无痛消化内镜麻醉气道管理的研究进展

王卫星，董健，吴德华，朱涛

1 上海市松江区中心医院麻醉科，上海 201699；2 上海市松江区中心医院骨科

随着医学技术不断发展和内镜及其附属器械不断改进，现代消化内镜技术成为消化系统疾病诊断与治疗的重要手段。二十世纪七十年代，我国首次引进消化内镜技术。经过半个多世纪发展，消化内镜技术不断进步和完善，部分消化内镜技术效果甚至可与腹腔镜手术媲美［1］。但消化内镜操作刺激性较强，易引起胃肠痉挛性疼痛，而疼痛刺激还会导致患者在诊疗过程中发生体动，不仅增加了诊疗难度，还可能造成漏诊、误诊［2］。随着患者对医疗服务要求不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。因此，麻醉医师辅助下的无痛消化内镜技术应运而生［3］。近年来，在世界范围内麻醉医师参与下的无痛消化内镜诊疗比例不断提高。有研究报道，在美国无痛消化内镜诊疗比例高达98%［4］。但麻醉辅助下的无痛消化内镜诊疗技术在提高舒适度同时，也带来了一定的麻醉风险。麻醉药物能够直接或间接抑制循环系统，过量的麻醉药物不仅会引起呼吸抑制，减弱气道保护性反射，还会引起气道梗阻，尤其是对于颈短、肥胖以及潜在困难气道患者。无痛消化内镜诊疗时，不及时或不恰当的气道管理可引起反流误吸、血氧饱和度进行性下降等危急情况，甚至会出现灾难性后果［5］。因此，麻醉医师辅助下无痛消化内镜诊疗的气道管理至关重要。本文结合文献就无痛消化内镜麻醉气道管理的研究进展作一综述。

1 无痛消化内镜诊疗风险

1.1 手术室外麻醉风险 消化内镜诊疗通常在手术室外实施，而手术室外麻醉医师相对缺乏，麻醉药品及麻醉相关设备不齐全，并且患者及其家属对手术室外麻醉风险缺乏正确的认知，故无痛消化内镜诊疗时麻醉风险更高。有文献报道，消化内镜相关的索赔事件中与麻醉相关的索赔事件达到80%，手术室外麻醉所致死亡的医疗纠纷远高于手术室内［6］。因此，在无痛消化内镜诊疗时需格外重视麻醉安全，严密评估麻醉风险，审慎选择麻醉药品后实施精准麻醉。

1.2 上消化道内镜诊疗气道风险 上消化道内镜诊疗对上呼吸道刺激强烈，易发生严重的缺氧事件［7-8］。与气管插管全身麻醉不同，无痛上消化道内镜诊疗时气道管理不仅仅局限于诱导及苏醒阶段，而是覆盖整个内镜诊疗过程。上消化道内镜诊疗不良事件多与麻醉气道管理有关。TRAN 等［9］研究指出，在内镜诊疗中低氧血症的发生率为11%～50%。无痛消化内镜诊疗期间出现咳嗽或呕吐可导致呼吸系统并发症的风险明显增加［10］。因此，严密监测并及时识别和管理潜在的困难气道在无痛消化内镜诊疗中尤为重要。

2 无痛消化内镜麻醉术前准备

2.1 气道评估 麻醉医师在麻醉诱导前需详尽了解患者基础情况，体格检查时应尤为注意气道检查［1］，如Mallampati 评分、牙齿状况、颈部活动度、颈围、甲颏间距、体形及气道畸形等。若气道检查存在问题，应做好应对困难气道准备。若患者近期存在上呼吸道感染、哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，应根据具体情况选择是否推迟无痛消化内镜诊疗。

2.2 麻醉准备 无痛消化内镜麻醉准备与手术室内麻醉相同，要确保麻醉机处于待机状态、负压吸引装置随时可用，进入内镜室后应开通静脉通路并连接心电监护。气道管理物品准备包括面罩、口/鼻咽通气道、喉罩、可视喉镜、各型号气管导管以及简易呼吸器等。麻醉药品应准备齐全，尤其肌松药，在患者出现牙关紧闭或喉痉挛时能够随时可用。

3 无创气道支持

对于无痛消化内镜诊疗时间较短且基础情况较好的患者可采取无气道保护装置的静脉麻醉。

3.1 鼻导管吸氧 丙泊酚辅助鼻导管吸氧是目前内镜诊疗的主流麻醉方式［11］。有研究报道，无痛消化内镜诊疗前常规鼻导管吸氧，术中低氧血症的发生率明显降低［10］。鼻导管吸氧的氧流量通常设置为3～4 L/min，而深度镇静时则需要更高的氧流量（8～10 L/min，3～5 min），充分吸氧去氮，从而增加氧储备［1］。当患者出现低氧血症时，开放气道后提高鼻导管氧流量是快捷提升氧饱和度的方法之一，但在气道梗阻尚未解除时提高鼻导管氧流量对改善低氧血症无效。

3.2 体位改变 静脉麻醉诱导后，患者气道的肌肉活动受到抑制，在仰卧位时易导致气道塌陷［10］。内镜诊疗时多采取左侧卧位，一方面有利于内镜医师操作，另一方面能在一定程度上缓解患者舌根后坠、分泌物流入气道等问题。有研究指出，与仰卧位相比，侧卧位可打开上呼吸道，维持气道通畅［12-14］。内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）通常采取俯卧位，尽管能在一定程度上预防气道梗阻，但可阻碍低氧血症时紧急气道建立［15］。因此，俯卧位并不能降低ERCP 中低氧血症的发生率。此外，当患者发生严重低氧血症且无创方法均无明显效果时，需将患者变换为仰卧位以利于气道支持工具快速置入。

3.3 手法开放气道 手法开放气道主要包括仰头举颌法、仰头抬颈法、双手托颌法。在消化内镜诊疗时，麻醉医师应密切关注患者呼吸情况，出现反常呼吸通常提示上呼吸道梗阻，最常见的原因为舌根后坠，其次为喉痉挛，此时可及时采取手法开放气道。手法开放气道可增大患者咽部间隙，尤其是会厌尖端与咽后壁之间的距离，可快速解决气道梗阻问题。当患者存在强直性脊柱炎或颈椎内固定术后时，往往手法开放气道效果欠佳，若出现血氧饱和度进行性下降则需使用气道支持装置，以保证气道安全。

4 声门上气道装置

随着内镜诊疗技术不断发展，消化内镜检查已由单纯诊断工具逐渐拓展为诊治一体的先进技术。内镜操作流程复杂，操作时间长，若为伴较多基础疾病的高龄患者，对无痛消化内镜麻醉的要求更高，除了需维持血流动力学平稳外，还需注意气道管理，声门上气道装置可快速建立通畅气道，从而确保通气安全。

4.1 面罩或鼻罩 面罩能够贴合面部形成一个紧密空间。与鼻导管供氧相比，面罩有聚氧功能，可提供更高的氧浓度。面罩在紧急情况下还可通过标准孔径的通气孔与简易呼吸器或麻醉机连接，实现正压通气。但在消化内镜操作时，传统面罩通气需退出内镜，影响操作效率。近年来，适用于消化内镜检查的面罩问世，该面罩有专用的内镜开口，允许内镜操作的同时进行面罩通气，在临床操作上具有一定便捷性［16］。有研究指出，具有口咽通气道功能的新型内镜面罩可有效预防舌根后坠，保障上呼吸道通畅［17］。目前，消化内镜检查时专用面罩有Panoramic面罩、Endoscopy面罩、DEAS内镜面罩等［18］。与面罩相比，鼻罩贴合鼻部，无效腔更小，不影响消化内镜检查，患者存在呼吸抑制时还可通过专用呼吸回路与麻醉机相连进行正压通气，从而快速改善氧合。但因鼻咽部疾病导致以口呼吸患者，鼻罩通气效果欠佳。

4.2 口咽通气道 口咽通气道是一种由塑料或弹性橡胶制成的弯曲状硬质扁管型人工气道。当面罩吸氧、双手托颌法等无法改善低氧血症时，口咽通气道置入可快速解除绝大部分患者上呼吸道梗阻。但在消化内镜操作时，口咽通气道会干扰内镜医师操作，影响内镜诊疗效率。为了避开普通口咽通气道的这一缺陷，目前国内外出现了许多兼具口咽通气道功能的新型咬口器，可预防气道阻塞的同时进行内镜操作。由夏敏团队自主研发的内镜专用口咽通气道，可有效改善胃镜检查时的通气效率，保证内镜操作安全并提高诊疗效率［19］。最新出现的口咽通气道型咬口甚至具有可监测CO2的端口以及吸引口咽分泌物的端口［18］。但浅麻醉下口咽通气道放置有可能导致喉痉挛发生。

4.3 鼻咽通气道 鼻咽通气道是具有一定弧度的呼吸软管经鼻置入，可预防舌根后坠引起的气道阻塞，还可促进深度镇静时自主呼吸功能恢复。鼻咽通气道仅占据口腔咽后壁，对内镜操作影响小。与口咽通气道相比，鼻咽通气道不易移位，浅麻醉下鼻咽通气道的耐受性更高，喉痉挛的发生率更低。有研究指出，在ERCP 中使用鼻咽通气道吸氧能够预防低氧血症的发生［10］。近年来，新型双腔鼻咽导管的使用，显著减少了低氧血症发生和气道辅助操作次数［20］。但对于凝血功能异常、鼻息肉、鼻中隔偏曲等患者，鼻咽通气道置入可能导致鼻咽部出血不止。

4.4 喉罩 喉罩是介于气管导管与面罩的上呼吸道通气装置，插入咽喉部充气后可在喉周围形成一个低压密封圈，既可保留自主呼吸，又可实施正压通气。但初期喉罩置入后会占据患者整个口腔，无法同时进行内镜操作，只能作为紧急情况下维持气道通畅的工具［21］。2000年，Proseal 喉罩诞生，使喉罩逐渐应用于内镜诊疗技术［22］。随着对无痛内镜诊疗中气道管理认识不断提高，专门为上消化道内镜诊疗研发的LMA®GastroTM喉罩诞生，该喉罩除了具有常规通气的气管通道外，还具备独立大口径（直径为16 mm）的内镜通道［23-24］。有研究报道，使用LMA®GastroTM喉罩时内镜操作成功率高达98%［23，25］。LMA®GastroTM可在保证通气同时为内镜提供有效的诊疗通道，减少内镜操作对咽喉部和上消化道的刺激，且喉罩置入时无需使用肌松剂及大剂量阿片类药物。与气管插管相比，喉罩置入患者虽然苏醒更迅速，但其气道密封性相对较差，正压通气时压力过高可将大量气体压入胃内导致饱胃、胃潴留等，有可能导致反流、误吸发生。

5 声门下气道装置

除非有明显的有创气道管理指征，否则应尽可能通过非侵入性方法维持气道通畅。下呼吸道支持设备主要是指气管插管，适用于操作时间长、潜在误吸风险高及可能影响气体交换的内镜手术［10］，如ERCP、内镜下黏膜剥离术、经口内镜下食管括约肌切开术等。

5.1 气管导管 气管导管是经声门置入气管的通气装置。带套囊的气管导管充气后可在气管上端形成密封圈，可经气管导管实施正压通气，还可预防反流、误吸发生。在无痛消化内镜操作出现持续呼吸抑制、严重呛咳以及气道梗阻等情况，采取无创气道支持及声门上气道装置低氧血症无明显改善、血氧饱和度持续下降时，应及时行气管插管［21］。气管插管前要求内镜医师停止操作，麻醉医师经静脉加深麻醉后行气管插管。若出现牙关紧闭或喉痉挛，无禁忌时可使用琥珀胆碱待肌肉松弛后再行气管插管，并连接呼吸回路予以辅助或控制呼吸［26-27］。但近年研究报道，与不插管内镜诊疗相比，对拟行内镜操作的高危患者预防性气管插管，其术后肺炎的发生率以及死亡率明显增加［21，28］。

5.2 食管气管联合导管（ETC） ETC 是一种双腔、双囊导管。与气管导管相比，ETC 置入无需可视喉镜辅助，操作更简单［19］。ETC 其中一根导管气囊在食管远端，充盈后可预防胃内容物反流；另一根气囊在咽部，充盈后可防止气体泄漏，对位准确后可行机械通气［30］。ETC在上消化道内镜检查中具有独特优势，除了能增加内镜操作空间外，还能引导内镜进入食管，提高内镜诊疗效率［18］。有研究指出，ETC 在ERCP 气道管理中安全有效［31］。但由于ETC 食管支置入食管远端，因而不适用于存在食管严重病变患者。此外，ETC食管支置入有可能挤压气道，导致吸引困难［32］。

综上所述，无痛消化内镜诊疗中气道管理十分重要，充分认识麻醉风险并加强气道管理，有利于及时识别和处理潜在的气道问题。麻醉医师应做好术前准备工作，掌握各种无创及有创气道支持操作技术，以便发生气道不良事件时能够及时迅速地选择安全、有效的处置方法，从而保障患者生命安全。