同时也具有中医外科疾病局部形症已成,正邪交争的特点。从系统医学视角来看,该疾病存在瘀血实邪与人体正气这一对关系,而人体自组织调节的方向是气血健旺,瘀血消散,但由于老年体虚的特点,易出现脑组织复张不良,血肿复发扩大等临床表现,向自组织失调的方向发展。

现代医学认为,慢性硬膜下血肿好发于老年人,起病缓慢,外伤史隐匿[39]。由于老年人脑组织特殊生理病理改变及复杂的发病机制,术后常存在脑组织复张不良,硬膜下积液,临床症状不缓解,甚至血肿复发等问题[40],这与中医视角下正邪交争而虚实夹杂的病机相符合。

故方药应用托法思维,生黄芪、当归、甘草补益气血并托举正气,防止邪陷,柴胡、赤芍、川芎行气化瘀,促进瘀血实邪消散,红花、石菖蒲、白芷均可上达头面,配合桔梗、皂角刺引诸药性上行,从气血津液多层面顺应人体正气自组织调节的方向,因势利导助其自愈。

慢性硬膜下血肿不属于传统中医外科疮疡病的范畴,没有典型肿疡期、脓疡期和溃疡期的发病过程,但用中医思维辨病仍有局部形症已成(有形瘀血阻滞局部),正邪交争(人体欲吸收瘀血以达到脑复张完全)的外科病特点,符合系统论视角下托法的应用指征。如前文所述,托法不是狭隘的促进成脓的方法,其目的是面对正气与邪气这一对关系时,顺应人体自适应机制,将脏腑化生的气血通过经络由内而外,由深及浅,运行外达,以解除壅塞,治愈疾病。在慢性硬膜下血肿的治疗中,托法调动人体脏腑气血,上行至脑腑,促进瘀血吸收,并增强脑组织复张。在治疗过程中,可进一步根据系统动态演化而细化,如该病早期,主要矛盾为瘀血阻滞局部,邪势进展,此时托法重点在于化瘀托邪,兼顾正气,血肿引流后,主要矛盾当抓住补益气血,促进复张,减少积液并兼顾瘀血,从而呈现出整体动态层级演化的系统观。

因此,将慢性硬膜下血肿归属于中医外科疾病并应用托法思维,符合中医系统论指导下托法思维的拓展应用,也是将现代疾病用传统中医视角阐释而进行辨病的一项有益尝试。

3 总结

近20年来,祝世讷等中医学者提出中医系统论的发展思路,认为中医现代化要以经典中医学的系统论思想为基础,运用现代系统科学进行发掘,形成作为中医学与系统科学交叉的专门理论,以揭示和阐明人的复杂性机制和规律。这样既可突破经典中医学的瓶颈,又可解决现代医学还原论的盲区,有助于传统中医学的传承发展。

笔者认为,中医系统论对于托法的理论发展和临床应用同样具有重要的指导意义。用系统论的视角研究托法,可深入理解其气化内涵:首先,托法从正邪关系入手,以人体正邪的气化状态及动态关系作为着眼点,一方面托举稳定正气,防邪气扩散入里,另一方面借人体自组织的力量和方向托邪外出,从而摆脱了“脓”的束缚和局限,从理论上扩展了托法的外延。其次,托法以脏腑为源头,经络为通道,气血为主体,以病证移深就浅渐进式的动态转归为恢复人体自适应能力的标志,并最终由此体现出层级演化、跃迁、整体性涌现的系统科学本色。

在中医系统论的指导下,传统托法的应用范围可得到极大的拓展。当前临床工作中,中医外科医生所从事的病种多为按现代外科专科方式进行划分的疾病,其中多数疾病未曾被传统中医外科典籍记载。但从中医视角分析,大部分外科疾病仍具有有形邪气发生发展,导致局部形症已成,正邪交争的特点。即使没有传统脓疡的发病过程,根据其病机特点,我们仍可使用中医系统论指导下的托法思维,以托举正气,扶正达邪,顺应人体自适应能力,促其局部邪气消散,而达到阴阳自和的目的。因此,托法思维是传统中医外科治疗大法的精华,经过系统论的阐释指导,可以拓展应用于更大范围的现代中医外科疾病,以及具有相似病机特点的内科疾病,进一步满足现代中医临床传承发展的需要。