以颅内压为目标导向的颅脑损伤体位管理的最佳证据总结

何婉嫕，程 晨，商思懿，蒋雪梅，周沈佳，钟兴明，沈丽娟

颅脑损伤(TBI)作为临床常见危重症，其预后除与原发创伤有关外，还与颅内压增高所引起的二次损伤及脑灌注压有关[1]。颅内压(intracranial pressure，ICP)作为TBI临床观察的重要指标，如果当颅内压增高时不能及早发现和解除将引起严重后果。2016年《重型颅脑损伤救治指南第4版》[2]中指出“头部抬高是颅内压增高早期治疗中的一线治疗”，但是指南未对其他方面进行描述。那么在不同的情况下，是否可以采取不同的体位管理来护理病人。因此，如何有效地进行体位管理来降低颅内压和维持脑灌注压，是国内外研究的热点。基于此，本研究通过检索国内外关于TBI病人体位管理的相关研究，以证据为基础的护理方法评估证据，汇总形成最佳证据，以期通过以ICP为目标导向构建TBI病人体位管理的最佳实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题的确定 遵循PIPOST原则提出问题：P(population)：颅脑损伤病人；I(intervention)：颅脑损伤病人体位管理；P(professional)：应用证据的临床医护人员；O(outcome)：颅内压情况、脑灌注压；S(setting)：神经重症监护病房；T(Type of Evidence)：指证据类型，包括指南、专家共识、临床决策及系统评价。

1.2 证据检索 确定中英文检索关键词及检索式：“position / lay / posture / stead / pose / stance / decubitus/ clinostatism”“craniocerebral injury/ brain injury / head injury / traumatic brain injury / TBI / MTBI”“intracranial pressure / intracranial hypertension / intracranial pressure monitoring”；“体位/卧位/姿势”“颅脑损伤/脑外伤”“颅内压”。采用检索法进行系统的检索，检索国际指南网(GIN)；英国国家卫生与临床优化研究所指南库(NICE)；苏格兰大学校际间指南网络指南库(SIGN)；美国指南网(NGC)；美国重症医学会(SCCM)；欧洲危重症医学会(ESICM)；乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心数据库；Up To Date；Cochrane Library；PubMed；Web of Science；中国知网全文数据库(CNKI)；万方数据库；维普期刊数据库；医脉通。检索时间为建库至2022年4月20日。

1.3 文献纳入标准 纳入标准：①研究对象为>18岁的颅脑损伤病人；②研究内容涉及颅脑损伤病人体位摆放和颅内压监测的研究；③文献类型为指南、专家共识、系统评价、临床决策、原始研究；④文献语种为中英文。排除标准：①文献类型为案例报告、研究计划书、摘要、文献综述等；②无获取全文途径的文献；③重复发表的文献。

1.4 文献质量评价 ①指南的质量评价采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[3]进行评价。由6个维度23个条目组成，每个条目得分按1～7分计分，最后根据每个领域得分等于该领域所有条目数的总和，并标准化为该领域可能的最高得分的百分率。②临床决策的质量评价均视为质量高，予全部纳入。③专家共识、系统评价、随机对照研究及病例对照研究均采用澳大利亚循证卫生保健中心评价工具(2016)[4]。

1.5 文献质量评价过程 指南的质量评价由4名研究者独立完成，汇总后计分。其他文献的质量评价由2名研究者独立完成，如有不同的观点或与之有问题，则通过小组讨论的形式进行判断。在不同来源的证据得出的结论有矛盾时，我们将遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。

1.6 证据描述及汇总 采用澳大利亚循证卫生保健中心2014版干预性研究证据预分级及推荐级别系统对纳入证据进行质量等级及推荐级别评价，对所收集的证据进行分类和评价，证据等级分为1～5级。之后在JBI的FAMA结构指导下，根据证据的可行性、适用性、有效性并考虑其临床意义，由循证小组讨论并确定证据的推荐强度，即A级推荐(强推荐)或者B级推荐(弱推荐)[5]。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究共检索到1 201篇文献，经去重、阅读文题和摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，排除研究类型不符合、研究内容不符合，最终纳入15篇文献，其中指南3篇[2,6-7]、专家共识4篇[8-11]、临床决策3篇[12-14]、Meta分析1篇[15]、随机对照研究3篇[16-18]和病例对照研究1篇[19]，纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入3篇指南[2,6-7]，质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学评价

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入4篇专家共识[8-11]，除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”，其研究方案完整，总体质量较高，可纳入。

2.2.3 Meta分析的质量评价结果 本研究共纳入1篇Meta分析[15]，除条目4“检索文献的数据库或资源是否充分”为“否”和条目8“合并研究的方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”外，均为“是”。其研究方案完整，总体质量较高，可纳入。

2.2.4 随机对照研究的质量评价结果 本研究纳入的3篇随机对照研究[16-18]，评价结果见表3。

表3 纳入随机对照研究的文献质量评价结果

2.2.5 病例对照研究的质量评价结果 本研究纳入的1篇病例对照研究[19]，除条目6“是否考虑了混杂因素？”和条目7“是否采取措施控制了混杂因素？”评价结果为“不清楚”外，其他条目的评价结果均为“是”。质量尚可，可纳入。

2.3 证据总结 根据文献检索及质量评价结果，通过对颅脑损伤体位管理的证据总结及汇总，最终从启动ICP监测时机、ICP监测目标、ICP监测方式及管理、并发症体位管理和特殊情况体位管理5个方面共筛选获得20条证据，见表4。

表4 以颅内压为目标导向的颅脑损伤体位管理的最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 启动ICP监测时机 证据1～3总结了TBI病人早期及时运用ICP监测的时机，明确病人损伤后在何时进行ICP监测最为合理，以早期发现ICP增高。临床中早期监测ICP，从而采取相应且合理的治疗措施，可以改善病人的预后[20-21]。证据4、证据5总结了TBI在早期每小时应进行1次连续检查以识别进展性神经功能缺损，但对于昏迷病人和其他有重度基本功能缺损(如偏瘫)的病人，可采用有创监测仪和影像学检查来进行评估。目前运用广泛的神经功能缺损程度量表是美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[22]。

3.2 ICP监测目标 证据6、证据7总结了ICP监测和治疗的目标，指南[2]建议当 ICP 超过22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时应积极治疗，因为高于该水平病人的死亡率显著增加。在治疗决策时应综合考虑多种因素的影响，不仅应降低ICP，还应该维持恰当的CPP。

3.3 ICP监测方式及管理 证据8、证据9总结了ICP监测方式及管理的相关内容。脑室测压的优点为测量准确且简单，但缺点为并发感染。临床中当有禁忌证或没有条件开展有创监测时，可使用无创颅内压监测技术作为替代，例如经颅多普勒等，但是没有大型数据表明无创颅内压监测有效[23-24]。证据10总结了对于颅内压增加的病人，头颈部放置的方法。抬高头部可以降低ICP，但需要CPP在正常范围内。

3.4 并发症体位管理 证据11～17总结了颅脑损伤病人并发症的体位管理。对于无合并症的病人，常规头部抬高30°且调整头部位置和颈部装置放置。但对于合并不同疾病的病人，护士应根据其特异性，进行不同方式的护理。TBI病人常并发胃部局部黏膜缺血坏死，出现消化性溃疡和胃出血[25-26]，因此对此类病人应严格卧床休息，病情稳定后可床头抬高30°。证据指出对于有ARDS(PaO2/FiO2<150)和ABI的机械通气病人可以考虑俯卧位，但ICP显著升高的病人不适用。脑脊液漏在TBI病人中也很常见，是TBI后的主要并发症之一[27]，多出现于伤后早期。损伤后12 h内初始GCS<6分的病人可以考虑使用脑脊液引流来降低ICP，证据[10]建议病人抬高头部20°～30°，避免突然增加颅内压的动作。发生脑疝时，应立即气管插管，抬高床头并短暂过度通气使PCO2达到30 mmHg左右，这可以快速降低ICP[12]。Roth等[19]对TBI合并肺功能衰竭病人的研究表明每天以135°俯卧8 h，颅内压会有中度增加，所以应早期颅内压监测。

3.5 特殊情况体位管理 证据18、证据19总结了护士在操作下病人的体位管理。进行不同护理操作时，会使ICP短暂升高，应时刻注意ICP的变化。ASPEN指南[7]建议，接受EN的插管病人，床头应抬高30°～45°，以减少误吸和反流的发生。对于吸痰的病人，侧卧45°吸痰被认为是安全有效的。胡亚玲等[28]的对颅脑损伤机械通气病人进行不同吸痰深度的研究，显示采用深部吸痰方式，即吸痰管插至遇到阻力后再上提0.5～1.0 cm，可减少对颅内压的影响。证据20总结了对于ICP稳定的病人，是否可以早期进行直立运动。研究表明，早期立位运动不影响大脑动态自我调节[16]。

4 小结

本研究系统检索了国内外颅脑损伤体位管理的循证资源，汇总了20条最佳证据，包括启动ICP监测时机、ICP监测目标、ICP监测方式及管理、并发症体位管理和特殊情况体位管理5个方面，可为临床护理人员在病人发生不同情况下，采取不同的体位管理方式护理病人提供参考。本文虽然提供了一系列基于颅内压目标导向的颅脑损伤病人的体位管理，但是并发其他临床疾病或护理操作方面的文献质量不够高，仍需要相关的大样本的随机对照研究的验证。下一步将结合临床实际情况，绘制并完善颅脑损伤病人体位管理流程图，开展最佳证据的循证转化，推动循证证据的落实。