中医序贯护理对膝骨关节炎的疗效及其影响因素分析

陈 特 何杏玲 黄嘉文 周艺珊

(广州市番禺区中医院,广东 广州 511400)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人中常见的一种慢性进行性疾病,是一种由多种因素相互作用导致的以膝关节软骨破坏、滑膜炎症、骨质增生为主要特征的慢性退行性骨性关节病,临床上主要表现为关节肿胀、疼痛及活动受限,严重影响患者的生活质量。有流行病学研究显示,我国膝骨关节炎的发病率约为18%,其中女性发病率显著高于男性[1]。膝骨关节炎的发病机制较为复杂,多数研究表明其与炎症因子浸润、生物力学改变、肥胖、遗传以及体内激素水平改变等因素相关[2]。目前现代医学暂无特效办法,主要以抗炎、止痛等对症处理以缓解症状,但副作用较大,容易造成消化系统、心血管系统疾病相关不良反应,而且病情严重、药物不能改善症状者则采用手术行人工膝关节置换[3]。而中医特色包括针灸、推拿及中药外敷等疗法因毒副作用少、患者接受度高等优势而被广泛运用。中医认为膝骨关节炎属于“痹症”、“骨痹”、“膝痹”等范畴,病因主要为风、寒、湿、热等邪气阻滞经络,导致气血不通,亦或长期过劳损伤,肝肾亏虚、气滞血瘀以及筋骨失养。本研究选取我院骨科2017年1月-2020年6月收治的膝骨关节炎患者70例,目的是探讨在中医药特色指导下的序贯护理模式对膝骨关节炎患者的疗效,并探索影响疗效的相关因素,以期为膝骨关节炎的护理及治疗提供新思路。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院骨科2017年1月-2020年6月收治的膝骨关节炎患者70例,采用随机数字表法分为中医序贯护理组(观察组)和常规护理组(对照组),每组各35例。其中对照组患者男性12例,女性23例;平均年龄为(61.46±5.71)岁;平均病程(5.49±2.08)年;单膝关节病变24例,双膝关节病变11例。观察组患者男性14例,女性21例;平均年龄为(62.14±7.13)岁;平均病程为(5.83±2.24)年;单膝关节病变26例,双膝关节病变9例。2组患者一般资料对比,见表1。2组患者在性别、年龄、病程、BMI、患肢及合并疾病等方面无统计学差异(P＞0.05),具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准且所有患者均签署知情同意书。(1)纳入标准:所有纳入患者均符合2018年版《骨关节炎诊疗指南》中膝骨关节炎的诊断标准[4]:①近1个月内存在反复的膝关节处疼痛;②X线片提示膝关节间隙变窄、关节缘骨赘形成、软骨下骨硬化和(或)囊性变;③关节液清亮、黏稠,关节液内白细胞计数＜2000个/ml;④中老年病人(≥38岁);⑤晨僵≤3分钟;⑥活动时伴有骨摩擦感。符合①+②者或符合①+③+⑤+⑥或符合①+④+⑤+⑥即可诊断为膝骨关节炎。(2)排除标准:①曾行膝关节置换术治疗者;②合并其他严重的外伤者;③曾有下肢深静脉血栓病史;④孕妇及哺乳期患者;⑤膝关节周围有湿疹或感染灶者;⑥未签署知情同意书者。

表1 2组患者一般资料对比(n,%, ±s)

注:a为x2值,b为t值

指标 对照组(n=35)观察组(n=35)统计值 P值性别 0.245a 0.621男 12(34.3) 14(40.0)女 23(65.7) 21(60.0)年龄(岁) 61.46±5.71 62.14±7.13 -0.444 0.658病程(年) 5.49±2.08 5.83±2.24 -0.664 0.509 BMI 1.544a 0.462＜24kg/m2 7(20.0) 8(22.9)24-28kg/m2 11(31.4) 15(42.9)＞28kg/m2 17(48.6) 12(34.3)患肢 0.280a 0.597单膝 24(68.6) 26(74.3)双膝 11(31.4) 9(25.7)高血压病 19(54.3) 21(60.0) 0.233a 0.629糖尿病 19(54.3) 16(45.7) 0.514a 0.473

2 干预措施:2组患者均积极对症处理。其中对照组予常规护理方案:(1)入院后均与患者本人及其家属进行健康宣教,宣教内容为膝骨关节炎的知识及相关生活建议,指导患者改变不良习惯和减轻体重等;(2)每个患者均予中药塌渍治疗,选用海桐皮汤(药物组成:海桐皮、乳香、没药、透骨草、当归、川椒、川芎、红花、威灵仙、白芷、甘草、防风各10g)煎煮液250ml,用纱布浸润后贴敷于患侧膝关节处,30min/次,每天1次;(3)每个患者均进行康复运动以改善膝关节的稳定性。观察组予中医序贯护理方案:(1)健康宣教同上;(2)所有患者均在入院后第1-3天给予手指点穴治疗,患者仰卧位,患侧膝关节腘窝处垫上软垫,用拇指指腹按压内外膝眼、阴阳陵泉等穴;然后患者俯卧位,用拇指指腹按压承山、委中及阿是穴。每穴按压约30秒,每天2次。(3)所有患者均在第4-10天予中药离子导入仪治疗,将海桐皮汤煎煮液浸润的药垫置入治疗仪后分别贴于内外膝眼处,治疗时长为30分钟,每天1次。(4)所有患者均在第11天后进行康复运动以改善膝关节的稳定性。2组患者均以干预后6个月作为随访终点。

3 观察指标:(1)2组患者均于干预前和干预后6个月采用WOMAC量表[5]评估骨关节炎严重程度。量表中包括疼痛、僵硬、功能和生活质量4个维度,每1条评分包括0-4分,分值越高代表症状越严重,总分为88分。(2)2组患者均于干预前和干预后6个月评估膝关节肿胀程度[6]。患肢膝关节处皮肤无肿胀为1分,轻度肿胀(皮肤纹理变浅)为2分,中度肿胀(皮肤纹理基本消失)为3分,重度肿胀(皮肤紧绷)为4分,得分越高代表肿胀程度越严重。(3)2组患者均于干预前和干预后6个月采用Lysholm量表[7]综合评价患者膝关节功能。其中若无跛行记5分;无关节交锁感记15分;无需支撑物记5分;患侧膝关节无疼痛记25分;行走无不稳定记25分;患侧膝关节无肿胀记10分;下蹲无困难记5分;爬楼梯无困难记10分。参照尼莫地平法对Lysholm量表评分进行综合疗效评价,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%,疗效指数≥80%为优,50%≤疗效指数＜80%为良,25%≤疗效指数＜50%为可,疗效指数＜25%为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。并统计2组患者3个月再住院率及DVT发生率等不良事件的发生率。

4 统计学方法:所有数据均使用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料先进行正态性检验,若符合正态分布则以均值±标准差(±s)表示,检验方式组间比较选用两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;计数资料用率(%)或构成比表示,检验方式使用卡方(x2)检验。应用多因素二元Logistic回归分析进行危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者干预前后WOMAC评分比较:经两独立样本t检验,2组患者干预前WOMAC评分无统计学差异(P＞0.05);干预后观察组WOMAC评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);经配对样本t检验,2组患者干预后WOMAC评分均低于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后WOMAC评分比较( ±s)

表2 2组患者干预前后WOMAC评分比较( ±s)

注:*与对照组相比,P＜0.01

组别 例数 时间 WOMAC评分干预前 60.11±6.02对照组 35干预后 38.74±7.18观察组 35干预前 59.66±6.61干预后 23.89±4.99**

5.2 2组患者干预前后膝关节肿胀度比较:经两独立样本t检验,2组患者干预前膝关节肿胀度评分无统计学差异(P＞0.05);干预后观察组膝关节肿胀度评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);经配对样本t检验,2组患者干预后膝关节肿胀度评分均低于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后膝关节肿胀度比较( ±s)

表3 2组患者干预前后膝关节肿胀度比较( ±s)

注:*与对照组相比,P＜0.05

组别 例数 时间 膝关节肿胀度评分干预前 3.17±0.62对照组 35干预后 2.34±0.68观察组 35干预前 3.11±0.68干预后 1.94±0.80*

5.3 2组患者干预前后Lysholm评分比较:经两独立样本t检验,2组患者干预前Lysholm评分无统计学差异(P＞0.05);干预后观察组Lysholm评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);经配对样本t检验,2组患者干预后Lysholm评分均高于干预前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者干预前后Lysholm评分比较( ±s)

表4 2组患者干预前后Lysholm评分比较( ±s)

注:*与对照组相比,P＜0.05

组别 例数 时间 Lysholm评分干预前 50.14±5.21对照组 35干预后 71.43±7.72观察组 35干预前 49.71±5.68干预后 75.57±6.51*

5.4 2组患者干预后优良率比较:经卡方(x2)检验,观察组优良率为77.1%,明显高于对照组的54.3%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组患者干预后优良率比较(n,%)

5.5 2组患者不良事件发生率比较:经卡方(x2)检验,观察组3个月再住院率和发生DVT概率低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 2组患者不良事件发生率比较(n,%)

5.6 干预后患者优良率影响因素的多因素Logistic回归分析:将上述变量纳入二元多因素逐步Logistic回归分析,3个变量有统计学意义,包括序贯护理[OR:3.200,95%CI(1.014-10.098),P＜0.05]、干预前WOMAC评分[OR:0.903,95%CI(0.819-0.994),P＜0.05]和干预前Lysholm评分[OR:0.851,95%CI(0.757-0.957),P＜0.05],均为P＜0.05。见表7。

表7 干预后患者优良率影响因素的多因素Logistic回归分析(n=70)

讨 论

目前膝骨关节炎的发病机制仍不明确,主要认为是由炎症、衰老、创伤、肥胖等多种因素综合刺激的结果[8]。因此,积极干预从而改善患膝的疼痛及功能,提高患者的生活质量是目前的基础和临床研究热点。中医认为膝骨关节炎属于“痹症”、“骨痹”、“膝痹”等范畴,《素问·痹论》中提到:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也”,认为外邪致病是其主要外因。《张氏医通》提到:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之”,《证治准绳》提到:“肝虚无以养筋,故机关不利”,认为肝肾亏虚是其主要内因。《中藏经》提到:“骨痹者,乃嗜欲不节,伤于肾……则精气日衰”。张志泽[9]等通过对中医经典古籍的搜集及汇总,“肝主筋”“肾主骨”,总结认为骨节是气血在经络聚集交汇之所。因此,膝骨关节炎的中医病机可总结为肝肾亏虚、风寒瘀凝滞于经络,导致骨节气血痹阻、失养而发为本病。

目前西医多以对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药消炎止痛,以及物理康复来缓解症状,手术治疗主要针对保守治疗无效或者关节功能障碍严重的患者。其中药物治疗虽然能缓解症状,但是不能阻止疾病的发展,且长期使用易出现肝肾损害及胃肠道病变[10],且有研究显示部分非甾体类抗炎药可破坏软骨[11]。物理康复治疗因治疗过程中多有较为严重的疼痛感使得患者难以长期坚持,因此对患者运动功能的改善并无明显作用[12]。手术治疗因费用高及其常规风险使得患者不容易接受。因此目前在膝骨关节炎的治疗方面尚未有重大突破。中医药对膝骨关节炎的治疗方式多种多样,电针、推拿、中药外敷等治法常为膝骨关节炎的中医外治首选方案。护理也是患者接受临床诊疗过程中的重要部分,对患者的病情变化也起着关键作用。护理与中医药相结合的中医护理技术对膝骨关节炎的诊疗也有诸多报道[13]。中医护理技术的应用已经被证实可以提高膝骨关节炎患者的临床疗效,改善患者的中医临床症状,中医综合疗法也因此而成为了近年来治疗膝骨关节炎的主流方法。中医护理技术充分发挥了中医药的优势与特色,安全性较高且毒副作用较少,可显著改善患者的疼痛不适感等临床症状以及疼痛造成的焦虑、紧张等不良心理状态,可显著提高膝骨关节炎患者的生活质量。中医护理技术项目亦是中医综合治疗的一部分,陈海鹏[14]等的研究报道了采用膝痛消熏洗方治疗膝骨关节炎患者30例,结果显示中药熏洗组与使用扶他林的对照组相比,显著减轻了患者关节疼痛,显著改善了患者关节功能以及日常生活能力评分等。张阳春[15]等的研究将60例膝骨关节炎的患者随机分为治疗组和对照组,治疗组取足三里、关元、犊鼻、阳陵泉等穴行附子饼温和灸,对照组口服双氯芬酸钠胶囊,结果显示治疗组总有效率为90%,显著高于对照组的40%。本研究进行的中医序贯护理方案实现了一般护理、局部护理、用药护理以及康复护理的结合,做到了医护患三方的相互配合,保证了病人的膝关节功能康复的连续性、渐进性和科学性[16-19]。本研究采用中医序贯护理对膝骨关节炎患者进行干预,手指点穴治疗及中药离子导入仪治疗相结合,可有效将中药成分渗入病处,并缓解关节组织黏连,减轻炎症刺激。本研究选取我院骨科2017年1月-2020年6月收治的膝骨关节炎患者70例,研究结果显示,干预后观察组WOMAC评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);干预后观察组膝关节肿胀度评分低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);干预后观察组Lysholm评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组优良率为77.1%,明显高于对照组的54.3%,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组3个月再住院率和发生DVT概率低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。因此中医序贯护理对比常规护理,可显著改善患者膝关节功能及症状,优良率显著,值得临床推广。且多因素Logistic回归分析结果显示,选择中医序贯护理治疗疗效优良的概率是常规护理的3.200倍[OR:3.200,95%CI(1.014-10.098),P＜0.05],更加验证了中医序贯护理的显效性。除此之外,干预前WOMAC评分及干预前Lysholm评分也与患者总体疗效密切相关,提示在临床治疗中WOMAC评分及Lysholm评分能有效评估患者病情程度及预后,这与于秀红[20]及肖丽娜[3]等的研究结论相一致,未来的临床诊疗过程中可推广该量表的使用。此外,观察组3个月再住院率和发生DVT概率低于对照组,虽无统计学意义,可能与样本量较小有关,提示中医序贯护理可能可以降低膝骨关节炎患者不良事件发生率。

综上所述,中医序贯护理可显著改善患者膝关节功能及症状,提高生活质量,值得临床推广。但由于样本量较小以及随访时间较短,其远期疗效仍需较大样本的远期观察进一步验证。