中医调治方案在肺炎恢复期患儿中的应用进展

丁一诚，包木龙，谷胜男，王 海

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150040； 3.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

肺炎是由细菌、病毒、衣原体或支原体感染引起的下呼吸道传染病,是儿科常见病，以发热、气短、肺内固定湿性啰音为主要临床症状和体征，严重者可出现呼吸呻吟、嘴唇发紫,少数可能诱发心肺功能衰竭等症状[1-2]。目前临床治疗小儿肺炎，以抗病毒、缓解呼吸急促、咳嗽等对症治疗为主，多数患儿经过规范标准的抗感染及对症治疗后可获得满意的疗效，临床及体征均可明显改善[3]。 但有文献报道，儿童患者使用该治疗方案症状缓解缓慢且易复发，增加了不良反应和耐药性的风险，整体疗效不理想[4]。 近年来，中医药临床研究快速地发展，在治疗小儿肺炎方面具有独特优势，且已有研究表示肺炎恢复期及时停用抗感染药物，辨证应用中药序贯治疗可有效避免因过度使用抗生素而增加的不良反应和耐药风险[5-6]。基于此，现就近年来中医在治疗小儿肺炎中的应用进展进行简要综述，希望可以帮助研究小儿肺炎恢复期的学者。

1 病因病机

肺炎是由细菌、病毒、衣原体或支原体感染引起的一种儿科常见下呼吸道感染性疾病，其主要临床症状和发病体征是发热、气促、肺部存在固定湿罗音，重者可见呼吸呻吟、鼻翼煽动、口唇紫等症状，其在学龄儿童中更为常见，约占10%～40%，极容易在社区和机构传播，传播期间感染率可达30%～50%[7-9]。目前肺炎属于中医“风温肺热病”“肺热咳嗽”领域，小儿肺脏娇嫩，易感外邪，外邪侵袭，肺失宣肃，肺气郁阻，日久生热，肺热熏蒸，灼津为痰，痰阻肺络而发本病[6]。 正如朱树丽等[10]所述，外因责之于感受六淫之邪，内因责之于正气亏虚，脏腑功能失调，内外相感而发病。其病位在肺，常累及脾，亦可内窜心肝，其主要病理机制是肺气郁闭及其演变，痰热是主要病理因素。

2 中医治疗方式

2.1 分型论治 肺炎支原体(MP)是小儿期呼吸道最常见的感染病原体，它作为一种微生物，介于病毒、细菌之间[11]，吴秋英等[12]将126例小儿肺炎支原体肺炎按中医辨证分为痰热闭肺型、湿热郁肺型、肺脾两虚型，肺肾两虚型。痰热闭肺型采用麻黄杏仁甘草石膏汤加减进行治疗，组成:麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草；湿热郁肺型采用二陈汤加减进行治疗，组成:半夏、橘红、白茯苓、炙甘草、生姜、乌梅；肺脾两虚型采用参苓白术散加减进行治疗，组成:党参、白术、茯苓、陈皮、黄芪、生扁豆、山药、沙参、麦冬、生地、黄精、石斛、乌梅、生山楂、甘草；肺肾两虚型采用百合固金汤加减进行治疗，组成:百合、熟地、生地、当归、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬。李秀亮教授从肝论治小儿肺炎支原体，认为其病在肝，感在肺，故将其分为以下几种。阴虚肺燥型表现：咽干口渴，干咳无痰，舌红苔少，大便干燥，脉细数，治疗以清燥保肺汤养阴润肺为主；肝经风热型表现为：频繁咳嗽，痰少,流浊涕，头晕，舌红苔薄，指纹浮紫，脉弦数，治疗以桑菊饮疏风清热泻肝；木火刑金型表现为：频繁咳嗽,痰中带血,咽干口苦,舌红苔黄,指纹紫,脉弦数，赤便秘，治疗以龙胆泻肝汤清肝宁肺；横逆犯脾型表现为：久咳痰多，面黄，磨牙，神乏困倦，胸闷呆滞，治疗以六安煎疏肝健脾[13]。

2.2 病因论治 细菌性肺炎多为感染金黄色葡萄球菌，以起病急、病情发展快、变化较大且易化脓为特点，多见于婴幼儿和新生儿。张永州等[14]报道中采用越婢加半夏汤，治疗46例。结果显效24例，好转18例，总有效率为91.30%。刘良丽等[15]报道以清肺保元汤(蒲公英、紫花地丁、百部、茯苓、桑白皮、浙贝母、桔梗、法半夏、苦杏仁、前胡、蜜枇杷叶、黄芪)治疗56例，结果痊愈23例,显效18例,有效7例,总有效率为85.71%。

病毒性肺炎症状多样，可引起全身性感染，累及多个器官。王春荣等[16]报告将39例病毒性肺炎患儿予以清热宣肺方(生石膏15 g，炒紫苏子、葶苈子各10 g，地龙、苦杏仁6 g，炙麻黄、川贝母、生甘草各3 g)，结果痊愈2例,显效25例,有效11例,总有效率97.4%。李娟等[17]报告将50例病毒性肺炎患儿予以麻杏石甘汤加减，结果痊愈13例,显效21例,有效14例,总有效率96.0%。说明肺炎恢复期患儿辨证结合中药治疗取得较好的疗效。李晓丹等[18]报告中分别采用低浓度和高浓度麻杏石甘汤(麻黄5 g，甘草6 g，苦杏仁、石膏各10 g)治疗病毒性肺炎患儿，二者均疗效明显，其中药高浓度组总有效率100%(20/20)，中药低浓度组总有效率95%(19/20)。

2.3 专方专治

2.3.1 清热解毒法:热毒会影响病理产物的产生与变化,在小儿病毒性肺炎中“热毒”是其发病的首要因素,因此解毒是治疗的主要方法，热毒得除,肺气得宣，整个急性病程的治疗中清热解毒应一直贯穿[19]。吴小棉[20]将其归入中医风温肺热病范畴,肾虚是其本质，肺主呼，肾主吸，急性病情期间，治疗以宣通郁闭的肺气，清热平喘、燥湿化痰为主，待到病情缓解时，以补肾益精、纳气养气为基本法则,进行调理，自拟清热解毒汤，结果痊愈42例,有效8例,总有效率100%，自拟清热解毒汤针对小儿肺炎病理，水煎内服，多种药物一起联用有清热解毒、祛痰止咳、宣开肺气之功，促进气血循环、祛除邪毒作用的同时，对于肺部抵抗力的增强也有帮助，达到标本兼治，减少复发的目的。

2.3.2 活血化瘀:实验证明肺炎喘咳患儿多数会出现微循环障碍,而活血化瘀药可通过抑制炎症反应、改善肺功能、抑制致病微生物、改善肺微循环、减少肺损伤以及抗肺纤维化等方面促进小儿肺炎的治疗,从而改善舌苔异常、口唇发紫等并发症[21]。顾静雯等[22]研究中发现活血化瘀药可以改善肺部循环，提高微循环血流和维生素的运送，促进局部病灶的消散吸收。

2.3.3 宣肺化痰法:祛痰是治疗肺炎喘嗽的重要治法之一，薛飞等[23]认为小儿肺炎的病机是热、痰、瘀、郁之间会相互影响并转化，自拟清痰宣肺汤加减治疗，其总有效率高达92.0%，方中蜜麻黄、杏仁辛散发汗作用缓和，润肺止咳;瓜蒌、浙贝母、桔梗、枳壳清热化痰、软坚散结;黄芩、栀子、紫苏子、葶苈子解表散寒、行气和胃，甘草调祛痰止咳、止痛清热解毒。周妍卉等[24]认为致病原因为痰浊与瘀血相互搏结，肺失宣降而表现的肺经实热，临床治疗中自拟清肺化痰方随症加减,其总有效率高达96.7%。方中运用的甘草止、败酱草、鱼腥草可清热解毒、消痈排脓、利尿除湿。临床应根据痰音、姿势来确定发病的位置、性质、原因、机制等，治疗应选择合适的处方，灵活运用药物，注重分阶段治疗。

2.3.4 祛邪扶正法:小儿肺炎在恢复期，通常是邪已渐去，但肺脾呈现两虚的状态。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾的运化功能异常会增加痰饮的生成，调理脾胃,恢复脾胃，肺脾同治，培土生金，痰饮自去，咳嗽自止，是消痰的根源[25]。临床在应用时需要考虑到小儿脾常不足，健脾时需注重运脾，补脾和运脾应同时兼顾，苍术、白术连用可以减少补脾之品滋腻对脾运的影响，苍术是临床中常用的运脾之物，其药性温燥，可运脾温化水湿，自拟的扶正解毒化瘀汤,方中增加了黄芪、太子参，可以补气养血,扶正祛邪[26]。

3 小 结

小儿肺炎是一种常见的儿科疾病,发病率较高,婴幼儿时期患儿的下呼吸道过窄，纤毛运动出现异常，肺弹性组织异常发育，黏液分泌减少等机制，均是其易发生肺炎的原因[27-28]，经抗感染和对症治疗后1周，大部分的肺炎患儿临床症状和肺部体征明显改善,病情明显好转,但临床工作中经常发现部分患儿恢复期出现肺部啰音未消失，咳嗽不止，病情迁延不愈，严重影响患儿的健康，此时如果继续使用抗生素治疗，效果往往较差，甚至可能发生耐药菌和双重感染等不良预后[29-30]。 从中医学的角度来看，恢复期肺炎的发病机制本质属于正虚邪恋，痰热瘀阻为其主要病理因素，小儿的肺脏多娇嫩，免疫力低下，容易感染外邪，且其因年龄小，口服药物困难，且服药后容易出现呕吐。研究证实中医药可以抗病毒、调节免疫低下、改善微循环，对于机体感染病原的炎性损伤也能进行修复，因此中医药外治疗法用于防治小儿肺炎具有广泛的研究应用空间，如若在治疗的过程中，将传统中医药学和现代西医的治疗方式联合使用，二者可以起到优势互补，以便发挥出更好的疗效，也将会成为小儿肺炎治疗的又一突破，加速小儿肺炎临床治疗的进展[31-32]。多数临床研究均指出中医药治疗肺炎恢复期，可改善药物不良反应，减轻胃肠道痉挛、消化道刺激症状[33]。但是由于在中医学中小儿肺炎的命名繁多，所以没有统一的辨证论治方法，且在方药剂量选择与患儿年龄、中药比例调配等方面，均缺少统一的标准规范，仍需要相关医务人员在今后的工作中加强探索和研究，使其拥有统一的标准，以便更好地发挥在治疗小儿肺炎方面中医药的优势。