呼吸放松-渐进式肌肉放松训练对老年2型糖尿病病人的效果研究

2023-02-16赵春艳

全科护理 2023年4期

张敏,赵春艳，傅煜

国际糖尿病联盟报告显示，2019年全球糖尿病患病人数约为4.63亿，而中国成为糖尿病患病人数最多的国家，其中2 型糖尿病(T2DM) 病人约占90%以上[1]。2型糖尿病将增加病人视网膜病变、肾病及神经病变等微血管并发症的风险，并且伴有大血管并发症(包括冠心病、外周动脉疾病和脑卒中)的风险也较高，以上会导致病人丧失劳动能力[2]。老年2型糖尿病病人因身体机能降低，组织功能和免疫系统的衰退再加上体力活动减少，对糖分的代谢能力较差，因此病情表现得更为复杂[3]。目前，老年2型糖尿病病人的管理已成为公共卫生工作中重要的一环。呼吸放松-渐进式肌肉放松训练是心理学行为治疗的一种松弛疗法。作为最流行的压力管理技术之一，呼吸放松-渐进式肌肉放松训练(RB-PMR)结合了身体和精神两个部分,通过肌肉的放松诱发精神放松，以减轻所体验到的焦虑和恐惧感[4-5]。目前社区基层医院针对糖尿病病人的常规心理护理已不能起到有效作用。本研究旨在探讨RB-PMR对老年2型糖尿病病人负性情绪、应激(压力)反应水平和血糖的影响，以期为完善社区基层医院的糖尿病管理提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采取便利抽样法，选取2019年10月—2019年12月在上海市长宁区某街道社区卫生服务中心下属的3个服务站点接受测血糖、健康咨询以及门诊服务的88例老年2型糖尿病病人作为研究对象。纳入标准：①符合2017版《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[6]；②年龄60～80岁且病程在6个月以上；③病人糖化血红蛋白(HbA1c)>7%；④意识清晰，能有效沟通，无精神疾病和认知障碍者；⑤入组前未接受过心理干预且未参与过类似的研究；⑥完全自愿参加, 能定期参与干预，并签署知情同意书参与研究。排除标准：①存在其他严重躯体疾病者；②近期经历过重大生活事件者；③身体运动受限病人(即存在周围神经病变或血管疾病的病人)。该社区卫生服务中心共有12个居委会，为避免同一居委内试验组和对照组之间的相互影响，按照随机数字表法选取试验组居委6个，对照组居委6个，试验组和对照组每组各44例。最终完成研究的有81例病人，试验组39例(3例中途放弃训练，1 例因缺课不符合研究要求，1例因疾病原因退出)，男 14例，女25 例，病人年龄中位数为70岁；对照组42例(1例拒绝填写问卷，1 例失访)，男19 例，女 23 例，年龄中位数为68岁。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究报备本院伦理委员会审批后开展，项目受理号为bxj2019001。在结束本研究后，若试验组取得良好的干预效果，则会根据需求在对照组中推行此训练方法。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组按照社区卫生服务机构遵循的《2型糖尿病病人健康管理服务规范》实施管理。①社区团队护士每月对病人进行面对面随访1次，病人接受常规治疗和护理，并给予常规的心理护理。②向病人发放糖尿病相关健康宣传手册。③在医院中心的大会议室，社区全科家庭医生或糖尿病专科护士每月开展糖尿病健康讲座，每节课时间约 30 min。

1.2.2 试验组在对照组的基础上实施呼吸放松-渐进式肌肉放松训练(RB-PMR)，具体内容如下。

1.2.2.1 组建RB-PMR干预小组由1名糖尿病专家、1名从事临床心理咨询的国家二级心理咨询师以及6名具有丰富糖尿病管理经验的护士组成，其中6名护士负责干预，国家心理咨询师负责对干预小组成员进行相关心理学知识的培训、考核及干预过程中的督导，以确保干预安全、有效，糖尿病专家负责对整个研究过程的质量把控。干预小组护士培训内容设置有如下主题：焦虑自评量表、抑郁自评量表和应激(压力)反应问卷的填写规范；RB-PMR的理论知识；RB-PMR的具体操作方法。经过培训，6名护士均通过考核。本研究阶段病人的资料收集、干预工作均由干预小组来执行。

1.2.2.2 RB-PMR干预流程的制订本研究参考呼吸放松-渐进性肌肉放松训练(RB-PMR)的相关循证证据[7-8]，遵照压力模型[9-10]，结合本研究的目的，制定统一的训练干预流程，确保干预的一致性及有效性。本研究在进行大量的文献回顾，并参考相关文献的基础上形成了RB-PMR干预流程框架，将干预过程分为：初始阶段(概念阶段)、中间阶段(技能获得阶段)、最后阶段(完成和应用阶段)[11-12]。每阶段持续4周，总计12周干预时长。并采用专家会议法召集糖尿病管理及心理学领域的专家，对干预流程框架的结构、主要内容等进行初步论证，并对干预流程细节问题进行完善，使其具有更强的可行性和实践性。具体干预流程见表1。

表1 呼吸放松-渐进性肌肉放松训练干预流程

(续表)

1.2.2.3 RB-PMR干预的实施试验组分成6个小组，每组7人或8人，每组每周接受1次历时2 h的干预会议，会议时间设定在上午09：00～11：00，会议地点：社区服务站点的健康教育活动室。试验组除定期参加集中训练课程外，还需在课外练习RB-PMR以巩固并提升干预带来的效果。练习频率：每周至少5 d，每天2次，每次练习时长为15～30 min。由训练小组成员负责整个干预进程，并向病人发放呼吸放松-渐进性肌肉放松训练光盘，录制放松训练操作视频，通过QQ群或者微信群发送给病人，方便病人在家跟随视频或音频指导语进行有效的练习。RB-PMB 具体实施方法:由10 min的腹式呼吸(RB)和15 min的渐进性肌肉放松(PMR)组成[13]。环境和体位要求：找一处安静的不会受到干扰的地方。选择让自己感到舒适、放松的坐位或者卧位。

1.3 观察指标

1.3.1 代谢指标包括空腹血糖(FPG)以及HbA1c值。每位调查对象保证空腹过夜8～10 h以上，于检查当日清晨抽取空腹血，统一送兰卫检验中心检测。采用罗氏生化仪及配套试剂检测FPG，日本东槽G8及配套试剂测量HbA1c。

1.3.2 焦虑自评量表和抑郁自评量表焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)均由 Zung等[14]于 1971 年编制，分别用来评估病人的焦虑情绪、抑郁情绪，因其易于管理和评分而被选为本研究的筛查工具。本研究使用其中文版量表[15-16]。SAS、SDS均由20个项目组成的焦虑症、抑郁症严重程度的自我报告测量工具，可以在不到5 min时间内完成并评分。量表的评分采用标准分，方法是将各条目得分相加再乘以 1.25，取整数部分即标准分。SAS判断标准为：<50分处于正常范围；50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；>69分为重度焦虑。SDS的判断标准为：<53分处于正常范围；53～62分为轻度抑郁；63～72分为中度抑郁；>72为重度抑郁。

1.3.3 应激(压力)反应问卷应激(压力)反应问卷(Stress Response Questionnaire,SRQ)由钟霞等[17]以应激系统论模型研究的需要为依据，为了评估机体心理应激(压力)反应产生的相应心身症状及程度，参考 SAS、SDS 和 SCL-90 条目内容编制而成，一共包含28个条目。量表按1～5等级计分，1=不是，2=有点是，3=中等是，4=基本是，5=是，量表以条目总分(SR)表示应激(压力)反应程度，与 SAS 和 SDS 的相关性分别为 0.585 和 0.574，Cronbach′s α系数值为 0.902，重测信度 0.913[18]。

2 结果

2.1 干预前后两组病人焦虑、抑郁得分与中国常模比较干预前81例病人焦虑、抑郁评分均显著高于中国常模，差异具有统计学意义(P<0.001)。干预后两组病人SAS、SDS分值仍高于中国常模，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 干预后两组病人观察指标比较(见表2)

表2 两组病人干预后观察指标比较

2.3 两组病人干预前后观察指标自身比较(见表3)

表3 两组病人干预前后观察指标的自身比较

3 讨论

3.1 RB-PMR具有可行性街道社区卫生服务中心作为最基层的医疗机构，是管理慢性病的重点单位，它承担着所管辖社区百姓的基本医疗和公共卫生任务。糖尿病作为全球性公共卫生问题，是社区卫生服务中心重点管理的疾病之一。社区卫生服务中心依托家庭医生工作室模式的开展，工作室的医护人员与其所管理的糖尿病病人建立签约模式，这种模式增进了病人与医护人员之间的信任度[19]。参与本研究的病人均来源于本社区家医工作室签约并在册管理的糖尿病病人。因此，在社区卫生服务中心开展呼吸放松-渐进式肌肉放松训练具有有效性、便捷性、实用性。有研究表明，放松训练不仅可以改善病人的负性情绪，还可以缓解慢性疼痛、改善病人睡眠状况[20-21]。随着练习放松训练时长的累积增加和熟练度的提升，病人从中得到的益处也会增强病人的自我效能感，从而进一步强化放松训练的行为。RB-PMR掌握起来较容易，对练习的时间、地点要求也较低，具有较高的可行性。

3.2 RB-PMR可降低病人焦虑和抑郁水平，并减轻病人应激(压力)反应水平糖尿病是严重的非传染慢性疾病，与普通健康老年人相比，老年2型糖尿病病人并发其他疾病及心理障碍的概率较高[3]。糖尿病还被认为是一种情绪和行为要求很高的疾病，会增加病人日常生活的压力，从而给病人带来较高的应激反应。因此，及时了解老年2型糖尿病病人的负性情绪以及压力水平并采取有效的心理干预很有必要。本研究结果显示，干预前81例病人总体焦虑及抑郁评分均显著高于中国常模，干预后两组SAS及SDS得分仍高于中国常模，这可能与糖尿病病人患病是一个应激源，通过放松训练来改善病人的应激反应往往需要较长的时间，短时间内病人还不能形成良好的自我管理模式有关。但是通过12周干预，试验组SAS、SDS、SRQ得分低于对照组；且显著低于干预前，而对照组干预前后变化不明显，表明RB-PMR能够减轻病人焦虑、抑郁以及应激(压力)反应水平，与国外学者应用RB-PMR来改善病人负性情绪以及降低压力水平的研究结果一致[8,22-23]。且干预期间，两组病人均无严重生活事件的发生，这符合本干预研究的质量要求，保证了结果的可信度。RB-PMR能够帮助病人正确且及时识别自己的压力源，并学会用放松训练等正确的方法来进行自我疏导，及时解除焦虑、抑郁等心理疾患, 建议今后在社区糖尿病管理过程中延长干预时长并将其推广开来。

3.3 RB-PMR可降低病人的血糖水平本研究结果显示，干预后试验组病人FPG、HbA1c值显著低于对照组；且显著低于干预前，而对照组干预前后血糖水平变化不明显。这说明RB-PMR可以帮助病人控制血糖水平，进而预防糖尿病的长期并发症，如糖尿病足部溃疡和失明等，与Hamid[24]在伊朗的研究结果一致。另有研究也证明了RB-PMR在控制糖尿病病人血糖水平方面的有益效果[4,25]。分析原因可能为：①经过12周的干预训练，糖尿病病人对糖尿病的管理知识有了更深层次的了解，自我效能水平提升，这促进病人能更好地管理自己的压力，与每日散步、饮食和药物控制以及更好地控制糖尿病病人的血糖水平有关[26-27]。②在整个研究过程中，干预者花费了大量的时间用来指导并教会病人练习腹式呼吸-渐进式肌肉放松技巧，且鼓励并督促病人保证每周至少5 d、每日2次的练习频率。当病人面临生活中的压力情景时能灵活运用RB-PMR来缓解压力、放松负性情绪，进而有效控制病人血糖波动，保持糖代谢稳定。因此，在糖尿病的管理过程中，聘请心理学家为医护人员举办专业的RB-PMR培训课程从而为病人进行更好的心理护理，可以改善糖尿病病人的血糖和心理状况。