止血药联合明胶海绵在经皮肺穿刺活检中的临床应用价值

杨磊 谢宗宜 杨楠 张崇胤 (吉林省肿瘤医院,吉林 长春 130021)

肺癌的首选治疗方式为手术治疗,但是部分患者由于发现时分期较晚无法手术切除或患者机体状态较差、无法耐受手术,还有一部分因年纪较大不愿行手术治疗,这几类患者便需要选用其他的治疗方式,包括放化疗、免疫治疗、靶向治疗等,而这些治疗手段均需要病理的支持。肺癌的诊断及精准个体化治疗均以病理诊断为基础,获取病理标本的方法多种多样,包括痰病理、胸腔积液细胞学、胸腔镜下肺活检、开胸肺活检、传统可屈性支气管镜活检、电磁导航支气管镜活检、支气管内超声引导鞘管(EBUS-GS)活检、CT引导下经皮肺穿刺活检(PTNB)检查等。CT-PTNB是目前较为常见的胸部肿瘤获取病理手段,具有创伤性小、安全率高、阳性率高、并发症少等特点〔1〕。虽然并发症少,但临床工作中,个别患者仍然会出现气胸、出血、种植转移、空气栓塞等并发症,其中气胸是最为常见的相对并发症〔2～5〕。Lee等〔6〕研究表明,病变距胸膜的路径越长,发生气胸、出血等并发症的发生率越高,本研究旨在探究位置较深(距胸膜2 cm以上)的肺肿物经皮肺穿刺后,借助蛇毒血凝酶联明胶海绵,提高CT-PTNB的安全性及减少并发症发生率。

1 资料与方法

1.1临床资料 筛选2022年1～12月吉林省肿瘤医院行CT-PTNB且年龄>50岁的患者60例,病灶均距胸膜>2且<3 cm,且均垂直进针,病灶长径2.0～5.0 cm,所选患者肺功能障碍严重程度为轻中度及以上〔1 s用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)>60%〕,其中男35例、女25例,年龄52～84岁,60例活检病理证实为腺癌29例,鳞癌16例,小细胞肺癌5例,炎性病变10例;随机分为对照组和实验组各30例,实验组年龄(64.70±8.57)岁,对照组年龄(65.67±8.22)岁。其中实验组经CT-PTNB取材后,将蛇毒血凝酶与明胶海绵颗粒的混合物经套管注射至穿刺部位,再经套管注射封堵针道和脏层胸膜;对照组行常规CT-PTNB取材,实验组及对照组活检后均再次行CT检查,观察是否有气胸、出血、咯血、胸膜反应及系统性气栓,术后3 d再次复查CT。所有患者在术前进行胸部增强CT检查、血常规、凝血功能、心电图等常规检查,且符合要求,服用抗凝药或抗血小板药患者术前停药7～10 d。行CT-PTNB术者为富有经验的高年资医师(每年穿刺1 000例以上)。另选取48例中青年患者,病理结果均为阳性,其中30～40岁18例,男6例,女12例;40～50岁30例,男12例,女18例,与实验组对照,观察术中注入蛇毒血凝酶及明胶海绵混合物后是否发生胸膜反应。排除标准:①有出血倾向患者;②严重心律失常患者;③心肺功能障碍不能耐受者;④因咳嗽、大咯血难以配合者。

1.2主要仪器、试剂及材料 16排螺旋CT、直径18 G,长度15 cm同轴活检针、蛇毒血凝酶、明胶海绵、0.9%氯化钠溶液、2%利多卡因、10%甲醛固定液、一次性胸腔穿刺包、一次性无菌巾、一次性使用消毒棉球、三通管、10 ml注射器、无菌手套、自制金属栅栏条、标记笔。

1.3评价指标 根据术后即刻胸部CT检查及术后3 d胸部CT检查,CT-PTNB出血并发症定义为病灶周围可见片状磨玻璃密度影或实变影〔7～9〕;CT-PTNB气胸并发症定义为肺外周见无肺纹理的气体密度影。

1.4肺穿刺活检操作及方法 根据胸部CT增强检查,排除包虫病、血管畸形等不宜穿刺活检指征。术前签署知情同意术,消除患者紧张情绪,叮嘱患者平静呼吸,训练呼吸,在术中屏气时,要求患者呼气末屏气。该手术均在患者意识清晰的情况下进行,根据病变位置,采取仰卧、俯卧或侧卧位等体位。行CT扫描确定病灶横向位置,并取病灶最大截面所在层面放置自制金属栅栏条,贴于皮肤表面,再经CT扫描确定穿刺点,并用标记笔标记,然后戴手套,消毒,将蛇毒血凝酶溶于5 ml 0.9%氯化钠溶液,将明胶海绵用刀片片薄,再利用手术剪将其剪碎、置入10 ml注射器内,利用三通管,将蛇毒血凝溶液与明胶海绵混合备用,沿进针点注入2%利多卡因局部麻醉,至脏层胸膜,在活检针经过皮肤后,指导患者正常呼气末屏气,重复CT扫描,确认进针点及方向无误后,进针突破壁层及脏层胸膜,直达病灶,重复CT扫描确认针尖位于病灶内,在患者呼气末屏气状态下用活检枪取材,每例患者均取2～3条组织标本,将符合标准组织放入10%甲醛固定液,再嘱患者呼气末屏气,拔出针芯,将备好的蛇毒血凝溶液与明胶海绵混合物的注射器与套管针相连接,待患者喘气稍作休息,再次嘱患者呼气末屏气,经套管将蛇毒血凝溶液与明胶海绵混合物注入病灶内,在注入的同时缓慢退针,术毕,再次行CT检查,观察穿刺术后有无出血和气胸等并发症,将标本送至病理科,叮嘱患者静卧24 h,穿刺部位朝下,尽量不咳嗽、少说话,监测患者的生命体征和血氧饱和度等,如有任何不适及时和主治医沟通,术后3 d再次复查CT。

1.5统计学处理 采用SPSS19.0软件行χ2检验。

2 结 果

对照组气胸、出血发生率〔12例(40.00%)、11例(36.67%)〕明显高于实验组〔3例(10.00%)、2例(6.67%),χ2=7.200,P=0.007;χ2=7.954,P=0.005〕。30～40岁组胸膜反应4例、延迟气胸2例,40～50岁组胸膜反应2例,实验组无胸膜反应,30～40岁组与实验组胸膜反应比例比较有统计学差异(χ2=7.273,P<0.05)。

3 讨 论

CT-PTNB技术日益成熟,成为肺癌病理诊断不可替代的手段及肺癌精准靶向治疗、免疫治疗的基石。虽然CT-PTNB技术被认为是一种安全的微创技术,但是也会出现一些并发症,包括气胸、出血、空气栓塞和肿瘤播种〔10～14〕。尤其中老年患者气胸、出血发生的概率较高,由于中老年患者存在轻度肺气肿、肺大泡等,因此降低穿刺过程中及术后气胸、出血的发生率,成为备受关注的重要问题。

CT-PTNB并发肺出血的概率为0.2%～30.0%,以穿刺术后咯血及CT发现病灶周围高密度影为主要表现,其中出血量≤20 ml为少量出血,>20 ml为中等及大量出血,并发严重出血可导致窒息死亡〔7～9〕。在2020版《胸部经皮穿刺活检中国专家共识》中提到了CT-PTNB的操作规范〔15〕,与其相比,本研究操作与之不同之处在于,在术前准备蛇毒血凝酶、明胶海绵,借助三通管,将二者混合备用,在活检取材完毕退针时,沿套管针鞘将其注入。经许多学者研究证实,病变距胸膜深度是气胸主要相关因素,此外,一些研究表明病变距胸膜深度、穿刺次数与出血的发生率呈正相关〔16～18〕,本研究纳入的患者病变均距胸膜2 cm以上,由于其发生气胸、出血可能性更大,蛇毒血凝酶联合明胶海绵的效果可以更好显现。蛇毒血凝酶内含有凝血Ⅹ因子及血凝酶,可以有效止血,明胶海绵非水溶性止血材料,具有无毒,可吸收、无免疫反应的特点,可以吸收超体积数倍的血液,并可膨胀,压迫止血,将蛇毒血凝酶、明胶海绵溶入生理盐水中,沿同轴针鞘注入病灶及针道内,一方面因其含有凝血因子起到止血作用,另一方面通过压迫亦可止血,并且明胶海绵可以将瘤内出血及瘤周的血液吸收,对于一些身体消瘦、凝血功能下降、存在刺激性呛咳的患者,在术中发生出血的概率会更高,周围肺组织及血管容易受到损伤,而且对于凝血功能下降术中出血的患者止血时间会延长、难度增大,因此术中给予止血药是至关重要的,可以降低出血的发生率、出血时长及减少出血量,通过观察本研究术后发现,术中给予止血药后,术后2～3 d内可减少静脉给予止血药次数,仍可保证患者无出血并发症发生。针对中老年患者蛇毒血凝酶联合明胶海绵注射封堵可降低肺穿刺后出血、气胸等并发症的发生率。本研究的对照组中有1例患者术中出现大量咳血,应用了垂体后叶素,纠正了出血,垂体后叶素内含有加压素,可直接作用于血管平滑肌,收缩肺内小血管,降低肺内血容量,降低肺循环压力,从而帮助肺内止血及凝血〔19,20〕。

对于位置较深的肺部肿瘤行CT-PTNB时,穿刺针经肺实质的路径较长,对肺组织的损伤相对较大,可能会导致肺泡破裂、肺弹性减弱,因而产生气胸;在术中利用活检取材时,需要反复拔出针芯,在此过程中套管针与外界相通,外界气体可借此通道进入胸腔而形成气胸;在取材完毕拔出活检针后,由于胸膜、肺实质弹性回缩封堵胸腔内穿刺路径需要时间,在此过程中也可能出现气胸〔16〕。

在活检取材完毕后退针时,沿针鞘注入蛇毒血凝酶联合明胶海绵的混合物,可封堵针道,可减少刺破胸膜及肺泡后气体流入胸膜腔的发生率。本研究中发现,行常规操作的对照组中气胸患者有2例是在术后2～3 d出现,正常肺实质和胸膜的弹性回缩力是可以封堵穿刺所致胸膜的小孔隙,当穿刺术后,病灶周围出血、胸膜刺激或其他因素引起患者呛咳,引起胸膜牵拉或者邻近肋骨刮碰胸膜,导致胸膜撕裂孔隙变大,导致在行穿刺路径上的胸膜裂口未被完全封堵〔14,21～25〕,从而出现迟发性气胸,迟发气胸也可能与穿刺活检后形成的小胸膜血凝块移位有关,当血凝块内纤维蛋白溶解后〔26〕,这使得胸膜与外界相通,出现缓慢的胸膜通气,进而出现迟发性气胸。此外,通过本研究另发现,沿针鞘注入蛇毒血凝酶联合明胶海绵混合物后个别患者在术后仍有气胸发生,这可能与患者术中屏气不良有关。上述研究结果与张肖等〔27〕研究一致,在注入蛇毒血凝酶及明胶海绵后,均无明显不良反应发生。蛇毒血凝酶联明胶海绵在距胸膜>2且<3 cm肿物CT-PTNB中,可明显降低气胸、出血的发生率,其操作简便,安全性高,不良反应少。

由于本研究中30～40岁患者穿刺术中应用蛇毒血凝酶联合明胶海绵混合物防止气胸及出血操作所造成的胸膜反应明显高于50岁以上患者,故30～40岁患者不推荐使用此种方法防止出血及气胸的发生,而50岁以上患者建议使用此方法防止气胸、出血的发生。本研究未发现系统性气栓病例,主要由于系统性气栓本身发生率比较低;且在对患者穿刺过程中,操作采用呼气末屏气,可始终保持气道内与肺内血管相对负压,也降低了气栓的发生率。此外,本研究存在一定不足,实验纳入样本数量相对较少,也是其他并发症发生率较低的原因,今后会扩大样本量进一步进行研究。