老年患者肝切除术后谵妄的危险因素分析

陈娇，张萌，王爽，昝望，孟香弟，孙斌

(徐州市中心医院麻醉科·徐州市医学科学研究所，江苏 徐州221009)

肝切除术是目前治疗肝脏良恶性肿瘤的有效方法[1]。由于手术的复杂性，患者术后可发生出血、胆漏、肝功能衰竭、术后谵妄(postoperative delirium，POD)等并发症[2，3]。随着年龄的增加，老年患者肝切除术后更易出现并发症[4]。POD是由手术应激引起的可逆性意识障碍和认知障碍综合征，可交替出现一系列精神症状，如认知功能障碍、睡眠-觉醒周期紊乱、注意力不集中等，是常见的术后神经系统并发症[5，6]。POD可延长住院时间、增加医疗费用、增加患者术后并发症发生率及死亡率，影响患者预后，给临床治疗和护理带来困难[6，7]。因此，预防POD的发生对提高肝切除术生存率至关重要。本研究评估老年患者接受肝切除术后谵妄的发生率及相关危险因素，为预防和治疗肝切除术后谵妄、改善肝切除术预后提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2022年1月于徐州市中心医院全身麻醉下行肝切除术的314例老年患者的临床资料。根据是否发生POD将患者分为POD组(66例)和非POD组(248例)。纳入标准：(1)肝切除术；(2)年龄≥65岁；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)既往中枢神经系统感染、头部创伤、癫痫、多发性硬化、精神或意识障碍等其他主要神经系统疾病(如肝性脑病)；(2)长期服用精神类药物、类固醇类药物和激素药物；(3)无法配合术后随访工作。

1.2 麻醉管理

所有患者进入手术室后建立心电监护，常规行桡动脉、颈内静脉穿刺并置管，监测有创动脉压及中心静脉压。麻醉诱导使用咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，麻醉深度(bispectral index，BIS)<60后经口行气管插管。术中维持BIS值在40～60，并根据BIS值调节麻醉深度。根据病情并与外科医师讨论后选择腹腔镜手术或开放手术。术后镇痛采用肋缘下两点法腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)神经阻滞技术联合自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的多模式镇痛方案。通常情况下，肝切除患者术后如果需要机械通气治疗、存在潜在循环功能障碍和(或)慢性疾病急性加重等情况，术后入重症监护室(intensive care unit，ICU)进行观察和治疗。

1.3 数据收集

由经过专业培训的研究人员进行术前、术后随访并记录相关信息，参与术中管理的临床医师与研究人员互不知情。根据国内外相关研究文献，收集并记录以下指标：患者年龄、性别、美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists，ASA)分级、体质量指数(body mass index，BMI)、术前简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)评分、术前查尔森合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)得分、既往史(手术史、酗酒史、吸烟史、高血压、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病等)、肝脏情况(肝炎类型、是否合并肝硬化、肝肿瘤类型、数量及大小、Child-Pugh分级、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、血小板、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等)、手术情况(肿瘤切除部位、手术方式、手术时间、咪达唑仑、舒芬太尼、瑞芬太尼用量、术中低血压发生率、术中失血量、术中输血量等)及术后入ICU比率、术后24 h视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和术后并发症发生率等。根据相关文献[8]，术中低血压的定义为平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)低于65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.4 POD的评估

术后1～7 d，由经过专业量表评估训练的研究人员采用意识模糊评估法(confusion assessment method，CAM)或ICU患者意识模糊评估法(CAM-ICU)[9]评估患者POD发生情况，每天2次，上午随访时间8∶00～10∶00，下午随访时间16∶00～18∶00。术后1～7 d至少出现1次POD的患者纳入POD组，术后1～7 d未发生POD的患者则纳入非POD组。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

314例老年肝切除手术患者中，66例患者出现POD，POD发生率为21.0%(66/314)。66例POD患者中，29例(43.9%)转出ICU后POD症状逐渐缓解，32例(48.5%)服用抗精神药物治疗POD，5例(7.6%)术后采用多种方法联合治疗。所有患者出院时POD均缓解。

2.2 单因素分析

单因素分析结果显示：患者年龄、BMI、术前MMSE评分、术前CCI得分、术前白蛋白量、手术时间、术中出血量、术中输红细胞量、术中低血压比例、术后入ICU比例，术后24 h VAS评分是老年患者肝切除术后谵妄的影响因素(P<0.1；表1，表2)。术后并发症发生情况比较，POD组腹腔积液、胆漏、术后出血及伤口感染发生率均高于非POD组(P<0.05；表3)。

表1 2组患者基线资料比较

表2 2组患者术中及术后资料比较

表3 2组患者术后并发症情况比较

2.3 老年肝切除患者POD发生的危险因素分析

将单因素分析筛选出的影响因素(P<0.1)及临床上认为与老年肝切除患者POD发生有较大关系的变量纳入多因素logistic回归分析，筛选出POD的独立危险因素为高龄(OR=1.167，95%CI1.058～1.287)、BMI<18.5 kg/m2(OR=2.115，95%CI1.124～3.980)、术前低MMSE评分(OR=1.096，95%CI1.047～1.148)、术前高CCI得分(OR=1.458，95%CI1.132～1.878)、手术时间长(OR=1.043，95%CI1.025～1.061)、术后入ICU(OR=2.481，95%CI1.554～3.961)，术后24 h VAS评分高(OR=1.038，95%CI1.017～1.059)，详见图1。

图1 老年肝切除患者术后谵妄的危险因素

2.4 模型区分度及校准度

经计算，该多因素logistic回归模型对POD有好的区分能力(AUC=0.865，95%CI0.795～0.936),且具有较高的拟合程度(Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，χ2=5.199，P=0.804；图2)。

图2 预测模型的ROC曲线

3 讨 论

POD是一种术后急性波动性的精神状态改变，临床中应注意与肝性脑病的精神症状鉴别，其特征是注意力不集中、意识思维紊乱，多见于老年人，常发生在术后2～5 d[5，6]。本研究发现大多数老年肝切除患者在术后第2天或第3天易出现POD，持续约3 d，干预或治疗后缓解。本研究老年肝切除患者POD发生率为21.0%，这与Park等[7]研究相符。本研究结果显示，高龄、BMI<18.5 kg/m2、术前低MMSE评分、高CCI得分、手术时间长、术后入ICU及术后24 h VAS评分高是POD的独立危险因素。Jin等[6]研究发现，POD明显增加患者术后并发症发生率及死亡率，影响患者预后，而预防或降低POD发生的有效措施包括BIS指导下控制麻醉深度[10]、多模式少阿片类镇痛管理、术中使用右美托咪定、术后改变环境因素或使用药物干预等[11-13]。因此对于POD高危的老年患者，早期识别并有针对性的进行预防、干预或治疗具有重要意义。

与既往研究一致[14]，高龄是POD的独立危险因素。老年患者由于神经细胞老化，手术和麻醉的应激，体内调节适应能力下降[15]，此外年龄相关的药代动力学和药效学的变化增加了药物相关副作用[16]，进而引起POD。本研究发现，术前低BMI患者更容易发生POD，与BMI正常患者相比，BMI<18.5 kg/m2时POD的风险会增加1.115倍左右。BMI是反映机体营养状态指标之一，低BMI患者常伴有营养不良等情况，这直接或间接导致了POD发生率的增加[17]。

MMSE评分能全面、准确、迅速地反映智力状态及认知功能缺损程度，是最常见的认知功能障碍的筛查表之一。与Mevorach等[18]研究一致，术前低MMSE评分是发生POD的独立危险因素。CCI是应用较为广泛的合并症评分体系，基于患者所患疾病数目及严重程度，对合并症进行量化，可用于预测疾病的死亡风险[19]。在本研究中，高CCI得分是POD的独立危险因素，CCI得分每增加1分，风险大概增加45.8%。

本研究具有以下局限性：(1)本研究为单中心研究，危险因素的分析有待多中心进行验证；(2)本研究从术后第1天开始每日固定时间点评估谵妄发生，可能检测不到1 d中其他时间点发生的轻度、短暂的谵妄，这可能会导致结果的偏倚；(3)肝脏储备功能与POD发生在发病机制上有一定的关系，因此测量残余肝体积、残肝功能、术前肝功能储备等具有重要意义。由于本研究为回顾性观察性研究，当时临床尚未开展残余肝体积、残肝功能、术前肝功能储备等监测工作，这在一定程度上存在缺陷。

综上，外科医师与麻醉医师可通过术前评估及早识别存在POD风险的老年患者，改善患者术前状态，优化患者围术期管理，从而降低老年肝切除患者POD的发生率。