竖脊肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞用于成人胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果的Meta分析*

刘晓，杨程杰，李亚红，周军

（1.自贡市第四人民医院 麻醉科，四川 自贡 643000；2.西南医科大学附属医院 麻醉科，四川 泸州 646000）

患者在胸腔镜肺叶切除术后常出现剧烈疼痛，若疼痛控制不佳，正常呼吸功能受影响，部分患者还会出现肺不张和肺部感染等症状，约20%～40%的患者术后3～6个月会出现慢性疼痛[1]，导致患者生活质量下降。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）是在胸椎旁间隙注射局部麻醉药，能为胸腹部手术提供安全有效的术后镇痛[2-4]，但操作有一定难度，且可能发生气胸、呼吸抑制和胸闷等并发症。竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）在2016年被提出[5]，是指在椎体横突与竖脊肌之间的筋膜内注入局部麻醉药物，能为胸腔镜肺叶切除术后提供有效镇痛[6]，操作简单易学[7]。然而，两者在胸腔镜肺叶切除术后镇痛安全性及有效性的优劣问题上尚存争议。因此，本Meta分析旨在利用现有国内外随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）[8-23]进行评价，比较TPVB 与ESPB 在成人胸腔镜肺叶切除术后镇痛的有效性及安全性，以期为该手术的术后镇痛方式提供新的选择。

1 资料和方法

1.1 文献检索

检索Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网、万方数据和维普网中的文献，由两名研究员筛选，筛选内容为：ESPB与TPVB用于成人胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果的RCT，检索时限从建库至2022年1月。因医学主题词表中未见两种神经阻滞方式，故自由词被用来制定检索式。英文检索词：thoracic paravertebral nerve block、TPVB、erector spinae plane block、ESPB 和thoracoscopic surgery 等，中文检索词：胸椎旁神经阻滞、椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞和胸腔镜手术等。

1.2 资料提取

由两位研究者严格独立地筛选文献，按以下标准提取资料：①文章的基础信息（作者及出版年份）；②纳入研究的基本特征和干预措施的具体细节（ESPB 组与TPVB 组例数、神经阻滞药物、术后镇痛措施、麻醉方法和结局指标等）。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①研究类型为RCT；②研究对象的美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级；③采用胸腔镜肺叶切除术；④年龄≥18 岁；⑤种族和性别不限。

1.3.2 排除标准①年龄＜18 岁；②数据不完整，无法提取数据；③学位论文、Meta分析和综述等。

1.4 文章质量评价

严格按照Cochrane 手册5.1.0 推荐的标准对纳入研究进行偏倚风险分析。对纳入的所有文献，从随机序列产生、分配隐藏、研究者和研究对象双盲、结果评价盲法、不完整的数据结果、选择性报道及其他偏倚等7个方面进行判断。

1.5 干预措施

本文依据PRISMA 原则[24]，系统评价ESPB 与TPVB 用于成人胸腔镜肺叶切除术后的镇痛效果。试验组（ESPB 组）采用ESPB，对照组（TPVB 组）采用TPVB。

1.6 结局指标

1.6.1 主要指标术后6、12、24 和48 h 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。

1.6.2 次要指标①神经阻滞操作时间；②术后24 h内补救性镇痛率；③术后镇痛泵按压次数；④术后不良反应发生率。

1.7 统计学方法

运用RevMan 5.3 进行Meta 分析。连续计量资料用均数差（mean different，MD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）表示。若文献中连续性变量以中位数、极值或四分位数的形式呈现，则应将其转化为均数与标准差后再计算[25]。二分类变量用比值比（odds ratio，）及其95%CI 表示。运用I2检验及Q值统计量进行异质性检验，若各研究之间异质性较小（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型分析；当各研究之间存在明显异质性（P≤ 0.1，I2≥ 50%），需进一步分析异质性产生的可能原因，可用亚组分析和敏感性分析方法来探讨产生异质性的因素。若异质性来源不明确，亦不存在临床异质性，随机效应模型被用来计算统计量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出253篇文献，经筛选后最终纳入16篇文献[8-23]。其中，中文14篇[10-23]，英文2篇[8-9]，共计951例患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献的基本特征及偏倚分析评价

共纳入16 篇文献[8-23]，对于术后镇痛方案，有3篇[18，22-23]未使用患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA），其余研究均使用PCA。纳入文献基本特征见附表。纳入文献偏倚分析评估见图2。

图2 文献风险偏倚评估图Fig.2 Risk bias assessment diagram of literature

附表 文献基本特征Attached table Basic features of the literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后VAS纳入的6 项研究[10，13，15-17，21]（354 例）、9 项研究[8，10，13，15-18，20-21]（552 例）、10 项研究[8，10，13，15-18，20-21，23]（612 例） 和 6 项研究[8，15，17-18，21，23]（354 例）分别报道了术后6、12、24 和48 h 的VAS。对于术后VAS 疼痛评分，异质性检验示各研究间异质性较大（P=0.000，I2=94%），行敏感性分析，依次排除纳入研究的文献，异质性改变不明显，采用随机效应模型分析。分析结果如下：ESPB 组与TPVB 组术后6 h（MD静息=0.04，95%CI：-0.15～0.22；MD运动=0.10，95%CI：-0.07～0.28）、12 h （MD静息=0.36，95%CI：-0.01～0.73；MD运动=0.34，95%CI：-0.10～0.78） 、24 h（MD静息=0.26，95%CI：-0.44～0.96；MD运动=0.52，95%CI：-0.40～1.43） 和 48 h （MD静息=0.05，95%CI：-0.20～0.31；MD运动=0.11，95%CI：-0.19～0.40）静息及运动时VAS 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图3。

图3 ESPB组与TPVB组术后VAS比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparison of the postoperative VAS between the ESPB group and TPVB group

2.3.2 神经阻滞操作时间共 6 项研究[11，13，15，17，19，21]（354 例）报道了神经阻滞操作时间，异质性检验示各研究间异质性较大（P=0.000，I2=88%），行敏感性分析，未找到产生异质性的原因，采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示：ESPB 组神经阻滞操作时间较TPVB 组减少（MD=-2.40，95%CI：-3.25～-1.55，P=0.000）。见图4。

图4 ESPB组与TPVB组神经阻滞操作时间比较的森林图Fig.4 Forest plot of comparison of the nerve block use time between the ESPB group and TPVB group

2.3.3 术后24 h 内补救镇痛率共6 项研究[9-10，14-15，17，22]（363 例）报道了术后24 h 内补救镇痛率。异质性检验示各研究间异质性较大（P=0.020，I2=63%），行敏感性分析，依次排除纳入的全部文献，异质性未明显改变，使用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示：ESPB 组与TPVB组术后24 h 补救镇痛率比较，差异无统计学意义（=1.37，95%CI：0.52～3.63，P=0.530）。见图5。

图5 ESPB组与TPVB组术后24 h内补救镇痛率比较的森林图Fig.5 Forest plot of comparison of the remedial analgesic rate within 24 hours after operation between the ESPB group and TPVB group

2.3.4 术后镇痛泵按压次数共10 项研究[10-17，20-21]（602 例）报道了术后镇痛泵按压次数，各研究间异质性明显（P＜0.1，I2=80%），剔除冯晓月等[10]的文献后，异质性明显减小（P=0.120，I2=38%），使用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：ESPB 组与TPVB 组术后镇痛泵按压次数比较，差异无统计学意义（MD=-0.10，95%CI：-0.28～0.08，P=0.270）。见图6。

图6 ESPB组与TPVB组术后镇痛泵按压次数比较的森林图Fig.6 Forest plot of comparison of the postoperative analgesic pump pressure times between the ESPB group and TPVB group

2.3.5 不良反应发生率不良反应包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、低血压及胸闷。共12项研究[9-10，12，14-21，23]报道了术后不良反应发生率。其中，10 项研究[9-10，12，15-16，18-21，23]（563 例）报道了恶心呕吐发生率，3 项研究[16，18，20]（168 例）报道了术后皮肤瘙痒发生率，4 项研究[12，14，19，21]（210 例）报道了术后低血压发生率，2 项研究[17，19]（100 例）报道了胸闷发生率。异质性检验结果表明，纳入的研究间异质性较小（P=0.310，I2=12%），采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示：ESPB 组术后恶心呕吐（O R＾=1.25，95%CI：0.82～1.89）、皮肤瘙痒（=0.86，95%CI：0.39～1.86）及胸闷发生率（=0.59，95%CI：0.07～4.63）与TPVB 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），ESPB 组低血压发生率较TPVB 组低（=0.29，95%CI：0.13～0.66，P=0.003）。见图7。

图7 ESPB组与TPVB组术后不良反应发生率比较的森林图Fig.7 Forest plot of comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the ESPB group and TPVB group

2.4 发表偏倚评价

结果显示：纳入的研究中，VAS和术后镇痛泵按压次数大部分都分布在漏斗图的中部及顶部，左右分布基本对称，提示无明显发表偏倚存在；而神经阻滞操作时间、术后24 h补救镇痛率及不良反应发生率大部分都分布在漏斗图的中部，但左右分布不对称，说明可能存在发表偏倚。各结局指标发表偏倚的漏斗图见图8。

图8 基于结局指标的发表偏倚漏斗图Fig.8 Funnel plots of publication bias based on outcome measures

3 讨论

本研究结果显示，对于成人胸腔镜肺叶切除手术的术后镇痛，在有效性方面，ESPB组与TPVB组患者术后各时间段静息及运动VAS、镇痛泵按压次数和24 h内补救镇痛率比较，差异均无统计学意义；在安全性方面，两组患者术后恶心呕吐、皮肤瘙痒及胸闷发生率比较，差异均无统计学意义；但值得注意的是，ESPB组较TPVB组完成神经阻滞操作所需时间明显减少，低血压发生率明显降低。

因肌肉、肋骨及肋间神经损伤等因素，胸腔镜肺叶切除手术患者术后常伴有剧烈疼痛，胸段硬膜外阻滞作为镇痛的金标准，并发症较多，近年来逐渐被TPVB所替代[26]。超声引导下TPVB指：将局部麻醉药物注射至胸椎旁间隙，可使局部麻醉药物纵向邻近椎体扩散，横向肋间水平扩散，正中向硬膜外间隙扩散，实现同侧躯体与交感神经多个节段阻滞[27]，从而为胸部手术提供术中及术后确切的镇痛效果，抑制应激反应，从而减少术后阿片类药物的应用。其与PCA联用，已成为临床最常用的胸部手术后镇痛方法之一，但TPVB 操作有一定难度及失败率，且有气胸、血肿和胸闷等穿刺并发症发生的可能。竖脊肌也称骶棘肌，上起枕骨后方，下至骶骨背面，充填于肋角与脊椎棘突之间。超声引导下ESPB 指：将局部麻醉药物注射至脊椎横突与竖脊肌之间的筋膜内，使其在筋膜内扩散，让邻近的脊神经背侧支和腹侧支被阻滞。ESPB 的注射点较TPVB 表浅，胸膜穿透发生率较低，且进针点离脊髓较远，脊髓损伤的概率小，对呼吸及循环功能影响也较小[28]。既往有系统评价[29]提示，ESPB作为一种新的神经阻滞技术，在胸腹部手术中，与非阻滞组相比，能够明显减少术后吗啡使用量，降低VAS 及恶心呕吐发生率。目前，ESPB 与TPVB 用于胸腔镜肺叶切除手术围术期镇痛效果的临床研究在结果上存在相互矛盾，尚缺乏相关系统评价进一步提高临床证据级别。本次Meta 分析结果表明：ESPB 组与TPVB 组术后不同时点VAS、24 h 内补救镇痛率和镇痛泵按压次数比较，差异均无统计学意义，但是，与TPVB组比较，ESPB组完成操作所需时间减少，术后低血压发生率降低，这与文献[30]报道结果一致，提示：ESPB 作为一种新型阻滞技术，操作较为简单易学，且操作相关并发症更少。

本研究有如下局限：①各文献纳入人群、全身麻醉使用药物及神经阻滞使用药物不完全一致，可能成为临床异质性的来源；②术后使用PCA 镇痛药物种类及数量不一致，也可能成为临床异质性的来源；③纳入的部分文献分配隐藏情况不清楚，盲法实行不佳，且存在结果数据不完整和文献整体质量偏低等缺陷。以上缺陷会影响本次Meta 分析的结果，仍需进一步行多中心和大样本的RCT验证。

综上所述，对于成人胸腔镜肺叶切除手术，ESPB能提供与TPVB相似的术后镇痛效果，但其操作简单，穿刺相关并发症更少，故ESPB 可作为成人胸腔镜肺叶切除手术后镇痛的一种新选择。