红细胞分布宽度与血钙比值结合BISAP评分对急性胰腺炎严重程度的预测价值*

2023-02-20严舒范婧妍吴斌李建水

西部医学 2023年2期

严舒范婧妍吴斌李建水

(川北医学院附属医院 1.肝胆外二科;2.麻醉科,四川南充 637000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是一种起病急骤、病程进展快可能导致多种并发症甚至死亡的临床常见消化系统疾病。根据其病情的严重程度，急性胰腺炎可被分为轻、中、重三种类型，其中重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)的病死率高达36%～50%[1-2]。但SAP的诊断需从发病至发病后48 h才可以判定，因此，更早识别AP的严重程度有助于早期干预和提高疗效。目前，国内外已有多种评分系统用于评价，如急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、Ranson等，但评价指标较多，操作复杂，不利于临床使用，而急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)评分系统是AP严重程度中相对简单的评分系统，可在24 h内快速评价AP病情及严重程度[3]，红细胞分布宽度(Red blood cell distribution width,RDW)作为评估急危重疾病预后的指标，已得到广泛验证，其在AP的预测价值上也得到了较多研究的证实。但是，近来部分研究却得出相反结论，相较于其它血清学指标，如血清钙离子浓度(Blood cacium，Ca2+)等，并未发现RDW预测的优势。本研究进一步探讨RDW与Ca2+的比值结合BISAP评分系统对AP严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2018年6月～2019年6月诊断为AP并且资料完整的患者132例行回顾性分析。根据是否伴有持续性的器官功能障碍(单个或多个，持续48 h以上)可分为非SAP组(29例)(包括轻度急性胰腺炎和中度急性胰腺炎)和SAP组(103例)。所有纳入的AP患者均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》(2013，上海)[1]。诊断标准为(以下3 条中有两条或3条均有，可诊断为AP)：①具备AP的典型临床表现。②血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶高于正常值上限的3倍。③胰腺的影像学表现(超声、CT或MRI)符合AP。排除标准：①临床资料不完整、可能影响RDW的疾病(感染、免疫抑制状态及肿瘤)。②最近有输血史、外伤史及妊娠状态[4]。③慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作患者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 数据收集采集指标均为所有研究对象入院第1、3、7 d的检查结果，包括RDW、Ca2+等。其中红细胞分布宽度与血钙浓度比值(RDW-to-Ca ratio，RCR)使用同一次抽血时的结果进行计算，并根据相关标准[3]计算入院第1、3、7 d BISAP评分。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组中非SAP组男49例，女54例，SAP组男15例，女14例；两组年龄、性别、发病原因、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒比较差异无统计学意义(P>0.05)，而两组住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 The general data of the two group

2.2 两组患者入院后RDW、Ca2+、RCR、BISAP评分动态比较 SAP组患者RDW、RCR、BISAP评分在入院后第1、3、7 d均明显高于非SAP组，SAP组患者Ca2+在入院后第1、3、7 d均明显低于非SAP组(P<0.05)。两组患者RDW、RCR、BISAP评分均随住院时间延长呈下降趋势，Ca2+住院时间延长呈上升趋势(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者入院第1、3、7 d RDW、Ca2+、RCR、BISAP评分Table 2 Group of patients admitted to hospital at 1,3,7 d RDW,Ca2+,RCR,BISAP score

2.3 RCR在两组各时间点的比较 RCR在非SAP组、SAP组均在第1 d处于最高水平，随后随着住院时间的推移，逐渐降低，各时间的两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 RCR不同组间各时间点的比较Table 3 Comparison of RCR between different groups at each time point

2.4 入院早期RDW、Ca2+、RCR、BISAP评分及RCR结合BISAP评分对SAP预测价值入院第1 d RDW、Ca2+、RCR、BISAP评分对预测SAP发生的价值ROC曲线分析显示，BISAP及RCR评分的曲线下面积均高于RDW、Ca2+(P<0.05)，而RCR联合BISAP评分的AUC为 0.883(95%CI0.816～0.933，P<0.001)，提示RCR、BISAP评分在AP患者入院后可较好的评估其严重程度，RCR联合BISAP评分的预测价值最好。见表4，图1。

表4 入院早期RDW、Ca、RCR、BISAP评分及RCR结合BISAP评分对SAP的预测价值Table 4 Predictive value of RDW,Ca,RCR,BISAP score and RCR combined with BISAP score in early admission to SAP

图1 入院早期RDW、Ca、RCR、BISAP评分及RCR结合BISAP评分预测SAP的ROC曲线

3 讨论

AP作为一种临床常见的急重症，虽然近年来取得了不错的治疗效果，但其中SAP的病死率仍高达36%～50%。SAP患者往往因合并全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory reactive syndrome，SIRS)所致多器官功能衰竭或后期出现各种并发症导致死亡。目前，大量文献[5-8]报道了各种可用于评估AP严重程度的评价系统，如APACHEII、Ranson等，但因其采集指标繁多、操作复杂，可行性差，不利于临床医生快速判断病情变化。此外，一些血浆炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血管紧张素转换酶2(Angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)、胱抑素C(Cystatin C，Cys C)等也被证实可用于AP的严重性，但由于其并非常规检查，难以在临床中方法使用[9-12]。因此，一种常用、简洁、准确和客观的指标更具备实际意义，而RDW、Ca2+等作为常规检测的指标成为了研究的热点，同时 BISAP评分系统是AP严重程度中相对简单的评分系统，可在24 h内快速评价AP病情及严重程度[3]，本研究旨在探究RDW与Ca2+的比值结合BISAP评分系统对AP严重程度的预测价值。

RDW是一种反映红细胞体积大小变异性的参数，最早用于贫血诊断。但随着研究的深入，有大量文献[13-16]证实了在急危重症下，RDW会产生显著变化，具备提示病情严重程度的作用。虽然RDW与系统炎症的病理生理机制尚不完全清楚，但目前国内外较为认可的观点[17-19]是RDW受炎症反应和氧化应激的影响而产生差异性改变。首先，在炎症反应过程中，氧化应激和炎症因子会缩短红细胞的存活时间，同时抑制红细胞成熟，从而导致大量新生的未成熟红细胞从骨髓进入外周循环。因未成熟红细胞体积较大，从而导致RDW增大；其次，炎症反应会影响红细胞的细胞膜上的糖蛋白和离子通道的稳定性，使红细胞形态发生改变；最后，炎症反应会加速机体消耗引起贫血。汪俏妹等[20]发现RDW具备较高的预测价值，其ROC曲线下面积可达0.701。但是，也有研究持反对意见。Ye等[21]发现RDW在预测SAP时并未体现出统计学差异，换言之，RDW并不具备预测AP严重程度的能力。一过性的低钙血症常见于AP发作前24 h，有研究报道[21-23]钙离子浓度降低与SAP的发生相关，其发生机制尚不完全清楚。研究[22]提出低钙血症可能与SAP所导致的脂肪酶及磷脂酶A激活有关。游离脂肪酸被产生后，与钙产生皂化反应，导致血钙降低。同时，炎症过程中，甲状旁腺激素分泌减少也会引起低钙。为进一步提高诊断指标的准确性。近年有研究[24]通过分析葡萄牙312例胰腺炎将RDW与Ca2+的比值(RCR)作为一种新的预测指标，通过对比Ranson评分、BISAP评分、改良Marshall评分等评价系统后发现RCR具备更高的预测价值，ROC曲线下面积高达0.973，超过RDW(ROC面积为0.960)、Ranson评分(ROC面积为0.777)、BISAP评分(0.732)以及改良Marshall评分(0.756)。然而AP病情在不停变化，上述研究均未动态观测RCR、BISAP评分的情况，缺乏说服力。本研究通过动态观测RCR、RDW、Ca2+、BISAP，发现AP患者的RDW、RCR、BISAP评分在入院后第1、3、7 d均明显高于非SAP组，Ca2+在入院后第1、3、7 d均明显高于非SAP组均明显低于非SAP组，比较具有统计学意义。RCR在非SAP组、SAP组均在第1 d处于最高水平，随后随者住院时间的推移，逐渐降低，ROC曲线分析提示RCR在一定程度上可预测AP严重程度，与BISAP系统相结合预测价值更好。

本研究报道了RCR指标结合BISAP评分预测AP的严重程度，发现了RCR具有一定的预测价值。RDW作为目前研究的热点，也被再次证实其预测的有效性。但由于本文为单中心回顾性研究，样本量相对较小，仍需要更大样本量、更多中心的研究来提高论证的强度。同时，RDW及Ca2+的病理生理机制也需要进一步深入的研究。