不同负压创面治疗技术对糖尿病足的修复效果比较

杨晓敏，徐婷婷，段迎晓

（文昌市人民医院 1.内分泌科；2.呼吸内科 海南 文昌 571300）

糖尿病是严重威胁人类健康的慢性病之一，中国目前约有1.14亿成人罹患糖尿病，糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病最严重的晚期并发症之一，也是导致糖尿病患者残疾、死亡的主要原因[1]。DF治疗方法较多，但清创和促进伤口愈合是其中的关键。负压创面治疗（Negative pressure wound therapy，NPWT）是应用于DF慢性溃疡创面的主要临床治疗方法，既往已有较多随机对照临床试验证实，NPWT治疗DF效果显著，有利于促进创面愈合[2]。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）和负压辅助闭合（Vacuum-assisted closure，VAC）是NPWT的两大关键技术，有学者认为VSD和VAC选材方法不同，故其作用机制和适应证也不尽相同，VSD可形成创口局部密闭空间，引流过多的渗液及渗血，在脏器或腔隙深部引流效果较好，而VAC可闭合浅表伤口，对四肢软组织挫裂伤、DF溃疡等创面愈合有利[3]。基于此，本研究选取80例DF患者作为研究对象，以探讨VAC、VSD治疗DF的修复效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：纳入2018年1月-2020年7月收治的80例DF患者作为研究对象。采用随机数表法进行简单随机抽样，将患者分为VAC组和VSD组，每组40例。VAC组：男22例、女18例，年龄55～74岁、平均年龄（62.21±9.49）岁，平均糖尿病病程（8.89±5.23）年，平均溃疡面积（10.17±3.84）cm2，合并高血压者31例。VSD组：男21例、女19例，年龄58～78岁、平均年龄（63.91±11.65）岁，平均糖尿病病程（9.61±3.79）年，平均溃疡面积（10.09±3.80）cm2，合并高血压者29例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准：符合DF诊治标准[4]者；Wagner分级2～3级者；年龄＞18岁者；住院期间患者生命体征稳定、血糖趋于稳定；符合NPWT治疗指征者。

1.3 排除标准：器官功能障碍、恶性肿瘤者；行透析治疗者；存在难以控制的高血糖者；合并凝血相关疾病、严重贫血者；合并低蛋白血症者；近期行激素、免疫抑制剂治疗者。

1.4 治疗方法：两组均予以降糖治疗，根据溃疡面分泌物细菌培养和药敏试验法予以抗感染药物。VSD组行硬膜外麻醉，剔除患足创面坏死组织和间生态组织，开放引流脓腔，予以患足溃疡面彻底清创，术区使用双氧水、碘伏和生理盐水反复冲洗，至新鲜肉芽组织显露，为冲洗完成；使用75%医用酒精清洁创面周围皮肤，根据创面大小修剪医用聚氨酯海绵，将敷料覆盖于创面或填充于溃疡深腔，将敷料与创面周围皮肤间断缝合，于创周5 cm以上粘贴透性薄膜，保证密封性；于敷料上薄膜开口置入引流管吸头，再次使用薄膜粘贴吸头及周边，保证密封；连接病房中央负压源和引流瓶，检查有无漏气，负压维持125～300 mmHg，24 h持续引流。

VAC组麻醉、患足溃疡清创术、创面封闭法均同VSD组，连接引流瓶和负压源，采用间歇式负压引流，设定负压时间5 min，正压时间2 min，负压值80～125 mmHg，当创面较大、引流液较高时适当延长负压时间，缩短正压时间。

1.5 观察指标：比较两组患者疗效，评估患者恢复情况、比较两组治疗前、治疗2周后血清细胞因子水平（ET-1、VEGF、TNF-α）、氧化应激标志物（SOD、NO、MDA），随访记录患者预后情况。

1.5.1 治疗前、治疗2周后均采集患者外周血，采用ELISA法测定ET-1、VEGF、TNF-α及SOD水平，试剂盒来自上海晶抗生物工程有限公司。采用硝酸还原酶法测定NO水平；采用硫代巴比妥酸法测定MDA水平，试剂盒来自上海信帆生物科研所。

1.5.2 疗效：疗效根据创面愈合情况进行评估[5]。溃疡100%愈合为痊愈，溃疡愈合＞80%为显效，溃疡愈合40%～80%为有效，溃疡愈合＜40%为无效。

1.6 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以平均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较行配对t检验，组间比较行独立t检验；计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验，等级资料行秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较：治疗4周后，两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。VSD组典型病例见图1。

表1 两组疗效比较 [例(%)]

图1 某男，61岁，糖尿病病程7年，Wagner分级2级，VSD治疗糖尿病足创面前后

2.2 两组恢复情况比较：两组疼痛缓解时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；VAC组创基准备时间、创面治愈时间和住院时间均短于VSD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组恢复情况比较 （，d）

表2 两组恢复情况比较 （，d）

2.3 两组血清细胞因子水平比较：治疗2周后，两组ET-1、TNF-α水平均低于治疗前，VEGF水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；且VAC组ET-1、VEGF变化幅度大于VSD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清细胞因子水平比较 （）

表3 两组血清细胞因子水平比较 （）

注：a表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.4 两组氧化应激标志物水平比较：治疗2周后，两组SOD、NO均高于治疗前，MDA均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；VAC组变化幅度均大于VSD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组氧化应激标志物水平比较 （）

表4 两组氧化应激标志物水平比较 （）

注：a表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

2.5 两组预后情况比较：80例DF患者随访6～12个月，中位随访时间9个月。VAC组40例患者，有1例在原发创面上出现复发破溃，复发率2.50%（1/40）；VSD组40例患者，有2例在原发创面上出现复发破溃、1例出现新的溃疡面，复发率7.50%（3/40）。两组复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.263，P=0.608）。

3 讨论

由于各种原因，DF患者发生足部损伤后，创面难以愈合并易发展成为慢性溃疡，应积极采取伤口护理措施，促进伤口愈合，这也是防止足部溃疡发展和避免截肢的重点[6]。NPWT的起效机制是持续去除创面的分泌物和坏死组织，促进创口愈合[7]。目前临床以VSD为主要NPWT方法，但也有文献指出，在VSD持续负压引流中，如负压过大可引起引流区出血及疼痛[8]。有研究发现，VAC治疗DF患者也效果良好，能促进肉芽组织生长[9]。VAC与VSD疗法不同点主要是负压时间和负压值，VAC负压值相对较小，同时采用间歇负压引流的方法，可能更适合创面肉芽组织生长。故本研究分析不同NPWT法应用于DF治疗中的效果，并通过血清指标变化分析其机制。

本研究结果显示，VAC、VSD治疗4周后均效果良好，且总体复发率相近。NPWT治疗DF的起效机制是多样的，一方面能吸引创面的渗液、炎性介质、细胞因子及自由基等有害因子，避免组织对毒性产物的吸收；另一方面负压吸引可减少创面细菌数量，并提供外力支持使组织靠拢，使伤口缩小，故能共同促进创面愈合[10]。比较两组恢复进程可发现，VAC组更有利于促进DF创面愈合、患者恢复更快，这可能是VAC组痊愈率略高于VSD组的原因。既往文献已证实，新生血管的生成和血流灌注在创面修复、愈合过程中发挥重要作用[11]。VSD和VAC治疗过程中，两者均会通过充分负压引流，增加创面血液灌注，促进伤口创缘的机械牵拉，促进血管生成[12]。国内外应用最多的负压值为75～125 mmHg[13]，但VSD治疗模式是持续负压引流，负压值相对较高。有研究显示，若持续高负压引流，易引起创面血管闭合，造成创面内和周围组织的血液灌注不足[3]，在一定程度上影响创面愈合。而VAC负压值低于VSD，且为负压间断引流式，正负压交替变换有利于促进创面周围小血管收缩，增加组织血液灌注，因此更有利于促进肉芽生长，与吴光英等[14]学者的研究结论一致。

VEGF在糖尿病创口愈合中起到重要作用，VEGF表达水平下降会导致皮肤真皮层新生血管缺乏，从而延长DF创口的愈合过程[15]。本研究结果显示，经VAC治疗后，患者血管新生速度更快，炎性反应更低，与前述VAC起效机制的优势一致。DF患者处于高血糖状态时，体内过氧化物大量聚积，氧化应激物质将加快细胞凋亡，导致机体微血管发生损伤，加重DF患者病情[16]。本研究还发现，同期VAC患者血清氧化应激控制情况优于VSD组。VAC适当的正压环境和负压值也有利于增加经皮氧分压，充分引流、清除氧化应激有害代谢物，为肉芽组织生长和创面恢复提供良好的环境。因此，VAC可能是通过调节创面血液灌注、对抗机体氧化应激，来改善创面恢复情况。另外，由于VAC患者肉芽组织生长更快、恢复时间更短，故相应的敷料更换时间也要缩短。因此，在临床实际应用中，应注意及时更换敷料，避免组织向海绵敷料内生长。

综上所述，VAC、VSD均能有效促进DF患者创面愈合，但VAC的相对低负压及正负压交替引流能为创面肉芽组织提供更好的环境，缩短患者创面恢复时间。