基于病种成本分析的医院运营管理策略研究

徐间萍 曾嵘 马葛宇

（广州市花都区人民医院，广东 广州 510800）

随着国家医改工作的不断深化，医保支付方式逐渐成为医改的重点，DIP试行支付制是控制医疗费用增长的有效方式，为了便于分析病种的实际成本与付费标准的差异，医院需要对病种成本进行分析，以加强对病种成本的有效控制，深化医疗机构成本管控。[1]本文对DIP支付方式下病种成本结构进行研究，以期助力医疗机构有效控制病种成本，健康持续发展。[1]DIP是符合中国国情的一种原创付费方式，2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。医疗机构充分研读医保DIP支付方式改革付费机制，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，促进医院精细化管理、高质量发展。

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

一、背景

（一）资料来源

统计数据来源于医院HIS系统和病案统计数据库，提取该院2021年1月1日-2021年12月31日出院患者的住院病案首页数据，提取有效住院病案首页数据48862份。按照国际疾病分类（ICD-10）确定主要诊断和手术操作码（ICD-9）作为唯一组合，病种组合共有9852种。

（二）方法

2021年1月1日-2021年12月31日对费用根据其成本特性进行归类汇总，药品费、材料费、检验检查费、手术费、麻醉费、其他技术性服务费。结合财务成本核算原理，运用收入成本配比法原理对病种进行成本费用核算。

（三）统计学方法

应用Excel对数据进行分类汇总和描述性分析，应用SPSS统计软件，分析病种构成费用构成，对比费用结构和病种成本两者关系。

二、结果

（一）科室盈亏情况分布

综合医院设置20个内科核算单元、14个外科核算单元，其中内科收入占比48.47%，外科收入占比为51.53%。内科收支结余正负各占50%，最终内科系列收支结余为-2.7%。外科收支结余为正数科室占比78.57%，收支结余负数科室占比21.43%，最终外科系列收支结余为0.5%。

表1 内外科系列收支结余情况表

成本未包含医院管理费用分摊。

（二）内科收支结余为负数科室

表2 中显示内科都是治疗常见病、多发病为主的内科，其中肾内科和儿科收支结余负数比较严重，肾内科亏损45.15%，儿科亏损43.56%。其次全科医学科亏损15.34%，呼吸内科亏损9.42%，内分泌科亏损6.93%。

表2 内科收支结余负数科室表

（三）病种收入结构与盈亏关系

在常规认识中，科室或者病种药品耗材占比高达60%或者70%，该病种是亏损的。但是经过数据核算，我们发现不少科室药品、耗材占比不高，（药品耗材没有利润空间），但是床日有效收入偏低，这些病种的检验检查费用占比比较低，技术性服务收入不足以弥补病房基本照护的人力成本单价。亏损达到负100%，有262个病种，涉及病例数占比2.03%。

表3 病种收入结构与盈亏关系表

三、讨论

（一）取消药品、耗材加成，导致内科系列亏损科室普遍面临亏损。内科治疗手段都是以药物保守治疗为主，操作治疗项目比较少。公立医疗机构实行药品、耗材零加成后，内科普遍都是亏损。这种以操作、治疗、手术项目为导向，是否过度引导医院过度治疗行为。如果医院不是开展治疗项目，单纯药物治疗，内科科室普遍都是亏损。如何在医改过程中如何兼顾内科科室发展，这也是需要平衡考虑的问题。

（二）判断病种是否可以有收支结余另外一个“金指标”为床日有效收入，床日有效收入等于病种有效收入除以平均住院日。要不提高技术性服务收入，要不缩短平均住院日，通过改善分子和分母的，把亏损病种逐步减少。

（三）缩短平均住院日有效措施。充分利用医保政策，术前10天检验检查纳入医保报销，择期手术的患者要做术前检验检查先在门诊完成，后续办理入院后，把门诊费用合并在住院一并报销。既可以减少术前准备占用床位资源，同时减轻患者负担，减少医保基金支出。

（四）基于病种成本以及医保DIP支付方式改革，医院逐步思考改变患者就诊方式，由原来住院治疗改为门诊治疗，不断改善门诊就诊环境、提升门诊就医服务能力和水平。基于DIP支付方式改革，病种费用基本上有封顶线，各家医院在不断控制医疗费用上，竞争会越来越激烈，有些医院为了摆脱这部分费用控制，转为门诊治疗为主，而不是轻易收住入院治疗，从而增加患者医疗费用负担。

（五）诊查费、护理费是体现医护人员对患者的照看，内科系统一名医生照看10名患者，按照目前25元诊查费，250元/人天，（未扣除医院管理成本，水电等费用），比陪护的费用还要低，物价收费水平是体现不了医生价值。建议政府相关单位，客观评估每个项目医疗服务价值，而不是通过A项目弥补B项目，过度治疗、过度诊疗的问题。

（六）医保基金支付改革方向。鼓励居民医保可以个人支付门诊补充医疗费用，鼓励小病在门诊解决，大病住院。筹集费用统筹用于门诊医保报销。轻症病人可以通过门诊医保给予解决，而不是一定要收入院。这样可以释放一部分轻症病人，转为门诊治疗，减低医疗资源消耗以及医疗机构病房运行成本。

四、结果

（一）成本结构优化，近3年，国家公立医院绩效考核，要求提高人员经费支出占比。医疗机构人力成本负担不断增加，医院围绕医院发展“三个转变、三个提高”的医改要求，稳步推进员工绩效改革，让医务人员的劳务价值得到更大体现。以绩效改革激发活力，在提高医务人员待遇的同时，合理使用耗材和药品，严格落实病种成本控制要求，规范医疗行为，提高工作效率。[3]医院加强医院耗材采购管理、供应商管理、高值耗材二级库管理等一系列管理措施，规范了耗材的采购、领用和保管，有效降低了材料成本。

（二）加强病种临床路径推广，通过临床路径，规范病种在治疗过程中的医疗行为，在提高医疗质量的同时，对年轻医师也是一个快速成长的过程。同时可以减少不同医师在治疗相同疾病时资源消耗不同的问题，达到同质化的管理。

（三）加强日间手术推广，日间手术在平均住院时间、总治疗费用等方面具有明显优势，对提高医院运营效率有明显的效果。推行日间手术，成本缩减主要体现在住院患者的住院床日明显缩短。加强日间手术模式，降低不必要资源消耗，有利于医疗资源合理利用。对于政府而言，可以减少医院为了扩张床位数的规模而盲目扩张，政府的财政投入压力明显减少。推进日间手术的进一步发展，可以有效节省医疗保险基金，对于政府、医保、医院、患者可以实现四方共赢。

（四）优化医院有限医疗资源配置，在医疗机构规模扩张受到限制，医疗机构要基于对科室成本结构情况、病种费用以及成本结构，评估有限的医疗资源应该配置在哪些科室和病种，让其医院减少亏损，保障达到可持续发展。

（五）政府部门以及卫健主管部门，可以适当考虑通过工作量补贴的方式弥补内科，或者通过调整医保DIP支付，适当平衡内科系列分值，减轻医疗机构开设内科科室的负担。广州市财政对儿科工作量给予政策倾斜，其实大部分原因就是儿科大部分以药物治疗为主，操作治疗项目比较少，导致综合医院的儿科是医院的负担，儿科医务人员待遇低。未来内科也会逐步遭遇儿科困境。

（六）国家公立医院绩效考核导向亟须改变，由于过去3年的国家公立医院绩效考核，其中：住院病人手术占比和四级手术占比，导致不少医疗机构调整方向，鼓励手术，压缩内科病房，目的减少内科住院病人，提高外科手术占比。但是面临重大传染病，加上老年人基础性疾病，内科系统在整个疾病治疗防控，发挥重大作用。国家导向亟须改变。这一改变，不仅仅需要改变考核，更需要改革内科系相关诊疗合理定价，体现内科医生、护理价值。

（七）通过病种成本核算，作为领导决策数据支撑，让决策更加科学、合理。同时通过加强病种成本核算，找到病种成本管控关键点，做到精准管控。出台科室费用控制作为科室绩效考核指标之一，强化临床对病人费用管控。