乡村医生职业认同量表的编制与分析

张继鹏, 滕志香 ,孙远鹏

1.山东第一医科大学医药管理学院，山东 泰安 271016;2.山东第一医科大学马克思主义学院，山东 泰安 271016；3.山东第一医科大学继续教育学院，山东 泰安 271016

乡村医生是我国农村卫生队伍的主力军，是执行好国家基本公共卫生服务和基本医疗服务的关键因素。[1]。建设健康乡村，离不开乡村医生。然而有证据显示 我国乡村医生的数量正在逐年减少[2-3]。已有研究表明[4-7]，职业认同感对于稳定乡村医生队伍有积极作用，但目前国内还没有公认的乡村医生职业认同测量量表。乡村医生的职业认同测量问题还处于探索阶段。本研究在参考国内外职业认同研究基础上编制乡村医生职业认同量表，以期为研究我国乡村医生群体的职业认同问题提供可供借鉴的研究工具。

1 材料与方法

1.1 量表初稿设计

职业认同是一种心理感受，但通过行动能看出其程度之别，认同表现为知情意行几个递进的层面[8-9]。本研究基于郑杭生教授的社会互构论[10]，构建乡村医生职业认同研究的理论框架，借鉴廉思和曹轶昕的相关研究成果[11]，首先将乡村医生职业认同分为“自我认同”和“他人认同”两个维度。其次，借鉴高敬对职业认同的研究[12]将“自我认同”分为“职业认知”“职业情感”和“职业行为”三个方面，最终形成“职业认知”“职业情感”和“职业行为”和“他人认同”四个维度。

在以上理论架构基础上，对10名乡村医生和10名村民分别进行了个人深度访谈，以及两个组的小组座谈，建立问卷设计的项目池，先后收集了一百多条不同的陈述，合并有交叉意义的项目、删除相同意义的项目，设计成包含30个项目的5级评价量表，请农村卫生管理领域的从业人员和学者等8名专家对项目的重要性进行评价，删除得分较低的10个项目，保留了20个项目，制作李克特五级量表。以此量表初稿，对20名乡村医生进行了量表的试用，并计算分辨力系数，根据分辨力系数大小对剩余项目进行了删减，形成由16个项目组成的量表初稿。量表初稿的具体项目见表1，初稿仍然采用了李克特5级量表的形式，1～5分分别代表非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意。量表后加设一个综合认同项目，同样采用了正向标度的5级李克特量表的形式。

表1 乡村医生职业认同量表初稿

1.2 调查对象及资料分析

由于乡村医生数量相对较少，有的村只有一名，有的两三个村只有一名乡村医生，收集问卷有一定的难度，本次调查采用了方便样本法，共计纳入338名乡村医生进行了问卷调查，调查对象的基本情况详见表2。由调查员现场进行问卷的审核和修正，故没有缺失数据，338份问卷均为有效问卷。采用SPSS17进行了数据分析。

表2 调查对象基本情况

2 数据分析及结果

2.1 信度分析

由于本次研究对调查对象仅调查了一次，无法检测量表的再测信度，只能检测量表的内部信度。量表内部信度常用克朗巴赫α系数表示，为所有可能分半方法所得分半信度的平均值，代表量表项目之间的一致性，该量表的克朗巴赫α系数为0.868，较高的内部信度说明16个项目具有较高的一致性，测量了同一个内容。

2.2 效度检测

2.2.1 表面效度 邀请资深从业人员、诊所上级主管人员与调研专家对量表初稿进行了审核，认为项目设计合理，可以代表预测试的内容，说明量表有较好的表面效度。

2.2.2 内容效度 以各项目得分与量表总分的相关系数检测量表的内容效度，结果见表3，16个项目的相关系数均在0.4以上，且删除该项目后量表的克朗巴赫系数没有太大提高，说明量表有较好的内容效度。

表3 乡村医生职业认同量表初稿的内容效度

2.2.3 结构效度 量表的结构效度回答了量表为什么有效的问题，本次研究采用了探索性因子分析的方法。在进行因子分析前，通过计算KMO值和Bartlett 球形检验作为因子分析的前提条件。KMO值为0.860，如表4所示，说明项目间具有共同因素，且通过了Bartlett 球形检验(P值=0)，适合做因子分析。

表4 乡村医生职业认同量表初稿的KMO 和 Bartlett检验

但因子分析结果并未验证原来假设，有一定差别。研究用主成份法提取特征根值大于1的4个公因子，这4个公共因子的方差贡献率占69.266%，如表5所示，说明这4个公共因子可解释原变量69.266%的信息，且大于60%的标准。

表5 乡村医生职业认同量表初稿解释的总方差

采用最大方差法进行因子旋转，旋转后的因子载荷矩阵详见表6，与原量表维度有较大的不同。除了他人认同维度与原假定维度相同外，其他三个维度均不同，原职业认知维度中的“从事乡村医生很有发展前途”“从事乡村医生可以给从业者带来生活保障”“当前乡村医生的工作内容是合理的”和“当前的工作方式适合乡村医生”在第二公因子上有最高的载荷，故仍在同一维度，仍命名为职业认知维度。“我愿意尽全力做好乡村医生工作”“给村民们看好病能给我带来很大的成就感”和“我以从事乡村医生工作为荣”在第一公因子上有最高的载荷，而“乡村医生对基础医疗很重要”与“我会努力克服工作中遇到的困难去完成工作”在这一公因子上也有最高的因子载荷。“乡村医生对基层医疗很重要”虽然是乡村医生职业价值的认知，但与职业情感密切相关，因为如果对这一职业没有深厚的感情，不会对其有准确的评价，更不会认识到其重要性；同样，“我会努力克服工作中遇到的困难去完成工作”虽是一种职业行为，若无深厚的职业情感，则不会有此职业行为，故按照因子载荷，把这两个项目调整至职业情感维度。“我愿意一辈子从事乡村医生”和“如果重新选择，我还是会做乡村医生”均在第4公因子上有最高的因子载荷，该公因子命名为职业意志。原职业认知维度的项目“乡村医生在工作中存在医疗纠纷的风险”在职业意志维度上有最高的因子载荷，暂时无法合理解释。

表6 乡村医生职业认同量表初稿旋转后因子载荷

新量表的四个维度分别为：职业认知、职业情感、职业意志和他人认同，该量表结构虽与原假定的结构相差较大，但按照专业知识，该新结构有较好的理论解释，故可认为量表有较好的结构效度，以下多元回归分析也很好地支持了该结论。

2.3 多元线性回归分析

以每个维度评分均值为自变量，量表后所设的综合评价项目评分为因变量，采用强行进入的方法，进行多元回归分析，探查每个维度的权重。原量表结构的方程检验和方程结果如表7和表8。首先表7(F值112.754，P值为0)显示该方程有显著意义；表8中数据则显示职业情感、职业意志和他人认同的回归系数分别为0.33、0.271和0.267，该回归系数均通过了假设检验，有显著意义；但常量和职业认知回归系数(2个P值分别为0.810和0.11，均大于0.05)未通过检验。结合因子分析结果，说明原量表(即量表1)结构不理想。

表7 乡村医生职业认同量表初稿的方程检验结果

表8 乡村医生职业认同量表初稿的回归方程及回归系数

以量表新维度的评分均值为自变量，综合评分为因变量，再次采用强行进入的方法进行回归分析，结果见表9和表10。表9中数据(F值122.759，P<0.05)显示所建立的方程有意义，表10中则显示无论是常量还是4个维度的回归系数均通过了检验(5个P值均小于0.05)，该分析结果与上文量表设计与检测结果一致。

表9 乡村医生职业认同量表终稿的方程检验结果

表10 乡村医生职业认同量表终稿的回归方程及回归系数

通过以上多元回归分析可知，探索性因子分析所发现的结构为较为理想的结构，可以代替原设(即量表1)结构，同时验证了新维度量表有较好的结构效度。

3 讨论

“乡村医生在工作中存在医疗纠纷的风险”项目在原设量表中是在职业认知维度中，本意是想了解乡村医生执业过程中存在的医疗风险状况。相关研究表明，乡村医生执业风险保障严重缺失，其执业风险主要由个人承担，不乏有乡村医生因为医疗事故而落得倾家荡产的事例[13]。解决执业风险问题已成为乡村医生呼声日渐高涨的利益诉求[14]。本次调查通过访谈也得出了相同的结果，乡村医生不怕条件艰苦和工作的劳累，但是在面对远远高于自己全部收入数倍的医疗赔偿时却显得那么的力不从心，甚至对自己是否应该继续从医产生了怀疑。缺乏有效分担途径的执业风险已经严重影响到了乡村医生的从业意志。由此，原职业认知维度的项目“乡村医生在工作中存在医疗纠纷的风险”为何在职业意志维度上有最高的因子载荷就可以解释了。

量表终稿(表11)与量表初稿(表1)相比，原设的职业行为维度中的项目“我愿意为不断提高自己的医疗水平而努力”和“我会努力克服工作中遇到的困难去完成工作”最终归入职业情感维度；项目“我愿意一辈子从事乡村医生”和“如果重新选择，我还是会做乡村医生”最终归入职业意志维度，从而原设的职业行为维度消失。究其原因应该在于，问卷调查虽然是一种定量分析的手段，但获得的选项结果实际上仍是被调查人自己的一个主观评价，即使在回答自己是否采取某种行为的时候实际上也只是一种主观的评判，与实际行为的客观结果应该还是会有一定差距的。职业认同本身就是一个主观心理概念[15]。因此代表客观结果的职业行为在最终量表中无法以独立维度形式存在也是可以理解的了。

表11 乡村医生职业认同量表终稿

本研究中量表的框架结构虽是借鉴了廉思、曹轶昕[11]研究中的自我认同和他人认同的框架结构，但是具体研究对象不同，行业及职业特征有很大的差异。另外，本研究在高敬[12]研究的基础上发展了量表初稿，但是在最终量表中，职业行为维度被内化进入职业情感和职业意志两个心理维度中，更加符合职业认同这一心理概念的本意。

目前在乡村医生职业认同领域定性研究较多，定量研究较少，一个重要的原因就是适用的测量工具较少。在为数不多的定量研究中，有研究[7]是直接借用关于医护人员职业认同的现成量表，但是乡村医生与其他医疗机构医护人员在职业身份、工作环境、工作保障、执业方式和工作内容等方面都有很大差异，因而不能完全适用于乡村医生职业认同研究；有的研究[4]虽然提供了最终完整的量表(分为职业认知、职业行为、职业价值观和职业归属感四个维度)，但与本研究中量表的不仅维度不同而且具体的测量项目均不相同；有的研究只是提供了量表的维度，而没有提供具体项目。目前尚未见有关乡村医生职业认同测量工具设计过程和检测的完整报道。

本研究存在一些不足之处，首先，对调查对象的选择采用了方便抽样的方法。其次，由于对乡村医生群体研究较少，加之本研究的样本量较小，本研究所采用的样本结构无法与总体进行对比，对样本的代表性无法进行评估。

利益冲突无