冠心病术后抑郁的研究进展

高若愚 徐国成 (长春中医药大学,吉林 长春 130000)

冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,因而造成心肌缺血、缺氧或坏死,具有致死率高的特点。世卫组织统计显示〔1〕,全世界每年约有286万人死于冠心病。目前临床常使用经皮冠状动脉介入(PCI)手术以创伤小、风险低等优点,作为改善冠心病病症最主要的介入方案〔2〕。随着PCI技术的不断发展,降低了患者的死亡率,使术后患者的生活质量得到了明显的提升,但仍然有术后再次狭窄及其他并发症的危险。研究表明,冠心病PCI术后抑郁患者的社会功能受到了严重影响,生存质量下降,自杀风险上升,同时又成为冠心病复发的诱导因素之一。目前,冠心病术后抑郁机制研究多样,并且治疗方法复杂,本文将其中西医的发病机制及治疗综述如下。

1 冠心病术后患者抑郁的特点

1.1不同等级抑郁普遍存在 抑郁是一种心理或精神障碍,患者常有着情绪低落、思维障碍,认知功能损害及躯体症状。随着疾病的发展,患者生理及心理功能逐渐减弱,神经系统开始逐步减缓,其中部分神经递质发生改变;另外,患者在面对社会角色、生存环境的改变、身体疾病和重大变故等一系列生活事件,导致罹患抑郁症〔3〕。近年来冠心病后抑郁的发病率呈上升趋势,研究数据显示我国住院冠心病患者抑郁患病率为51%,其中重度抑郁症达到0.50%～25.44%〔4〕。研究表明,焦虑抑郁状态作为冠心病PCI术后心血管疾病不良事件的危险因素之一,导致患者术后再次发作心血管疾病不良事件风险增加2～3倍,对患者术后的生活质量和预后期望产生严重影响,使冠心病PCI术后10年的死亡风险增长77%〔5〕。冠心病及抑郁均严重影响患者的身心健康,作为长期慢性疾病,互为因果影响。

1.2隐匿症状 抑郁人群即便不合并冠心病也经常会出现乏力、纳差、失眠等症状,存在社交障碍甚至丧失生存意愿,这与冠心病症状重叠,增加诊断的难度。抑郁患者经常否认抑郁症状或者归因于躯体疾病。冠心病抑郁患者常常忽视产生的抑郁状态,身体的病痛掩盖抑郁的征兆,早期抑郁症不容易被发现,直到抑郁达到非常严重的程度才可能被诊断。

2 冠心病PCI术后抑郁的认识

2.1发生机制 冠心病PCI手术对患者是一种会产生抑郁焦虑状态的应激因素,抑郁焦虑状态会反作用再发或加重冠心病病情,对PCI术后效果有着负面影响,当前研究普遍认为其发生机制为下丘脑-垂体-肾上腺轴系统调节失常,引发交感神经过度兴奋,儿茶酚胺类物质加速分泌,出现自主神经功能异常、炎症反应、血小板功能亢进、血管内皮功能紊乱等,加重动脉硬化,从而导致心血管类疾病的发生〔6,7〕。

2.2炎症反应 焦虑抑郁状态促进白细胞介素(IL)-6、IL-6R、IL-18、血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样(ADAMTS)-1等炎症因子释放,血管内皮组织出现损伤,从而斑块稳定性受到影响,导致血管内斑块破裂脱落,破坏血流动力学的稳定性,加速心血管类疾病的发生。有研究表明,炎症反应是冠心病患者焦虑抑郁的关键因素〔8〕,炎症是心血管疾病与抑郁焦虑状态之间相互作用的症结。尹海楠等〔9〕研究发现,冠心病PCI术后抑郁患者在PCI术前IL-6、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平明显高于无抑郁患者,并且术后IL-6、hs-CRP水平涨幅仍高于无抑郁患者,意味着焦虑抑郁状态影响PCI手术前后的炎症反应。焦虑抑郁状态与hs-CRP水平升高之间有着协同性,证明炎症反应在抑郁和冠心病共同发病中有着重要作用,焦虑抑郁状态促进冠心病患者炎症反应发生〔10〕。

2.3血管内皮功能受损 血管内皮功能〔11〕障碍导致内膜损伤,促使血小板过度活化并激活、聚集在损伤的周围,大量脂质堆积在内膜下形成血管内斑块,引发心血管类疾病的发作,使抑郁患者更容易患有心血管类疾病,出现恶性循环。肿瘤坏死因子(TNF)-α是一类能直接造成肿瘤细胞死亡的细胞因子,其在介导多向性炎症反应和免疫调节中发挥着重要作用,是冠状动脉内皮细胞功能紊乱、内膜增厚的重要因素。

3 治疗策略

3.1中医药治疗 王莹威等〔12〕认为气虚是关键病机,痰浊、瘀血为主要病理因素,采用十味温胆汤加减,对血清可溶性细胞间黏附分子(sICAM)-1、脂蛋白相关磷脂酶A2、5-羟色胺(5-HT)水平进行调节,能够显著改善患者心肌耗氧量、机体功能状态及各项症状,从而改善PCI手术后焦虑状态,临床安全性高。武剑〔13〕使用温胆汤联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗冠心病PCI术后抑郁,患者血浆髓过氧化物酶水平有所降低,汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分及副反应量表(TESS)评分变化明显优于单纯服用氟哌噻吨美利曲辛片治疗的患者,明显改善焦虑状态,可用来控制冠心病病情进一步发展。李凤娥等〔14〕是以痰瘀内阻证为基础,患者使用温胆汤联合氟哌噻吨美利曲辛片,能够有效缓解单纯使用氟哌噻吨美利曲辛片出现的顽固性心悸眩晕、郁闷不舒等症状。徐熙媛等〔15〕研究表明氟哌噻吨美利曲辛片联合百合舒心汤能够有效治疗气滞血瘀证的冠心病术后伴焦虑抑郁状态。

陈九曦等〔16〕整理翁维良教授医案得出PCI术后患者出现胸痛再次发作,心脉瘀阻、肝郁气滞是核心病机,长期出现焦虑与抑郁导致其肝郁气滞。翁维良教授自创疏肝活血方加减治疗,方中以柴胡与银柴胡作为君药,疏肝理气;延胡索、郁金为臣药,赤芍、红花、川芎、丹参合用,增活血祛瘀止痛的作用;合欢皮加强理气解郁、和血安神之效。疏肝通脉法结合西医基础治疗〔17〕上再使用西药草酸艾司西酞普兰,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)-17评分、代谢当量、西雅图量表评分、中医证候积分整体优于单纯疏肝通脉法结合西医基础治疗,PCI术后肝郁气滞型抑郁患者的抑郁状态得到明显缓解,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与hs-CRP水平显著降低。何婉玲等〔18〕选取医院PCI术后抑郁120例病例,乌灵胶囊组对比黛力新组血液指标5-HT、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)和γ-氨基丁酸(GABA)水平升高,HAMD评分下降,治疗效果和安全度更高。刘果果等〔19〕结论得出,中药能够有效缓解患者临床症状,HAMA评分方面显示,使用中药与氟哌噻吨美利曲辛片并无差别。解郁活血汤由化瘀药组成,具有理气解郁,活血化瘀之效,有调节患者脏腑气血功能,经过治疗,患者气血顺畅有助于减少不良情绪的产生。田霖等〔20〕运用频次、关联规则、复杂系统熵聚类分析等方法分析得出以苦味、辛味、甘味为主理气化瘀的药物,归入肝、脾、胃及心经,整合出10个新方组合用来治疗PCI术后合并轻中度抑郁的患者。谢芳〔21〕发现温心方通过调控脑源性神经营养因子(BDNF)/酪氨酸激酶(Trk)B信号通路的来改善海马突触可塑性。中药与西药联合使用不仅可以增强疗效,同时降低副作用。

3.2其他治疗 杨特等〔22〕研究发现解郁活血汤能够有效改善PCI术后患者焦虑抑郁状态,不增加心血管不良反应及事件。正念心理干预结合美托洛尔治疗〔23〕冠心病收缩末期容积和左心室舒张末期容积有所降低,左心室射血分数得到明显提高,减少了再次梗死、再次发心绞痛发生率,HAMA及BDI评分均有所减低,降低了抑郁等不良事件的发生。陈秋霞等〔24〕采用针刺内关穴联合氟哌噻吨美利曲辛治疗冠心病PCI术后抑郁发现,可有效改善老年患者PCI术后焦虑抑郁状态。蔡慧倩等〔25〕分析得出,针刺结合刺络放血疗法对气滞血瘀型抑郁症疗效优于盐酸舍曲林片,不良反应较少。李伟等〔26〕发现,振腹疗法能够加强通经活络,调畅气机,明显改善PCI术后抑郁状态。张健真〔27〕发现微砭耳针可有效改善患者焦虑抑郁状态,且不良反应小、安全性高、疗效优。针灸疗法在传统中医疗法中占有重要地位,《素问·宝命全形论》曰:“凡刺之真,必先治神”,治神为先是针刺原则,PCI术后焦虑抑郁状态与心脉密切相关,以心包经为主,督脉、任脉为辅,对冠心病合并情绪疾病有着良好的治疗效果〔28〕,针刺治疗能够有效改善焦虑抑郁状态〔29〕。刘小软〔30〕通过使用针刺配合舍曲林的疗法对72例PCl术后焦虑抑郁状态患者进行治疗,依据患者病情辨证选取神门、百会、印堂、内关、三阴交等穴位。坚持观察4 w治疗效果,与单用舍曲林治疗相对比针刺配合舍曲林的疗法能够明显改善患者焦虑抑郁状态,提高生活质量。

3.3相关康复治疗 陈轶琳等〔31〕利用结构方程模型焦虑和抑郁对心脏康复依从性产生间接负向作用。宋建英〔32〕发现有氧运动联合氟哌噻吨美利曲辛治疗PCI术后焦虑抑郁可明显减轻患者焦虑抑郁状态,显著提高患者的心肺功能和运动耐量。张晓松等〔33〕运动康复治疗有利于改善患者心功能,有效缓解焦虑抑郁情绪,提高患者的运动功能。唐文娟等〔34〕采用参芪养心汤联合运动康复对冠心病PCI术后患者进行干预,结果患者6 min步行距离显著增加,卡氏评分提升,健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)评分均降低,患者生活质量提高,焦虑抑郁状态改善。赵梦飞〔35〕采用以运动训练为核心的心脏康复联合热敏灸治疗冠心病PCI术后抑郁,患者精神健康方面及心理认知状态明显优于单纯常规药物治疗。刘畅〔36〕发现连续3个月使用“双和散加减”联合“寇氏养心导引操”治疗的患者焦虑抑郁水平显著降低,症状改善。

冠心病PCI术后抑郁的患者临床中采取多种多样的治疗方式,PCI术后患者在术前能够明确了解手术内容和可能会产生的术后不良反应,医务人员为患者及患者家属提供有效的治疗方案,并对患者采取心理引导,指导患者进行术后康复项目,依据患者个体差异,采用不同治疗方法,医务人员的心理疏导能够提高患者对疾病了解,增强面对疾病的信心,使治疗更加具有针对性、安全性。

综上,患者PCI术后经历了身体及精神上的双重刺激,同时仍需应对PCI术后可能产生的术后再次狭窄、血肿、心事颤动、短阵室速等不良反应事件,通常会用回避的心态应对预期与现实之间的差异,所以常易引发抑郁情绪。医生在治疗期间不仅要重点关注病情发展,更应重视患者的心理状态变化,及时有效地实行心理干预,进行中西医联合治疗并进行必要的心理治疗成为未来的治疗趋势。中医治疗有着安全、副作用小、效果明显的优势,医务工作者应努力在临床工作中为PCI术后焦虑抑郁状态的治疗拓展新的治疗方案。