单核细胞增生李斯特菌脑干脑炎并脊髓炎1例

朱羽，屠榕，曾根慧，张鑫，余巨明

(1.川北医学院附属医院神经内科；2.川北医学院第二临床学院·南充市中心医院神经内科，四川 南充 637000；3.重庆医科大学附属成都第二临床学院·成都市第三人民医院，四川 成都 610014)

1 病例资料

男性，49岁，因“头痛伴吞咽困难10+d，左侧肢体麻木6 d”入院。入院前10+d，患者无诱因出现头痛，伴吞咽稍困难，到当地医院行头颅CT未见异常，予以治疗后头痛好转(具体不详)；入院前6 d，患者诉“感冒”，体温38 ℃，同时出现左侧肢体麻木，伴左侧前胸部束带感。既往病史无特殊。入院磁共振提示：左侧小脑异常信号。查体：伸舌稍偏左，左侧肢体痛觉减退，左侧指鼻试验(+)，余神经查体无异常。入院后考虑脑梗死，给予抗血小板、改善循环治疗。辅助检查结果提示：血常规:白细胞 7.79×109/L，中性粒细胞75.50%，淋巴细胞18.20%。血生化检查：葡萄糖 6.57 mmol/L，白蛋白 39.3 g/L；余常规检验未见明显异常。入院2 d后患者左侧肢体麻木未见好转，并出现颈部疼痛，颈阻(+)，予以普瑞巴林75 mg/次，2次/d对症，行增强磁共振示：左侧小脑异常信号，增强扫描不均匀强化,考虑脑梗死或其他。见图1。入院4 d颈、胸椎磁共振示：颈5后下缘骨质增生,相应层面脊髓受压,伴其上方层面颈段脊髓增粗、肿胀。同日完善腰椎穿刺，脑脊液压力163.2 mmH2O，常规呈无色，透明，无凝块，蛋白(-)，白细胞 39.0×106/L，单核细胞86%，多核细胞14%。脑脊液生化:总蛋白388.33 mg/L，超敏C反应蛋白 0.03 mg/L，葡萄糖 3.58 mmol/L，乳酸 1.62 mmol/L，氯 122 mmol/L。脑脊液镜检、培养无异常。脑脊液及血清AQP4为阴性。结合临床及影像资料，考虑为APQ4阴性的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。入院6 d停用抗血小板药物，给予甲泼尼龙琥珀酸钠1 000 mg冲击治疗(5 d后减半)，左侧肢体麻木症状缓解，其后又加用吗替麦考酚酯。入院13 d，患者左侧肢体麻木加重，复查头、颈椎增强磁共振示：颈段脊髓、延髓、左侧小脑半球多发异常环状强化信号伴水肿，与之前相比病灶范围似有所扩大。见图2。入院25 d，遵家属要求转某知名三甲医院神经内科，再次行脑脊液检查后考虑脊髓炎，予以激素、丙种球蛋白、甘露醇治疗。其间脑脊液培养出产单核细胞李斯特菌，先后予以头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林抗感染治疗，患者于转该院后第4天出现消化道出血，第13天出现呼吸骤停、血压进行性下降，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，按家属要求于同日转回我院NICU继续治疗，给予氨苄西林钠+左氧氟沙星抗感染、扩容补液、生长抑素止血、辅助呼吸等综合治疗，但治疗无效，于次日自主呼吸停止，家属放弃抢救。

2 讨论

单核细胞李斯特菌(LM)是一种革兰阳性兼性厌氧细胞内杆菌，传播主要通过食用受污染的食物[1]。全球每年每100万人中大约有3～6例感染[2-3]，易感人群为新生儿、孕妇、高龄和免疫功能低下者[3-4]。根据感染部位不同，李斯特菌病可表现为败血症、中枢神经系统(CNS)感染、局灶性感染或胃肠结肠炎、心内膜炎等[5]。CNS LM感染包括脑膜炎、脑膜脑炎、中枢神经系统脓肿和菱脑炎[6]。LM 感染仅限于延髓、中脑、脑桥或小脑，则称为菱脑炎或脑干脑炎[6]，占CNS李斯特菌病病例的约9%[7]。与 LM脑膜炎和脑膜脑炎相比，LM菱脑炎更常见于免疫功能正常的成年人[8]。

LM菱脑炎按病程分为两个阶段：第一阶段，即流感样前驱期，症状包括头痛、发烧、眩晕、恶心呕吐[2-3,9]；第二阶段，神经功能缺损阶段，包括不对称颅神经受损、小脑体征、偏瘫、偏身感觉异常、意识障碍，常并发败血症和呼吸衰竭[2,10]。LM菱脑炎早期，头颅CT可无明显异常，MRI的辅助诊断优于CT[9]。有学者[5,8-9]提出，LM菱脑炎在延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑和幕上区域常出现MRI环状增强脓肿病灶，该特征在其他细菌的中枢神经系统感染中极为罕见。LM中枢系统感染CSF常规及生化表现无特异性，与其他CNS细菌感染及病毒感染等鉴别困难[9,11]。该疾病目前尚缺乏临床诊断标准，血培养、脑脊液培养阳性是确诊的主要依据[7]。据报道[3]，脑脊液和血培养阳性率分别为41% 和61%[6]。在怀疑LM感染时，二代测序技术(next-generation sequencing，NGS)可协助快速诊断。LM脑干脑炎病总死亡率约为51%，其中约61% 的幸存者有后遗症[5,9]。一线治疗以氨苄青霉素或青霉素联合庆大霉素为代表。将庆大霉素或链霉素添加到氨苄青霉素中可产生协同作用[6,9]。甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑可作为首选替代方案[9]。万古霉素、美罗培南或利奈唑胺亦可用于对氨苄青霉素/青霉素过敏的患者[5,7,9]。单纯性脑膜炎的治疗时间不应<3 周，脑脓肿、脑炎或菱脑炎的治疗时间应≥6周[6]。

本病例先后误诊为脑梗死、NMOSD及脊髓炎，后因脑脊液培养阳性，加之病变累及脑干、小脑和脊髓，最后诊断为LM脑干脑炎并脊髓炎。虽然李斯特菌感染引起菱脑炎的报道逐渐增多，但引起脊髓炎少见，近10年仅查及6例LM引起脊髓炎的病例[1,4,10,12-13]，大多被误诊为中枢神经系统脱髓鞘疾病(多发性硬化、临床孤立综合征、视神经脊髓炎谱系病、急性播散性脑脊髓炎等)。该病例提醒临床医生，MRI长节段脊髓病变，还需考虑一些少见的感染性疾病。

综上，LM导致的中枢神经系统感染临床表现复杂多样，脑脊液改变和早期影像学表现缺乏特异性。无论免疫功能是否正常，如脑干、小脑出现环形强化MRI病灶，甚至脊髓长节段MRI病变，应考虑LM中枢神经系统感染可能，及时行血和脑脊液细菌培养或NGS，有助于早期诊断。