15 882张含附子的中药处方用药分析Δ

陈 艳，于 佳，阮婧华，李广松，潘定举，张 宁，李 玲

(贵州中医药大学第一附属医院药学部，贵阳550001)

附子是经方中应用广泛的毒性药物之一，但附子的用量一直存有争议，有医者认为“附子大毒，非用必小”；也有医者认为“附子为百药之长”，需重用[1-2]。《中华人民共和国药典：一部》(以下简称“药典”)中收载的附子用量范围为3～15 g[3]。临床中，一些医家的附子用量超过药典的规定剂量，且疗效显著，一般未出现明显不良反应[4-7]。这就给临床用药带来了很大困扰。本研究通过查阅和统计我院门诊含附子的中药处方，对附子的临床使用剂量进行进一步的探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统，调取2020—2021年我院门诊含有附子(白附片、淡附片、黑顺片)的所有中药处方。

1.2 方法

以患者的基本情况、处方中的中药味数、用药时间(d)以及附子剂量和配伍为指标，统计分析我院门诊含附子的中药处方的临床用药情况，并对其进行总结。通过Excel 2016软件录入数据、建立数据库，并导入SAS 9.1软件企业数据挖掘模块进行分析。关联规则挖掘是对无向数据挖掘比较实用的方法，其是从大量数据项中寻找有意义的关联关系，源于购物篮数据的分析。关联规则中最重要的参数是支持度和置信度。关联规则挖掘数据常用Apriori算法，Apriori算法是最有影响力的关联规则挖掘的基础算法，分为2个步骤，首先找出所有频繁项集，其次从频繁项集中生成强关联规则。Apriori算法使用递推的方法找出所有的频繁项集。通过频繁项集挖掘方法和Apriori算法对处方中与附子合用的药物进行关联规则分析。

2 结果

调取2020—2021年我院门诊含附子的中药处方，剔除其中的12张膏方(因为膏方是临方加工制剂，均在我院制剂室加工制作)。最终纳入15 882张含附子的中药处方进行统计分析，均为内服水煎剂处方。

2.1 患者一般情况

15 882张含附子的中药处方共涉及15 882例患者，男性患者5 657例，女性患者10 219例，另6例患者未标示性别，就诊患者在性别上存在明显的差异，女性患者约为男性患者的1.81倍；患者年龄为1个月23 d至96岁，>40～60岁患者居多，见表1。

表1 含附子的中药处方中患者的基本情况

2.2 处方门诊科室分布

从科室分布看，国医堂(主要科室为肿瘤科和消化科)开具含附子的中药处方占比最高，达27.59%，其次为妇科(占比为13.29%)；此外，附子在心内科、专家诊室(消化内科、妇科专家居多)、中医经典科、皮肤科、便民门诊(心血管内科、内分泌科患者居多)、儿科、肾内科以及内分泌科门诊等均有使用，见表2。

表2 含附子的中药处方数排序居前10位的科室

2.3 处方中附子使用剂量分布

15 882张含附子的中药处方中，附子使用剂量为药典规定的3～15 g的处方有15 016张(占94.55%)，超出药典规定剂量的处方有866张(占5.45%)。根据《医院处方点评管理规范(试行)》[8]，我院门诊处方中附子剂量使用合格率为94.55%，所用附子剂量基本符合药典规定。其中，≤18岁患者的附子使用剂量多<6 g；就诊患者中>18～60岁患者占比较多，而附子超剂量使用多集中在该年龄段，见图1。

图1 不同年龄段患者的附子使用剂量分布

2.4 单张处方的中药味数分布

15 882张含附子的中药处方中，单张处方的中药味数为1～35味，多集中在7～15味(11 724张，占73.82%)，见图2。

图2 单张处方的中药味数分布

2.5 单张处方的剂数分布

15 882张含附子的中药处方中，单张处方开具的剂数为1～120剂。其中，单张处方剂数为1～7剂的处方共9 308张，占58.61%；单张处方剂数为30剂以内的处方共15 638张，占98.46%，见表3。

表3 含附子的单张中药处方剂数统计

2.6 中药配伍组合规律分析

通过频繁项集挖掘方法和Apriori算法对处方中与附子合用的药物进行关联规则分析，结果见表4—6。

表4 处方中单味药与附子配伍情况及关联规则分析(支持度≥20.95%，置信度≥99.98%)

表5 处方中2味药团与附子配伍情况及关联规则分析(支持度≥12.30%，置信度≥95.00%)

表6 处方中3味药团与附子配伍情况及关联规则分析(支持度≥8.37%，置信度≥95.00%)

3 讨论

3.1 患者一般情况

本研究中，门诊含附子的中药处方中男女患者数量有明显的差别，男性患者有5 657例，女性患者有10 219例，女性患者约为男性患者的1.81倍，与之前文献报道的比例(1.76倍)接近[2]。使用附子的男性患者与女性患者在数量上存在差异的原因，可能有以下几点：(1)我院妇科门诊人流量大，从本研究的科室统计来看，妇科门诊为2 111人次，仅次于国医堂门诊。(2)现实生活中，男性与女性的生理差异，导致女性比男性更怕冷畏寒。寒为阴邪，易伤阳气，女性属阴，同气相求，更易生寒邪[9]。附子通过配伍不同药物可治疗多种妇科疾病。

3.2 附子使用剂量

药典规定附子的用量为3～15 g，用法为先煎、久煎，超过15 g即为大剂量使用。本研究结果显示，2020—2021年我院门诊含附子的中药处方中，附子使用剂量符合药典规定的处方有15 016张，占所抽查总处方数的94.55%，说明我院门诊处方中附子的使用剂量基本符合药典的规定。

3.3 含附子的单张中药处方剂数

15 882张含附子的中药处方中，单张处方剂数≤7剂的有9 308张(占58.61%)，单张处方剂数≤30剂的有15 638张(占98.46%)。《医院处方点评管理规范(试行)》中规定，无特殊情况，门诊处方不超过7 d用量，急诊处方不超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量的，需注明理由。随着人口老年化加剧，慢性病、老年病患者增多，导致中药饮片处方多是≥7 d用量。实际中，中药处方用于治疗慢性病越来越多，因此，建议治疗慢性病的单张处方剂数可不以7 d为限制，根据实际情况，可适当调整剂数，建议不超过30 d，患者在此期间如果出现新的病情，应及时与医师沟通是否适合继续服用当前的中药。但是，对于老年患者、婴幼儿等特殊人群，或者使用毒性中药时，处方最好不要超过7 d用量，以减少发生不良反应的风险。

3.4 单张处方中药味数

15 882张含附子的中药处方中，单张处方开具7～9味中药的情况最多，达4 883张处方(占30.75%)；单张处方开具18味以内中药的处方有14 160张(占89.16%)。《中药饮片临床应用专家共识(第一版)》[10]建议每张中药饮片处方用药原则上应控制在18味以内(膏方除外)，我院基本达到要求。

3.5 常用配伍药对

《本草正义》中记载，附子“为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”。附子通过配伍不同的药物，可用于治疗相应疾病。本调查中发现，15 882张含附子的中药处方中，与附子配伍使用最多的中药为甘草，频数达7 382次，超过所抽查处方总数的1/3，其次为桂枝、当归、茯苓、川芎、白术和胆南星等。甘草具有清热解毒、调和诸药的作用，张仲景的《伤寒杂病论》中含附子的方剂有36首，同时配伍甘草的有22首。有研究发现，附子与甘草配伍合煎使用时，甘草不仅可以降低附子的毒性作用，还可以使毒性成分在体内的吸收速度减慢，起到缓控释的效果，达到减毒的作用[11-13]。当归为妇科要药，有补血活血、调经止痛的功效，附子可温阳散寒止痛，二药合用，助阳温经散寒，补血活血止痛功效显著，从这个角度也能够解释门诊女性患者开具含附子的处方数多于男性患者的原因。附子配伍川芎治疗寒凝血瘀而止痛，附子配伍胆南星温化寒痰。在含胆南星的3 947张处方中，妇科门诊处方948张，占24.02%，说明我院常用附子配伍胆南星治疗妇科疾病，与其他文献报道相似[14-16]。附子配伍茯苓，茯苓得附子则补火生土，使水有所归，心有所宁，附子得茯苓则肾阳鼓动而水有所摄，以达到温阳利水宁心的作用[17]。二者配伍，温补脾肾，除湿利水之效增强，可用于治疗脾肾阳虚水泛所致诸证，如《伤寒论》中的真武汤、栝楼瞿麦丸、崔氏八味丸、肾气丸和附子汤。附子配伍桂枝可增强温通经脉、散寒止痛的功用，在《伤寒杂病论》中是常见的配伍，如桂枝附子汤治疗风湿相搏于肌表兼表阳虚外感；治疗阳虚感冒的麻黄附子细辛汤；甘草附子汤温经散寒、祛风除湿；桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗阳虚气滞，水饮不消，积留于心下所致气分病；桂枝加附子汤治疗阳虚漏汗证；竹叶汤治疗产后中风兼阳虚证[18]。

本调查中发现，15 882张含附子的处方中半夏出现1 658次。附子、半夏为“十八反”药材，“十八反”和“十九畏”最早是在《本草纲目》中提出的，明确“半蒌贝蔹及攻乌”，有学者认为此处的“乌”指乌头，而非附子[19]。乌头与附子虽同出一物，但二者毒性有显著的不同，乌头的毒性高于附子。附子与半夏配伍，历代医家多有运用。《金匮要略》中的附子粳米汤用于治疗虚寒腹痛，由附子、半夏、粳米、甘草和大枣组成；此外，小青龙汤的加减方中也用到了附子配伍半夏，用于治疗外寒里饮所致咳嗽、喘息；竹叶汤用于产后阳虚中风，同样配伍了附子与半夏。附子配伍半夏，辛开燥降，相辅相成，散脏腑经络、肌表上下的痰饮停滞，使阴寒得散，脾肾得温，水湿得化，痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除[20]。朱日然等[21]发现，生物碱类成分在附子、生半夏同煎液中含量较高，而在姜半夏、法半夏与附子同煎液中含量较低。翁小刚等[22]的研究发现，半夏与草乌、川乌或附子同煎液在临床常用剂量范围内，均不会出现毒性增强或疗效降低的现象。因此，附子配伍半夏虽然是“相反”的药物，但在临床上并不是绝对的禁忌，只要辨证准确，剂量准确，加之正确的煎煮方法，合理的服用是可以有效治疗疾病的。

综上所述，2020—2021年我院门诊中药处方中，附子的用量范围在3～15 g的处方占比为94.55%，基本符合药典规定；使用附子的大多为女性患者；单张处方所含中药味数为7～9种的处方最多，单张处方所含中药味数在21种以内的处方占94.34%；58.61%的单张处方开具的剂数≤7剂，98.46%的单张处方开具的剂数在30剂以内；与附子联合使用频率最高的药物是甘草。总体来看，临床上使用附子的女性患者较多，因女性更易生寒邪；同时，附子与半夏配伍使用需谨慎，应辨证用药。