危重症患者肠道微生态失衡与凝血系统功能紊乱的交互作用及肠道微生态调整的改善作用

肖玲，文海燕，许伟恒，肖凤仙，高红雨，茆成祥

(保定市第二中心医院，1.重症医学科；2.临床营养科，河北 保定 072750；3.保定市第一医院心内科；4.陆军第八十二集团军医院普外科，河北 保定 071000)

近年来，肠道微生态一直是临床研究[1]的热点，肠道微生态失衡不仅是消化道疾病发生的危险因素，更与肿瘤、肝衰竭、艾滋病的发生息息相关。肠道菌群为人体提供营养、调节免疫，是机体抵抗外来病原菌侵袭的重要屏障。肠道菌群失衡会严重影响机体平衡，导致凝血功能紊乱[2]。据报道，危重症患者同时伴有肠道微生态失衡和凝血功能紊乱，是导致病情恶化和预后差的独立危险因素。研究[3]显示，危重症患者因炎性反应及氧化应激等刺激导致肠道上皮细胞膜的渗透压变化，进而引起肠道分泌物pH值改变，从而导致肠道微生态失衡。同时，危重症患者常伴有凝血功能紊乱，临床表现为出血倾向、休克甚至多器官功能衰竭[4]。凝血功能紊乱是导致危重症患者器官衰竭的直接原因，且机体凝血因子与炎症因子相互作用会进一步加重机体炎症状态。目前，危重症患者肠道微生态失衡是否与凝血功能紊乱存在交互作用，尚未形成业内共识。因此，本研究旨在探讨危重症患者肠道微生态失衡与凝血功能紊乱的相关性，并给予危重症患者肠道微生态制剂治疗，评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年12月于保定市第二中心医院治疗的80例危重症患者作为研究对象。其中，男性45例，女性35例；年龄(55.69±2.47)岁；体质指数(BMI)(24.55±5.41)kg/m2；急性心肌梗死20例，重症急性胰腺炎10例，重大创伤或大型手术术后7例，脑血管疾病25例，慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染12例，中毒3例，心肺复苏术后3例；合并高血压51例，合并糖尿病33例，合并高脂血症49例；机械性通气患者36例。依据治疗方式不同分为观察组和对照组，每组各40例。对照组给予常规支持性治疗，观察组在对照组基础上给予微生态治疗。两组患者人口学特征以及临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合危重症判定标准：所有患者均改良早期危险评分(modified early warning score，MEWS)≥5分，入住ICU时间>72 h[5]；(2)所有患者以及家属知情同意，均签署知情同意书。排除标准：(1)精神疾病患者；(2)交流障碍患者；(3)不配合治疗患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予预防感染、降低颅内压、保护胃粘膜和营养脑细胞等基础治疗，针对病因给予针对性治疗，并留置胃管，间断持续泵入营养液，控制每日目标摄入量为30 kcal/kg。营养液泵入量从50 mL/h起步，日剂量最高至2 500 mL/d。

1.2.2 观察组 在对照组基础上加用双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(晋城海斯制药有限公司，生产批号：S19993065)治疗，2次/d，每次0.42 g。两组患者均治疗两周。

1.3 观察指标

1.3.1 危重症分级 所有患者入组后，均采用急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分进行危重症分级，以年龄评分、急性生理评分、慢性健康状况评分3项之和分级：APACHEⅡ<12分为低危组，12～25分为中危组，≥25分为高危组。

表1 两组患者的人口学特征以及临床资料比较

1.3.2 肠道微生物检测 收集危重症患者治疗前后及健康组的新鲜粪便，采用Realtime PCR法检测双歧杆菌、肠球菌、乳酸杆菌水平，操作严格按照说明书进行。

1.3.3 凝血功能检测 采集危重症患者治疗前后及健康组的静脉血，采用全自动血细胞分析仪检测活化部分凝血酶原时间(APTT)，采用免疫浊度法测定Fib水平，采用胶体金法检测血浆D-D水平。APTT比正常值(32～43 s)延长10 s以上判定为凝血功能障碍。

1.3.4 肠道屏障功能检测 采用结肠镜采集危重症患者治疗前后及健康组结肠上皮组织，采用RIRP裂解液对以上标本的研磨处理液进行裂解，同时在1 000 r/min离心10 min后，取上层液体，采用酶联免疫吸附法测定一氧化氮(nitric oxide，NO)。采集空腹静脉血，3 000 r/min离心10 min，用721分光光度计检测二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸水平。

1.3.5 不良反应及治疗结局 记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。并于治疗结束后，随访两周，记录患者死亡情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 危重症不同分级患者肠道微生态及凝血功能比较

依据APACHE Ⅱ评分分级，将所有患者分为低危组22例，中危组29例，高危组29例。三组肠道菌群指标、凝血功能指标和肠道屏障功能指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；进一步组间两两比较显示，肠道菌群双歧杆菌和乳酸杆菌、肠道屏障功能NO水平比较：低危组>中危组>高危组，肠道菌群肠球菌、凝血功能APT、Fib和D-D、肠道屏障功能DAO和D-乳酸水平比较：低危组<中危组<高危组，组间两两比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 危重症APACHEⅡ评分与肠道微生态及凝血功能的相关性分析

危重症患者APACHEⅡ评分与肠道菌群肠球菌、凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、肠道屏障功能(DAO、D-乳酸)指标呈正相关(P<0.05)；与肠道菌群双歧杆菌和乳酸杆菌、肠道屏障功能NO水平呈负相关(P<0.05)。见表3。

表2 危重症不同分级患者肠道微生态及凝血功能比较

表3 危重症APACHEⅡ评分与肠道微生态及凝血功能的相关性分析

2.3 危重症患者肠道微生态与凝血功能的相关性分析

肠道双歧杆菌水平、乳酸杆菌均与凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、肠道屏障功能(DAO、D-乳酸)呈负相关(P<0.05)；与肠道屏障功能NO水平呈正相关(P<0.05)；肠道肠球菌水平与凝血功能(APTT、Fib、D-D)水平、肠道屏障功能(DAO、D-乳酸)呈正相关(P<0.05)，与肠道屏障功能NO水平呈负相关(P<0.05)。见表4。

2.4 微生态制剂对危重症患者肠道微生态及凝血功能的改善作用

治疗前,两组患者肠道菌群、凝血功能指标及肠道屏障功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均得到改善(P<0.05)，且治疗后观察组各指标均优于对照组(P<0.05)。见表5。

2.5 微生态制剂治疗危重症患者的不良反应及结局分析

微生态制剂治疗危重症患者后，观察组不良反应率(7.5%)低于对照组(25.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表4 危重症患者肠道微生态与凝血功能的相关性分析

表5 微生态制剂对危重症患者肠道微生态及凝血功能的改善作用

表6 微生态制剂治疗危重症患者的不良反应及结局分析[n(%)]

3 讨论

如果患者的凝血功能得不到改善或者处置不当，极易造成多器官脏器的衰竭。既往研究[6]指出，危重症患者的凝血功能紊乱与肠道微生态呈现相关性。在疾病进展中，由于内皮细胞直接或者间接的损伤作用，通过对内源性凝血途径、外源性凝血途径的同时启动作用，进一步造成凝血功能紊乱[7]。

报道显示，危重症患者伴有肠道菌群失衡、凝血功能障碍和肠道屏障功能受损。本研究中，重症低危、中危、高危患者肠道菌群指标、凝血功能指标和肠道屏障功能指标具有统计学差异(P<0.05)，进一步组间两两比较显示：肠道菌群双歧杆菌和乳酸杆菌、肠道屏障功能NO水平比较低危组>中危组>高危组，肠道菌群肠球菌、凝血功能APT、Fib和D-D、肠道屏障功能DAO和D-乳酸水平比较,低危组<中危组<高危组(P<0.05)，危重症患者APACHEⅡ评分与上述指标之间存在相关性，表明危重症患者病情越严重，凝血功能障碍及肠道微生态和屏障功能受损越严重，纠正危重症患者肠道微生态失衡，改善肠道屏障功能，提高营养供给尤为重要。另外，本研究对肠道菌群和肠道屏障功能、凝血功能进行相关性分析，结果显示均有相关性，证实危重症患者肠道微生态与凝血功能相互作用，共同促进患者病情发展。重症患者凝血功能异常和肠道菌群失衡存在一定的交互作用，分析认为，随着机体凝血功能的下降，局部肠道的微小血管的细胞渗透压发生改变，同时由于凝血功能的异常，新生血管的畸形率以及血管自我凋亡率均呈现上升趋势[8]。而在肠道黏膜细胞的生存情况发生改变的同时，多种炎性细胞以及巨噬细胞等在局部组织呈现聚集性作用，最终引发局部病灶部位的生态环境改变，菌群的定植以及种类的改变，势必会造成患者的局部病灶部位的炎性因子以及pH值的变化，均会造成局部肠腔内微生物优势种群的改变，随之带来的是其代谢产物以及环境的改变，最终引发机体的消化功能障碍。随着机体消化功能的改变，其对于营养物质，尤其是维生素K等的释放作用降低[9]，是造成患者凝血功能障碍的重要原因之一。而随着机体凝血功能的不断恶化，患者的出血情况逐步增强，由于多种凝血因子的缺乏，引发凝血障碍的级联反应，最终引发多器官的功能障碍，患者的死亡风险增加[10]。而在此类患者的治疗中，通过对患者采取肠道微生态制剂进行治疗，通过对患者的凝血指标以及肠道平衡情况的分析，采取微生态制剂治疗的患者，其治疗效果较好，肠道紊乱情况得到改善，有益微生物群占到优势地位，同时通过对患者的凝血功能的分析，由于患者的肠道菌群的分泌，凝血功能调控重要酶类物质所需要的维生素K等物质的供应充足[11]，患者的凝血功能得到改善，对于患者的预后具有积极的意义[12]。

为进一步评估改善肠道微生态对危重症患者的获益与风险，本研究给予危重症患者微生态制剂治疗，结果显示观察组肠道菌群、凝血功能指标及肠道屏障功能指标均改善，证实微生态制剂有助于纠正肠道菌群失衡和凝血功能紊乱，改善屏障功能。分析认为：微生态制剂可通过补充有益菌群，协同其他厌氧菌黏附在肠黏膜表面形成生物学屏障，对肠道中病原微生物的生长有一定抑制作用，内毒素产生和释放进一步降低，肠道微环境得到改善，同时微生态制剂能够促进肠道乳酸生存，乳酸发酵分解肠道pH值降低，不利于病原微生物生长繁殖，而益生菌群可形成菌膜屏障保护肠道，此外肠道有益菌群产生的酶、相关代谢产物以及维生素k能够有效缓解病原微生物及内毒素介导的炎症反应,纠正机体凝血功能异常。危重症患者肠道菌群，可为后续临床危重症患者纠正肠道功能紊乱和凝血功能异常提供治疗思路。观察组不良反应率低于对照组，表明微生态制剂能够改善腹部相关不良症状，有助于提高患者生活质量。另外，两组死亡率未见明显差异，表明微生态制剂的治疗在延长生存期、提高生存率方面的作用尚未获得证实，需进行长期随访研究。

综上，重症患者肠道微生态失衡与凝血系统功能紊乱呈现相关性，微生态制剂治疗可改善危重症患者肠道微生态、凝血功能和肠道屏障功能，建议临床推广使用。