气囊面罩与气管插管通气联合救治对院前心搏骤停患者预后的影响

赵军，侣凯，高玫

(1.运城第一医院急诊医学科；2.运城市盐湖区人民医院急诊科；3.运城市中心医院急诊科，山西 运城 044000)

院前心搏骤停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)指患者在院外突然出现心脏突发泵血功能失常，心搏跳动停止，继而各重要器官组织因血流供应不足引发一系列损伤，包括神经功能、心血管系统、呼吸系统及肾脏等损害[1]。流行病学调查[2]显示，我国每年约有OHCA患者54.4万例，OHCA病死率极高，全球OHCA患者近期生存率为0.6%～25%，不同的国家和地区患者的存活率存在较大差异，在拥有良好紧急医疗救援服务体系的国家近期生存率较高，而在医疗水平落后的国家近期生存率大大降低。我国是发展中国家，虽然进入二十一世纪后，医疗技术水平有了长足的提高，但OHCA患者近期生存率仍不足20%，低于发达国家水平，所以探讨OHCA患者院前救治的有效方法，提高患者预后十分重要。院前及时救治，实施心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是OHCA患者救治成功的基础，而建立有效的通气，恢复人工气道是CPR的前提条件和关键[3]。气管插管通气是建立有效通气，迅速缓解患者缺氧缺血最理想和最有效的方法。但在急诊实践中，要完成气管插管需要暂停胸外心脏按压，还需急救医生有娴熟的气管插管技术。同时插管能否一次成功还受院外环境及患者因素等影响，如果一次插管失败需再次插管，难免延误抢救时机。为提高OHCA患者救治效率，本院对OHCA患者采用气囊面罩与气管插管通气联合救治，有效提高了救治时效和患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2022年1月运城第一医院收治的612例院前心搏骤停患者作为研究对象。纳入标准：(1)OHCA，突发意识丧失，需行CPR患者；(2)伴有呼吸骤停，或叹息样呼吸者。排除标准：(1)口咽部解剖结构异常者；(2)合并严重创伤者；(3)伴有严重心、肝、肾脏等疾病患者。按照通气方式不同，将采用气管插管通气救治的OHCA患者设为对照组(n=303)；将采用气囊面罩与气管插管通气联合救治的患者设为观察组(n=309)。两组患者年龄、平均OHCA时间、性别、OHCA病因构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 方法

对照组患者按CPR急救程序操作，一名医护人员实施胸外心脏按压(深度5～6 cm，频率100～120次/min)；根据病情给予电除颤，建立1条以上静脉通路，静注肾上腺素等；同时另一名医护人员先用仰头抬颈法打开气道，清除口腔内分泌物，配戴假牙患者将假牙摘除后，示意暂停胸外心脏按压(暂停时间应在10 s内，如果未完成气管插管术，可再次暂停)，并行气管插管术。插管成功后立即连接车载简易呼吸机行机械辅助通气，并紧急送回急救中心。CPR成功后患者继续治疗，包括呼吸机辅助通气、液体复苏、营养支持、肾脏替代治疗等。观察组患者CPR急救程序操作同对照组，口腔内分泌物清除后立即予气囊面罩持续通气；并连接氧气装置，设置氧流量10 L/min，通气频率10次/min。密切观察患者情况，如心搏恢复并能稳定30 s，通气状态良好时再行气管插管术。其后操作及急救措施同对照组。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者气道开放时间、呼吸恢复时间、恢复自主循环时间、CPR成功率(面色转红润，瞳孔恢复光反射，自主循环和呼吸恢复，PaO2>90%)、脑复苏成功率(意识恢复，无神经功能障碍遗留)。(2)比较两组入院即刻、心肺复苏1、6 h左心室射血分数(LVEF)(LVEF的正常值范围是50%～70%)、左心室舒张早期充盈峰最大充盈速度与舒张晚期充盈峰最大峰值速度比值(E/A)、动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)，计算PaO2/氧体积分数(FiO2)。(3)CPR成功患者出院前采用格拉斯哥-匹兹堡脑功能分级(CPC)评估患者神经功能恢复，1～2级为神经功能良好；3～5级为神经功能不良；(4)CPR成功患者出院后均随访6个月，比较两组患者生存情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者救治效果比较

观察组患者心肺复苏率、脑复苏率、救治成功率、6个月存活率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心肺复苏、脑复苏、救治成功及6个月存活比较 [n(%)]

2.2 两组患者时效指标及出院时CPC分级比较

观察组患者呼吸恢复时间、自主循环恢复时间均短于对照组；出院时CPC 1～2级患者占31.91%，高于对照组的12.50%，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者气道开放时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者救治时效指标及CPC分级比较

2.3 两组患者CPR成功前后心功能、血气指标比较

两组CPR成功患者入院即刻LVEF、E/A、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2均高于入院即刻，PaCO2均低于入院即刻(P<0.05)。观察组CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A高于对照组(P<0.05)；而两组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者CPR成功前后心功能、血气指标比较

2.4 两组患者CPR成功后6个月生存情况比较

两组患者CPR成功后均随访6个月，观察组中位生存时间为146.06 d，对照组为118.58 d，两组患者生存时间比较，差异有统计学意义(χ2=6.356，P=0.012)。见图1。

3 讨论

气管插管是急诊抢救呼吸停止或呼吸衰竭患者的常用方式，可帮助患者建立人工气道，维持呼吸道通畅，缓解缺血缺氧的状态，并最终很大程度上恢复通气[4]。但气管插管在院前急救，特别是OHCA患者的救治中一次插管成功率并不高。原因有三：一是出诊的医师不一定熟练掌握气管插管技术；二是患者因素，如遇超重或肥胖患者会影响一次插管成功率；三是受院外环境及地理位置的影响，如光线过暗等也会影响一次插管成功率。同时在OHCA患者的救治中需要进行胸外心脏按压，但气管插管时需暂停这一操作，如果一次插管不成功，需再次或反复插管会影响CPR延误抢救时机。气囊面罩也是急诊抢救患者的通气方式，较之气管插管，具有结构简单，使用方便的优点，不仅可快速建立人工气道，且气囊面罩尾部有氧气管插孔，能配合氧疗，有利于改善OHCA患者的低氧状态，为CPR赢得时间，提高抢救成功率。但全程气囊面罩气流速度的控制难以掌握，稳定性不如气管插管。如控制不好，气流速度过慢达不到人工气道的效果，过快气体则会进入胃部，出现呕吐而阻塞气道，影响通气效果[5-6]。

本院急诊科，在救治OHCA患者时取气囊面罩和气管插管的优点，在CPR时先用气囊面罩快速建立人工气道配合氧疗，促进患者快速恢复呼吸，并使心脏、脑组织的缺氧状态得以改善，在患者心搏恢复并能稳定30 s，通气状态良好时再行气管插管通气，提高了救治时效。本研究结果显示，观察组心肺复苏率、脑复苏率、救治成功率、6个月存活率均高于对照组(P<0.05)；观察组患者呼吸恢复时间、自主循环恢复时间均短于对照组(P<0.05)，说明观察组患者心脏、脑组织的血流灌注恢复早于对照组。随着观察组患者心脏、脑组织的血流灌注的迅速恢复，出院时观察组CPC 1～2级患者构成比例高于对照组(P<0.05)，观察组CPR成功后1、6 h，LVEF、E/A均高于对照组(P<0.05)。分析原因主要有以下几方面：首先在院前急救时观察组先用气囊面罩辅助通气，不会影响胸外心脏按压，可保证冠脉的灌注压，减轻了因冠脉对心脏的低灌注对心功能的影响；其次，OHCA后受影响的不仅只有心功能，脑组织缺氧缺血长时间得不到纠正，可导致神经细胞凋亡坏死，引起神经功能不可逆的损伤，脑组织缺氧缺血时间越长，CPR成功后患者遗留的神经功能后遗症越严重[7]。据统计，CPR成功后患者神经功能恢复良好者仅占10%左右。本研究中对照组患者神经功能恢复良好者占12.50%，与相关报道[8-14]相符。而观察组患者CPR成功患者中神经功能恢复良好者占31.91%，高于对照组及相关文献报道水平，提示尽早恢复心脑组织血流灌注可降低神经功能损伤，血流灌注越早恢复，患者的预后越好。

现有的评价OHCA救治效果的指标为CPR院前救治成功率，但对于救治成功患者跟踪随访的报道较少。本研究对CPR成功后患者进行了6个月的随访，以期更准确的评价气囊面罩与气管插管通气联合救治OHCA的效果。本研究结果显示，观察组中位生存时间高于对照组(P<0.05)，说明OHCA患者采用气囊面罩与气管插管通气联合救治可提高CPR成功率，减轻心功能、神经功能损伤，是提高患者近期预后的有效救治方法。