乳腺X线摄影、超声和MR对乳腺导管原位癌诊断的效能分析

余 琼，刘桂锋，

(吉林大学中日联谊医院 放射科，吉林 长春130033)

乳腺导管原位癌(breastductal carcinoma in situ，DCIS)是一种局限于乳腺导管内的肿瘤性病变，在发病初期病灶的体积较小，在常规触诊中难以发现，若患者治疗不及时，可进展为浸润性乳腺癌，对患者生命健康造成严重威胁。因此早期诊断、早期治疗对患者预后有重要意义。现阶段乳腺疾病临床检查的主要方法包括乳腺X线摄影(X-ray mammography，XMG)、超声(ultrasonography，US)、和MR等[1-5]。在本研究中，纳入本院经病理证实的DCIS患者，回顾性分析比较XMG、US和MR三者对DCIS的检出敏感度及假阴性率，旨在提高DCIS的早期诊断能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2021年12月在我院就诊符合以下标准的患者。纳入标准：经手术病理证实为乳腺导管原位癌，术前行乳腺X线摄影和(或)超声和(或)MR检查的女性患者。排除标准：因外院活检或手术无法进行相应影像检查及评价。共有105例女性患者纳入本研究中，年龄 28.0-71.0(49.2±6.7)岁。

1.2 检查方法

105例患者均接受超声检查，分类诊断由高年资医师完成，检查内容包括常规灰阶超声和彩色多普勒超声。91 例接受乳腺X线摄影检查(美国HOLGIC Selenia Dimensions)，投照4个标准位。57例接受乳腺MR平扫+动态增强检查，采用美国GE 1.5 T磁共振，使用乳腺专用线圈，俯卧位，扫描序列包括 T1WI、T2WI、脂肪抑制 T2WI、扩散加权成像和动态增强扫描序列。

扩散加权成像参数：TR 6125 ms，TE 70.5 ms，b值为1000 s/mm2，FOV为33，激励次数4。脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列，TR 6125 ms，TE 42 ms，FOV为33，激励次数2。扩散加权成像和T2WI序列均采用横轴面扫描且定位一致，层厚5 mm，间隔1 mm，24层覆盖整个乳腺。T1WI及动态增强扫描采用三维快速梯度回波序列，TR 560 ms，TE 9.6 ms，FOV为33，层厚3.0 mm，横轴面扫描覆盖乳腺和腋窝；动态增强重复9次，共扫描时间425 s，其中第1次为预扫描，第1次扫描结束后经肘静脉注射核磁造影剂，速度2 ml/s，剂量0.1 mmol/kg。本研究中共有45例患者同时进行了乳腺X线摄影检查、超声和MR 3种检查。

1.3 诊断分析

所有的病灶均按照乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分类，无法进行良恶性分类的归为0类，判断为0类者不纳入敏感度及假阴性率计算。BI-RADS 1-3类病灶归为良性，4-5类病灶归为恶性。

1.4 统计学方法

以病理结果为金标准统计数据，分别计算敏感度(预测阳性/病理阳性)和假阴性率(预测阴性/病理阳性)以评价诊断效能。采用SPSS 19 软件进行统计分析，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 XMG、US、MR的诊断效能

2.1.1诊断效能 3种检查方法的BI-RADS分类评估结果见表1，其中XMG检查中5例患者病变无法评估，BI-RADS分类归为0类；超声检查中7例患者病变无法评估，BI-RADS分类归为0类。乳腺X线摄影、超声和MR的诊断敏感度分别为70.9%(61/86)、64.3%(63/98)和87.7%(50/57)，差异有统计学意义(P<0.002)。

2.1.2分类统计结果 (1)XMG检查：91例患者中，5例为0类，报告未明确评价；其余86例患者中，61例诊断为恶性肿瘤(BI-RADS4-5类)，22例病变被低估(BI-RADS 1类3例、2类9例、3类13例；其中经超声或MR校正12例，评价为BI-RADS4 类及以上)。(2)超声检查：105例患者中，7例归为0类，报告未明确评价；其余98例患者中，63例诊断为恶性肿瘤(BI-RADS4-5类)，35例病变被低估(BI-RADS 1类7例、2类12例、3 类16例；其中23例，经XMG和(或)MR校正为BI-RADS 4 类及以上)。(3)MR检查：57例患者中，50例诊断为恶性肿瘤(BI-RADS 4-5类)，7例病变被低估(BI-RADS2类2例、3类5例；其中经XMG和超声校正有4例，评价为BI-RADS4 类及以上)，见表1。

表1 采用不同检查方法的BI-RADS分类结果

2.2 影像特征分析

乳腺X线摄影中共有62例(68.1%，62/91)患者发现钙化，其中表现为典型恶性钙化的共有43例，但是部分钙化未能与病理一对一比较，12例患者检出肿块，表现为局限性不对称致密影或局部结构扭曲的共有6例。在超声检查上，表现为肿块的患者共有19例(18.1%，19/105)，探测到单独或合并乳管扩张的患者共有39例(37.14%，39/105)，5例患者观察到典型钙化征象。在MR上，增强扫描表现为非肿块样强化的患者共有33例(57.89%，33/57)，表现为肿块的有20例(35.1%，20/57)患者，表现为多发点状强化的有4例，见图1-5。

3 讨论

3.1 乳腺X线摄影、超声、MR的诊断效能评价

本研究中获得乳腺X线摄影和超声检测乳腺导管原位癌的敏感度分别为 70.9%、64.3%，明显低于MR的87.7%。相关文献报道中，Kuhl[1]等统计乳腺X线摄影和MR对DCIS的诊断敏感度，分别为56%、92%；而对乳腺X线筛查中发现微钙化，评为BI-RADS4-5类的可疑恶性患者行MR检查，Badan[6]等得出MR对导管原位癌诊断的敏感度高达96%。文献报道中，乳腺X线摄影鉴别乳腺疾病良恶性的敏感度高低不一[3,7]。一项对乳腺X线摄影表现为局部结构扭曲的病变研究中[5]，评为BI-RADS4-5类的敏感度为80.0%，而同组病例MR检查中敏感度高达93.3%。另一项对单纯导管原位癌的诊断研究中[6]，XMG的敏感度仅为25.25%。MR对DCIS的敏感度远高于乳腺X线摄影，与本次研究结果相一致[1-2,4-6]。

乳腺X线摄影的优势在于对钙化病变敏感度较高，但易受腺体致密程度影响，容易漏诊无钙化病灶或微小病变。文献报道中，随着乳腺腺体从脂肪型腺体到致密型腺体，乳腺X线摄影对乳腺癌诊断的敏感度从98%降至45%；XMG报告中的75%-85%的可疑形态钙化病理证实却为良性，这也是文献报道XMG的敏感度明显低于MR的原因[8-9]。而乳腺腺体类型对超声检查影响较小，US在致密型腺体中对导管原位癌，尤其是含有肿块型病变的诊断有敏感度较高，但对表现为单纯乳管扩张且无钙化的病变假阴性率较高[10]。

图1-5左侧乳腺外下象限高级别导管原位癌：图1-2乳腺X线摄影CC位、MLO位图像，可见左侧乳腺外下象限簇状分布钙化灶，BI-RADS 4C类。图3为超声图，可见左侧乳腺外下象限低回声区，BI-RADS 4a类。图4-5左乳MR扩散加权成像、动态增强早期横轴位图像，DWI呈稍高信号影，左侧乳腺外下象限非肿块样强化病变，BI-RADS 4类。

3.2 乳腺X线摄影、超声、MR假阴性分析

本研究中乳腺X线摄影的假阴性率为29.1%。虽然部分乳腺X线摄影中显示的钙化无法与病理逐一比较，但是钙化仍然是导管原位癌在XMG的重要征象之一。在致密型或不均匀致密型腺体患者中，XMG对微小肿块型病变和局限性不对称致密影诊断敏感度欠佳。文献报道中[11]，乳腺X线摄影对表现为单纯钙化或局限致密影伴簇状钙化的早期乳腺癌有明显优势，其检出率分别为96.9%、98.3%，而XMG对无钙化导管原位癌诊断的敏感度仅为38.2%。因此，影响乳腺X线摄影对导管原位癌检出率的主要因素包括：乳腺腺体类型和病变组织构成。

超声检查的表现多种多样，本次研究中US的假阴性率为19.1%。除外报告归为0类，共有35例被US漏诊或低估，其中共有23例经XMG和(或)MR校正为BI-RADS 4类及以上，这些患者多为非肿块样病变，而US对此类病变的敏感度较低。分析原因，此类病变在US上缺乏足够的对比差异而易被漏诊[12]，这也可能是本研究中US假阴性率略高的主要原因。

本研究中，MR增强扫描中表现为非肿块样强化的共有33例(57.89%)，且多数表现为沿叶段分布的特征，在诊断上具有一定的特异性。而肿块型的病变，DWI呈稍高或高信号影，动态增强曲线多数呈Ⅱ-Ⅲ型，这两个指标与形态学特征结合是诊断为BI-RADS4-5类的依据。而对于直径小于1 mm的显著点状强化病变，因缺乏形态学典型征象和动态增强曲线测量，均被归入BI-RADS 3类。

当导管原位癌合并其他乳腺病变时，其检出率多低于单纯型DCIS。本研究中，同时行乳腺X线摄影、超声、MR 3种检查的共有45例患者，但仍有3例患者被低估，其中2例分别合并了腺病、导管内乳头状瘤，尽管XMG检查中发现钙化灶，仍因为钙化较少、不具备特异征象而被忽略。

3.3 研究的局限性

乳腺X线摄影、超声、MR联合应用在乳腺疾病诊断中具有更高的敏感度(98%)，可以有效降低假阴性率和漏诊率[5,13]。但本研究中，因同时采取3种检查方法的样本量较小，而未做联合诊断效能的比较分析。综上所述，MR诊断导管原位癌敏感度显著高于乳腺X线摄影和超声，假阴性率较低，XMG和US的假阴性率不可忽视。