三仁润肤汤外洗联合卡泊三醇搽剂治疗头皮银屑病血燥证的疗效观察*

陈邦第，李莉萍，蒋佳琪，刘阁，刘依曦，谢汶芳，席建元

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

银屑病是一种在遗传、环境、免疫等多种因素的影响下共同作用诱发的慢性、复发性、炎症性疾病。银屑病根据临床表现分四型，包括寻常型、脓疱型、红皮型、关节型。寻常型银屑病较为常见且发病率最高，占97%以上。此病可覆盖全身，80%以上的患者累及头皮[1]，临床表现为头皮皮损鳞屑、红斑，甚至形成“束状发”外观[2]，以瘙痒和疼痛为主症。由于其反复发作，迁延难愈，以及皮损的可视性，本病极大地影响患者身心健康和生活质量。目前对银屑病尚无特效疗法，使用外用药物是治疗银屑病的重要方式[3]。卡泊三醇作为银屑病一线外用药，属维生素D3衍生物，具有抑制表皮增殖、促进角质细胞分化和免疫抑制等作用，但该药仅能缓解临床症状，无法根治，且治疗周期长，停药后易复发[4]。中医药以整体观念和辨证论治为理论指导，在头皮银屑病治疗上发挥着重要作用。本研究旨在观察三仁润肤汤外洗联合卡泊三醇搽剂治疗头皮银屑病血燥证的临床疗效，为进一步机制及转化研究奠定基础。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国临床皮肤病学》[5]头皮银屑病的诊断标准。（1）银屑病诊断标准：皮损表现为不同形态、大小的红斑或斑块，其上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后，可以见到薄膜现象、蜡滴现象及Auspitz征；（2）头皮银屑病表现：皮损可单独发于头皮，又可同时分布于四肢和躯干，病重可布满头皮，皮损处鳞屑厚积紧缩成束状发，毛发无脱落，多伴有不同程度的瘙痒。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医皮肤性病学》[6]、《中医外科学》[7]、《中国银屑病诊疗指南》[8]中血燥证的辨证标准。（1）主症：皮损点滴状或斑块状，颜色淡红，部分皮损已消退；（2）次症：口干咽燥，舌淡少津，苔少或薄白，脉细或细数。具备主症和次症中任一，即可诊断。

1.2 纳入标准（1）年龄18～60岁；（2）符合西医头皮银屑病诊断标准，符合中医血燥证辨证标准；（3）1个月内未使用过银屑病药物治疗；（4）自愿参与本次试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）妊娠、哺乳期及近期有生育计划的患者；（2）合并心脑血管、肝、肺等重要脏器功能障碍性病变及免疫功能低下者；（3）对本次试验所用药物过敏的患者；（4）合并精神及神经疾患等无法配合治疗者；（5）目前正在参加与其他临床药物试验的患者。

1.4 剔除标准（1）依从能力较差，不能遵医嘱用药者；（2）资料不全或主动要求放弃治疗者。

1.5 脱落标准（1）用药期间出现严重不良反应者；（2）用药过程中出现病情加重或影响观察的其他疾病者；（3）中途失访或主动退出者。

1.6 研究对象 选取2020年9月至2021年12月就诊于湖南中医药大学第一附属医院皮肤科的头皮银屑病血燥证患者60例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准（HN-LLYJSLW-2022-34）。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组 予温水外洗头部，保留5 min后，外搽卡泊三醇搽剂（商品名：达力士；丹麦利奥制药有限公司；批号：H20 150664；规格：30 mL/1.50 mg）治疗，2次/d，早晚各一次，每周用量不超过60 mL。

1.7.2 治疗组 予三仁润肤汤外洗头部。三仁润肤汤组方：杏仁30 g，桃仁30 g，大枫子仁20 g，夜明砂30 g，墨旱莲30 g，葛根30 g，红花20 g，黄精20 g，甘草20 g。所需中药来自湖南省中医药大学第一附属医院门诊颗粒药房，广东一方颗粒有限公司。将以上颗粒剂加入至500 mL沸水中，均匀搅拌充分溶解，后将纱布叠至6～8层厚度后浸于中药洗液中，待凉后使用纱布擦洗头部，保留5 min后，使用清水冲净，待干时外用卡泊三醇搽剂（剂量、用法同对照组），2次/d，早晚各1次。

两组均连续治疗8周观察疗效。

1.8 观察指标

1.8.1 主要观察指标（1）银屑病头皮严重程度指数（PSSI评分）[9]：治疗前后对皮损面积及严重程度进行评分，包括皮损面积和红斑、鳞屑、浸润的严重程度，评分越高，病情越严重。

（2）皮肤病生活质量指数DLQI评分[10]：包括对日常生活、学习工作、锻炼、治疗等方面的影响，分值0～30分，分值越高表示生活质量越差。

1.8.2 次要观察指标（1）瘙痒视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）：用于评估瘙痒程度[11]。评分为0～10分，分值越高代表瘙痒程度越重。

（2）中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]、《中医外科学》[7]的分级量化（无、轻、中、重度）评分，主症包括皮肤干燥开裂、瘙痒灼热、皮损红斑、鳞屑刮除后点状出血4项；次症为口干咽痛、心烦易怒、小便黄、大便干，舌淡红少津，脉细或细数6项。主症根据无、轻、度、中度、重度分别计0、2、4、6分，次症根据无、轻、度、中度、重度分别计0、1、2、3分，分值0～42分，评分越高，血燥证越明显。

（3）实验室指标：分别于治疗前后采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清中炎症相关因子白细胞介素-12（IL-12）、IL-23、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），以及血管新生相关因子[包括血管内皮生长因子（VEGF）、血小板-内皮细胞黏附分子（CD31）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）]表达水平，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司，批号分别为JL18332、JL19269、JL10208、JL18341、JL19971、JL14546，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.9 疗效标准 疗效指数（%）=[（治疗前PSSI评分-治疗后PSSI评分）/治疗前PSSI评分]×100%。临床痊愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数≤94%；有效：30%≤疗效指数≤69%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=[（总例数-无效例数）/总例数]×100%

1.10 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 21.0进行统计学分析。计量资料（年龄、病程、PSSI评分、DLQI评分、VAS评分、中医证候评分、炎症因子、血管新生相关因子）符合正态分布用“均数±标准差”（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 对照组脱落1例，剔除1例，治疗组脱落1例，最终对照组28例，治疗组29例。对照组年龄18～60岁，病程7个月至11年，治疗组年龄14～50岁，病程8个月至12年。两组患者基线比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后PSSI、DLQI评分比较 两组患者治疗后PSSI、DLQI评分均显著降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后各项评分均显著低于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者治疗前后PSSI、DLQI 评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后PSSI、DLQI 评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

2.3 两组患者治疗前后VAS、中医证候评分比较评分 两组患者治疗后VAS及中医证候评分均显著降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后VAS、中医证候评分均显著低于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者治疗前后VAS评分及中医证候评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后VAS评分及中医证候评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

2.4 两组患者治疗前后血清炎症因子比较 两组患者治疗后血清IL-12、IL-23、TNF-α表达水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后血清中IL-12、IL-23、TNF-α表达水平均低于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后血清IL-12、IL-23、TNF-α表达水平比较（±s，ng/L）

表4 两组患者治疗前后血清IL-12、IL-23、TNF-α表达水平比较（±s，ng/L）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

2.5 两组患者治疗前后血管新生相关因子比较 两组患者治疗后血清VEGF、CD31、bFGF表达水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后血清中VEGF、CD31、bFGF表达水平均低于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后血清VEGF、CD31、bFGF表达水平比较（±s，ng/L）

表5 两组患者治疗前后血清VEGF、CD31、bFGF表达水平比较（±s，ng/L）

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

2.6 两组患者临床疗效比较 治疗组患者临床疗效优于对照组（P＜0.05）。治疗组总有效率为86.21%（25/29），对照组总有效率为78.57%（22/28）。（见表6）

表6 两组患者临床疗效比较

3 讨 论

银屑病属于中医学“白疕”范畴[13]。《外科心法要诀·卷十四》云：“白疕之形如疹疥，固由风邪客皮肤……血燥难荣外。”《外科备要》亦云：“风邪客于皮肤，血燥不能荣养”。银屑病为血气之为病，病机或由外邪与血气相搏结，而血不能荣外；或由邪气久稽，致津血亏损，血燥不能荣外而致病。其“疕”者，形象有如匕首刺进皮肤之意，表明其病程具有迁延日久，津血耗伤，缠绵难愈的特点，治疗上应当从血论治，养血活血，滋阴润燥。三仁润肤汤是湖南中医药大学第一附属医院皮肤科院内制剂，临床应用多年，收效良好。方中杏仁、桃仁、红花养血活血润肤；大枫子仁祛风除湿，杀虫解毒；夜明砂散瘀消积；墨旱莲、黄精滋阴润燥；葛根生津养阴，透疹解毒；甘草调和诸药；全方共奏养血润肤，祛风解毒之功，从而气血津液共调，适用于银屑病血燥证。卡泊三醇搽剂是目前临床治疗头皮银屑病的常用药物，能通过抑制细胞增生诱导分化而纠正银屑病皮损细胞的异常增生分化。其疗效确切，为临床上治疗寻常型银屑病一线外用药[14]。

本研究观察了三仁润肤汤外洗联合卡泊三醇搽剂治疗头皮银屑病血燥证的临床疗效。结果显示治疗组和对照组在治疗8周后PSSI、DLQI、VAS及中医证候评分均降低（P＜0.05），且治疗组患者治疗后PSSI、DLQI、VAS及中医证候评分均低于对照组（P＜0.05）。

银屑病是表皮角质细胞过度增殖、角化、毛细血管新生并伴有大量炎症细胞浸润（中性粒细胞、单核巨噬细胞、T淋巴细胞等）的一种慢性炎症性皮肤病。银屑病病因、发病机制复杂，多种炎症因子、细胞因子等参与的炎症反应及血管新生过程贯穿疾病发生发展的始终。有研究[15]表明，银屑病血燥证患者血清中的肿瘤坏死因子、白细胞介素等炎症因子水平明显高于正常人，且其水平高低与银屑病严重程度呈正相关。这些炎症因子又可以刺激角质细胞增生，活化血管内皮细胞，形成新生血管。异常增生的毛细血管伴随通透性增加长期存在于银屑病皮损及周围正常的皮肤组织中，从而促进皮损进一步发展。VEGF是临床常见的促血管新生因子，在血管生成过程中发挥着重要作用[16]。CD31是目前广泛应用的血管内皮细胞标志物，其在血细胞中也有表达[17]。VEGF和bFGF在形成新生血管过程中有一定的协同作用，即bFGF可能是通过上调VEGF及其受体的表达而促进血管生成，VEGF则是直接诱导新生血管的生成[18]。

本研究结果表明，治疗8周后两组患者外周血血清中的IL-12、IL-23、TNF-α表达水平均较治疗前明显降低，且治疗组患者治疗后血清IL-12、IL-23、TNF-α均低于对照组；治疗后两组患者血清中血管新生相关因子VEGF、CD31、bFGF表达水平均较治疗前明显降低，且治疗组患者治疗后血清VEGF、CD31、bFGF表达水平均低于对照组，提示三仁润肤汤外洗联合卡泊三醇搽剂治疗头皮银屑病血燥证较单用卡泊三醇搽剂疗效更佳，可能是通过降低IL-12、IL-23、TNF-α炎症相关因子的表达，减轻炎症反应，抑制血管新生相关因子VEGF、CD31、bFGF的表达，抑制新生血管的形成来实现的。

综上所述，三仁润肤汤外洗联合卡泊三醇搽剂治疗头皮银屑病血燥证可显著提高临床疗效，降低炎症相关因子IL-12、IL-23、TNF-α的表达，抑制血管新生相关指标VEGF、CD31、bFGF分泌，从而减轻炎症反应，抑制新生血管形成，有效减小患者皮损面积，减轻皮肤瘙痒，缓解症状，提升患者生活质量。但本研究样本量较少，尚需进一步研究证实其临床疗效。