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企业医疗保险异地结算问题及优化措施

2023-02-22北京黄小菲

现代企业 2023年1期
关键词:异地医疗保险职工

□ 北京 黄小菲

新时代背景下,我国社会经济整体水平显著提升,也在很大程度促进了异地就业以及人口流动。近几年,医疗改革政策日趋完善,推动了医疗保险异地结算,这在很大程度上提高了就医效果,帮助企业职工降低了就医成本。在“十四五”期间,我国医疗体制改革提出深化“放管服”,持续推进医疗保险异地就医结算,从而在提高医疗卫生服务公平性的同时,尽可能解决企业参加医疗保险职工的异地就医问题,切实缓解了异地就医面临的“看病难、看病贵”等。为了能够继续提高医疗保险异地结算效率,需要尽可能提高企业异地就医人员的就医费用结算成效,减少个人垫付比例,缩短就医费用报销用时,简化医疗保险异地结算流程。为此,文章简要分析了当前医疗保险异地结算存在哪些突出问题,提出了相应的优化对策,以期对业内人士起到借鉴价值。

一、医疗保险异地结算概述

从医疗保险的实际应用情况来看,很多医疗保险参保人员都对异地结算有着比较高的认可度和关注度。一直以来,我国在医疗保险结算方面,都采取的是“属地结算管理”模式,在很大程度上限制了医疗保险参保人员的异地就医灵活性。为了能够尽可能提高医疗保险参保人员的异地就医便利性,医疗改革从异地结算方面入手,解决医疗保险参保人员异地就医过程中遇到的困难问题,例如,就医难、结算难、成本高等问题。

医疗保险异地结算机制及相关惠利政策的出台和实施,提高了参保人员的满意度,也有利于社会主义和谐社会的构建。市场经济条件下,很多企业员工由于工作需求,频繁往返于国内各个地区,甚至需要长期在异地工作。在此条件下,需要医疗保险相关政策能够跟得上时代发展趋势以及社会发展潮流,尽快破解医疗保险参保人员异地结算困难的问题。对于企业员工来说,异地就医结算问题得以解决,免除了在异地就医后,继续拿着就医费用票据、诊断证明等一系列证明文件,频繁往返于异地就医地区和参保地报销住院费用等相关繁琐手续,帮助企业员工节约了大量时间成本、就医成本以及报销成本。

目前,我国很多地区在医疗体制改革的影响下,都已经构建了互联网医保信息系统,很多特大城市、一线城市、二线城市都已经加入其中,从而实现了异地就医住院费用即时结算,参保人员只要其属地城市开通了全国互联网医保信息系统,参保人员便无需往返于医院所在地和参保地之间进行住院医疗的费用报销。但从整体上来看,我国目前医疗保险异地结算仍然存在较多问题,很多城市之间并不具备医疗保险异地结算的能力,为此,需要继续深入研究如何解决好异地就医结算。

二、医疗保险异地结算存在的问题

1.相关医疗政策制度有待完善。从我国当前医疗保险异地结算的相关政策来看,很多地区已经在本省范围内开通了医疗保险异地结算通道,但是由于相关政策不够完善,医疗保险异地结算难题依旧较为突出。我国目前的医疗保险制度比较复杂,不同类型的医疗保险在实际应用过程中存在较大差异性,再加上“属地化管理”制度的限制,导致全国各个地区的医疗保险工作存在较为明显的独立性特征,每个地区都有着比较独立、特殊的医疗保险政策制度,这样就造成在异地就医后,由于各地医疗保险结算政策制度不统一,而出现医保异地结算难题。

尽管目前我国针对异地就医管理方面存在的问题,在医疗体制改革方面,中央以及各个地区政府职能部门已经对医疗保险参保人员异地就医结算出台相关政策。但由于各个地区之间的异地就医管理措施存在明显差异性,尤其是针对跨省之间的异地就医管理类型尚未形成统一的整体,相关政策制度仍然处于摸索建设阶段,从实际情况来看,要想在全国范围内尽快落实异地就医结算统一政策制度,仍然十分困难。

2.地区间网络信息系统建设有待推进。企业职工之所以面临着较为明显的异地就医结算难问题,很大程度上在于国内各个地区之间尚未完全建立统一的互联网络系统平台,跨省之间无法实现互联网在线实时结算。因为大部分区域医保信息网络以地区为单位,不同地区卫生信息技术差异较大,所以医保信息难以建设信息共享机制。而且,不同医疗机构对于信息系统的建设要求也有所不同,缺乏统一的标准化管理理念,这就导致数据标准存在严重的差异性,医疗保险异地结算问题突出,参保人员信息得不到及时的共享与传递,无法在线审核医疗费用,这就阻碍了异地医疗费用结算工作的开展。不仅如此,部分地区在建立互联网医疗实时结算系统过程中,存在技术滞后、硬件设施与软件系统落后等问题,造成互联网系统建设效率偏低、效果差等情况。例如,很多地区只在本省内实现异地就医结算,只要不在本省内就无法做到异地就医结算。另外,在部分经济欠发达地区,就算在本省内,也仍然未完全建立起异地就医互联网实时结算系统,导致很多企业员工在外地就医时,无法实现异地就医结算。

3.监督管理力度仍有较大提升空间。在对企业员工进行医疗保险异地结算管理环节来看,目前监管手段比较单一、监管力度也有待提升,这是需要尽快解决的问题。当前针对企业员工的异地就医结算监管大多集中在费用报销环节,企业职工需要带着医疗收费票据、医疗费用清单、诊断证明等一系列手续文件返回到参保地进行费用结算。然后再由医保部门对上述证明手续文件的真实性进行审核,当确认具有真实性之后,便可以根据相应的报销比例予以报销。但从实际情况来看,企业职工异地就医后回到参保地进行报销,往往需要经历比较长的报销结算时间,而且基层医保管理部门相关工作人员,很难对企业异地就医费用产生的真实性进行准确鉴别,稍有不慎就会发生骗保情况,从而导致大量医保基金流失,进一步增加了统筹地区的医疗保险基金支付压力。

近年来,骗保、保险基金诈骗事件频发,在进行骗保时手段各不相同,包括不按规定交纳医疗保险费用、冒名顶替、过度医疗、伪造和编造医疗保险材料、医生收受回扣和违法使用医保卡等。主流新闻媒体争相报道对相关事件进行梳理,深度剖析,发现造成上述现象的几点原因。第一,医疗保险涉及多环节,这在无形当中增加了风险,“跑冒滴漏”现象屡禁不止。第二,定点民营医院违规现象严重,骗保情况时有发生。不仅民营医院将黑手伸向老百姓的救命钱,还包括一些乡镇医院、公立医院以及医保定点药店。第三,医疗机构参与骗保。从小规模的骗保行为逐步演化成整个医疗机构,是有组织、有预谋的犯罪行为,涉事人员较多,涉嫌金额庞大。除上述三点外,还包括缺少反诈、骗保体系和组织人员及差错纠偏、事后惩戒等措施;监管部门工作不到位,需要多方协助等因素。

此外,企业职工的异地就医区域和就医行为不能够得到有效证实,当前针对这一情况尚未有比较健全的监督管理机制,也无法对国内其他地区的医疗机构进行统一监管,从而难以对企业职工的异地就医费用进行有效控制。企业职工异地就医结算费用高除了就医所在地经济、医疗水平偏高以外,也可能与过度医疗、虚假医疗等现象有关。因此,需要做好针对企业职工异地就医行为的监督管理,避免医疗保险基金的大量流失。

4.部分地区医疗保险基金支出压力较大。我国很多地区由于经济水平比较差,无法与国内经济发达地区相竞争,因此在推进医疗保险异地结算方面存在较大难度。从整体上来看,我国各统筹地区每年需要垫付的医疗保险基金总金额比较大,而且每年统筹地区出现医疗保险基金支付金额远高于收入金额的情况越来越明显。再加上医疗保险结算比例的逐渐提升,参保人员的医疗待遇水平不断提高,这样便会导致统筹地区承担的医疗保险基金支出压力持续增长。

三、医疗保险异地结算的优化对策

1.完善相关医疗政策制度。从当前我国企业职工异地就医普遍面临的结算难、成本高等问题实际情况来看,很大一部分原因是由于医疗保险异地就医结算的统筹层次过低。而且,各地区存在社保基金统筹问题,因为,不同地区具有不同的医保制度,所以,城乡医保管理差异较大,很容易导致在社会医疗体系中出现不公平事件发生,提升了医保统一化管理成本。因此,必须要完善医疗政策制度,政府应当注重统筹医保制度的建设,缩小医保政策差异。同时,建立可传递可转换形式的区域间的医保政策。而提高异地就医统筹主要目的在于继续扩大医疗保险异地结算管理区域,让很大一部分异地工作或是异地居住人员,可以将“异地就医”转变为“当地就医”,这样便可以有效缓解企业职工当前面临的异地结算困境问题。

完善相关医疗政策制度,解决企业职工医疗保险异地结算问题,应当从以下几个角度入手:第一,要制定更加完善的政策制度标准。通过政策制度标准的约束,尽可能缓解企业职工在异地就医过程中面临的异地结算难题问题。第二,在医疗体系内实施多层次统筹机制。从政策原理建设方面来看,社会医疗保险制度统筹层次越高,那么就可以容纳更多的患者,提高我国医疗资源的利用率。但我国基本国情是人口流动较大,不同地区医疗水平和差异也存在极大的问题。所以,在短时间内无法完成全国范围内的医疗统筹建设,为了解决这一问题,可以从基础建设入手,将社会医保县级逐步转变成为省级,从省市出发建立统筹战略,全面降低医疗管理成本,扩大医保异地结算政策的适用范围。第三,对于企业职工医疗保险异地结算方面遇到的问题,管理部门可以实地调查我国各个省、直辖市、自治区的实际情况,也可以对各个省内统筹地区的实际情况进行调查,从而尽快制定更加符合我国当前医疗保险管理工作的制定政策。相关制度政策的制定,在符合我国国情的前提下,更要充分考虑各个地区的医疗保险基金在异地结算方面的实际承受能力,并且从企业职工异地就医报销的结算比例、基金垫付比例等方面,逐渐对相关政策制度进行调整和完善。第四,为了避免职工利用外地出差机会,与当地的医疗机构勾结,出现违法违规套取医疗保险基金的行为,必须要加强对这部分相关法律法规内容的完善,不仅要最大限度保证医疗保险基金的安全性,更需要追究违法违规的企业职工以及相关医疗机构人员的法律责任。

2.加大异地就医网络信息系统建设。为了能够真正解决企业职工医疗保险异地结算问题,避免再将异地就医报销凭据带回参保地进行结算,应当尽快推进我国全国范围内的网络信息系统平台建设,为发放全国统一的医疗社会保障卡奠定坚实基础。第一,需要对全国各个地区的医疗保险管理机构的互联网硬件设施与软件系统进行升级和完善,推进全国医疗保险管理的异地结算系统建设。通过将全国各个统筹地区连接到信息系统平台,所有医疗保险业务都可以在互联网络信息系统平台办理,职工异地就医花费再多的就医资金,只要符合相关法律法规和医疗保险报销目录要求,即可实现异地结算。第二,当前我国很多统筹地区,只能实现本省范围内的异地结算,要想在全国范围内完全做到异地结算,依旧需要比较繁琐的认证手续,很多企业职工常年在不同的地区工作,一旦遇到突发健康问题就医后,在没有办理异地就医备案手续的前提下,仍然需要将医疗费用单据带回到属地进行核查才能进行结算。为此,需要在全国范围内,尽快实现“大医保”“一卡通”的业务,只要企业职工办理了“一卡通”,便可以在国内所有开通了互联网医疗保险信息系统平台地区的医疗机构进行诊疗,并且实现异地结算。第三,为了尽快实现全国范围内医疗保险异地就医结算,避免参保地以及就医地医疗保险部门管理人员审核工作难度增加,应当尽快在全国范围内,推动异地就医管理机制。有能力、有条件的城市,可以加入到互联网医疗保险信息系统平台,各省之间签订异地就医统一协作的协议,这样便可以实现异地委托管理。企业职工发生异地就医行为后,只需要建立异地就医合作机制,即便不同地区之间存在医保报销目录、报销比例差异也可实现异地就医结算。

3.全面推进全国异地就医监督管理机制。建立有效的监督管理机制,可以提高我国医疗保险异地结算的资金使用质量的同时,提高各级医疗保险结算服务机构的工作效率。在异地结算监督管理机制的建设过程中可以按照由上至下的建立原则,从中央政府开始建立相对健全的异地就医管理机制,随后展开垂直式管理模式,要求各地区均能够建立异地就医结算机制,采用统一化管理的措施来解决异地就医中所出现的各类问题冲突。同时,在相应法律法规的政策下加强监督工作,保障所有工作按流程完成,提高工作效率,所有管理措施达到有法可依、有法必依的管理目标。在监督管理工作中,要进一步完善监督机制,对于异地就医人员身份和就诊需求进行合理性审查,尽可能筛选出参保人无序流动或者故意回避双向转诊的情况,而且医疗保险机构应当受到较为严格的监管,避免出现利用制度差异而套取医保资金情况发生,保障医疗保险制度安全可靠稳定的运行。

4.建立异地结算专项基金。目前,我国异地结算方式主要为采用资金垫付的措施,资金垫付是推动异地结算的主要障碍,因此可以通过建设异地结算专项资金的管理模式,设立专业部门由该部门进行统一的管理运营可以有效打破医疗基金的地域限制问题。可以从国家角度人社部门牵头成立专门机构对专项资金的应用进行监督管理,打破资金使用范围的限制。在管理层级上可以采用“适度偏紧”的原则预先提取部分保险资金作为专项补偿基金,针对就医地结算后可以给予及时的资金补偿,避免就医地医保机构存在长期垫付资金的情况。这样能够刺激就医地接诊人员的积极性,避免存在地域性歧视问题。同时,各省市部门之间可以按照区域人口流动的基本情况建立科学管理机制,随之确认疾病风险和费用率来进行科学测算,改变传统,按项目付费的方式采用总额预付等形式,确保异地结算基金可以得到专款专用的管理效果。对相应款项进行结算处理,防止长时间的垫付资金而拖累地区财政费用支出问题,提高异地医疗机构服务的积极性,以此来缩短医疗费用核算周期促进异地核算可持续发展。

四、结语

医疗保险基金与我国国民息息相关,为了能够不断推动医疗保险基金事业的可持续发展,必须要尽快解决医疗保险异地结算问题。企业职工长期在外地工作,要想降低企业职工异地就医结算难度,必须要尽快构建更为完善的政策制度,推动全国范围内的统一化互联网医疗保险信息系统平台,早日在国内实现“一卡通”的建设,并且推进国内异地就医管理机制,这样才能真正实现异地就医结算的发展目标。

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