超声造影谐波成像在老年肛瘘患者术前评估中的应用

程凯 张谦 金仲群 宋易华

(1河北省中医院,河北 石家庄 050011;2石家庄市人民医院超声科)

作为发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变，早期肛瘘患者仅表现出轻微瘙痒、疼痛等症状，易与其他疾病混淆。但随着病情的进一步加重，可诱发全身感染，危及患者生命安全〔1〕。研究指出，手术是治疗肛瘘的唯一方法，但术前准确定位瘘管、内口的位置，明确肛瘘的分级是保障手术成功的基础〔2〕。因此，如何在术前评估瘘管的位置及分级对手术方案的制定至关重要。肛门指诊是目前临床常用的评估肛瘘病情程度的手段，但因多数肛瘘患者的瘘管或内口较为隐蔽，临床评估价值受限。磁共振成像(MRI)、超声是诊断肛肠疾病的常用方式，可显示瘘管数量、位置及瘘管与括约肌关系，但前者可重复性较差，对于早期无明显影像学特征患者诊断效能有限〔3〕。而常规超声对于部分位置较深瘘管显像不清晰，易导致误诊、漏诊，影响后续治疗〔4〕。超声造影谐波成像具有较高对比度，通过不同介质交界面反射方式进行增强对比，利于提高对微小病变组织的鉴别，发现深部组织中病灶，进而提高病变组织检出率〔5，6〕。综上，或可将超声造影谐波成像用于老年肛瘘患者术前评估中。本研究重点观察超声造影谐波成像用于老年肛瘘患者术前评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经河北省中医院医学伦理委员会批准，选取2021年1～7月收治的60例老年肛瘘患者作为研究对象，其中男40例，女20例；年龄61～72岁，平均(66.54±1.35)岁；体重指数(BMI)18.8～25.6 kg/m2；平均BMI(22.24±0.68)kg/m2；病程1～6年，平均(3.54±0.36)年；原发疾病：溃疡性结肠炎36例、克罗恩病14例、结核10例。患者及家属签署知情同意书。

1.2入选标准 (1)纳入标准：肛瘘符合《肛瘘诊治中国专家共识》〔7〕中诊断标准，且经指诊、实验室检查、超声检查确诊；均在河北省中医院行肛瘘切除术治疗；术前括约肌功能正常；术前未服用过润肠通便类药物；肛门结构正常。(2)排除标准：合并结直肠癌；合并凝血功能障碍；合并肛门失禁；合并盆底功能障碍；合并肠梗阻、肠粘连、肠穿孔；既往有肛肠或盆腔手术史。

1.3方法

1.3.1超声检查 (1)仪器及造影剂选择：采用飞利浦EPIQ5超声诊断仪及双平面直肠超声探头，1个凸阵+1个线阵设计方式，凸阵频率设置为5.5～8.5 MHz，线阵频率为5.5～10.0 MHz。造影剂采用SonoVue(Bracco International B.V.，批准文号：H20171213，规格：59 mg)，根据说明书步骤先将SonoVue与5.0 ml的0.9%氯化钠溶液溶解成微泡混悬液，再以1∶100比例用0.9%氯化钠溶液稀释后备用。(2)检查方法：检查前患者取左侧卧位，将探头表面套上避孕套，将探头缓慢渗入直肠内，先行常规超声检查，开启线阵模式，观察直肠下段盆底肌和肛管周围内外括约肌厚度、形态。启动凸阵模式，观察直肠下段和肛管黏膜层、黏膜下层连续性，评估有无缺损。行超声造影，采用二次谐波成像及超声早用造影成像模式，从外口或脓肿最薄处注入造影剂1.5～2.0 ml，启动超声仪内部计时器和录像，观察造影剂走向及轨迹，造影剂穿过内括约肌至黏膜处即内口处。所有患者检查结束后，行择期手术治疗。

1.3.2肛瘘分级评估 (1)单纯括约肌间线性瘘管(Ⅰ级)：未累及坐骨直肠窝，瘘管位于内外括约肌间或无瘘管；(2)括约肌间复杂瘘管(Ⅱ级)：伴肛周脓肿或继发瘘管，未超过外括约肌；(3)单纯经括约肌瘘管(Ⅲ级)：瘘管穿过内、外括约肌及坐骨直肠窝，不伴脓肿；(4)经括约肌的复杂瘘管(Ⅳ级)：伴坐骨直肠窝脓肿；(5)肛提肌上和经肛提肌瘘管(Ⅴ级)：脓肿发展至肛提肌上，包括外括约肌和括约肌上瘘。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验和Weighted Kappa检验(1.00>Kappa≥0.80表明一致性强；0.80>Kappa≥0.60表明一致性较强；0.60>Kappa≥0.40表一致性中等；0.40>Kappa≥0.20表明一致性一般；Kappa<0.20表明一致性较差)。

2 结 果

2.1肛瘘类型 超声造影谐波成像评估肛瘘类型与手术检查结果的符合率为91.67%(55/60)。见表1。

表1 超声造影谐波成像评估肛瘘与手术检查结果 对比(n=60，n)

2.2肛瘘分级 超声造影谐波成像评估肛瘘不同等级与手术检查结果的具有强一致性(Weighted Kappa系数值=0.914)。见表2。

表2 超声造影谐波成像诊断肛瘘不同等级与手术检查结果对比(n=60，n)

3 讨 论

手术是治疗肛瘘的有效方式，可切除瘘管及周围组织、排除脓肿，进而减轻临床症状〔8〕。但部分患者瘘管位置复杂，且不具备明显影像学特征，增加诊断难度，不利于手术顺利进行，进而影响最佳治疗时机，不利于患者预后〔9〕。因此，选择一种高效的诊断方式，术前评估肛瘘病情，利于指导后续手术治疗，改善患者预后。

超声是诊断肛肠疾病的有效方式，具有操作简易，可重复性高，价格低廉等优点，且腔内超声检查具有实时性，成像不受内脏蠕动、呼吸等因素影响，利于降低诊断难度，提高诊断效率〔10，11〕。但由于部分瘘管塌陷导致瘘管粘连，甚至形成瘢痕产生纤维化，导致常规超声检查受周围组织粘连或纤维化等影响，图像质量不佳，显像不清，进而影响临床医师判断，增加误诊、漏诊率〔12〕。超声造影谐波成像通过注射造影剂(六氟化硫微泡)至体腔、管道或血管内，增强对瘘管的显示，根据造影剂走行和轨迹，可观察瘘管主管、支管走行及瘘管与内外括约肌关系，进而评估肛瘘病情程度〔13，14〕。本研究表明超声造影谐波成像用于老年肛瘘术前评估中具有较高的评估价值。分析原因在于，超声造影谐波成像通过注射造影剂可在瘘管中形成无数微气泡，微气泡可产生较强的声学反射，与周围未通过造影剂的组织形成声学界面，进而得到声像图，增强检查声像图上瘘管呈线状强回声，与周围正常组织形成鲜明对比，利于反映病变组织与正常组织区别，提高评估准确性〔15，16〕。此外，微气泡沿瘘管扩散至内口并溢出时，可呈局部强回声，通过回声变化可明确内口位置，利于评估支管数量、位置及关系等信息，指导临床进行病情分级〔17〕。有研究显示，超声造影谐波成像通过造影剂可显示内口及瘘管走行，利于评估肛瘘病变程度，尤其对复杂性肛瘘具有较高评估价值〔18〕。因此，未来对于肛瘘患者，可采用超声造影谐波成像进行术前评估，利于评估病情等级，指导后续手术治疗，以改善患者预后。但本研究也存在一定局限，如仅对患者进行术前评估，未观察超声造影谐波成像对肛瘘患者预后的评估价值，未来仍需对老年肛瘘患者进行更深入研究，重点分析超声造影谐波成像对老年肛瘘患者预后的评估价值，以提高研究价值。