CT 引导下脉冲射频联合富血小板血浆注射治疗亚急性期带状疱疹神经痛*

孙运中 郭晓丽 赵 雷 王晓川 沈启明 马建云 张 赢

（苏州高新区人民医院疼痛科，苏州 215129）

1996 年国外学者Dworkin 等[1]提出将带状疱疹相关神经痛在临床上分为急性期、亚急性期、慢性期三个阶段。其中病程1～3 个月为亚急性期，超过3 个月为慢性期。带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 是带状疱疹最严重的并发症，表现为长期剧烈疼痛，且常伴有睡眠障碍、焦虑、抑郁等症状，严重影响病人的生活质量[2]。既往将病程超过90 天的带状疱疹神经痛称为PHN，为引起大家对PHN 的重视，2016 年《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》将定义改为皮疹临床愈合后疼痛持续超过1 个月以上的就可诊断为PHN[3]。亚急性期、慢性期带状疱疹神经痛均属于PHN，临床上通过对亚急性期积极治疗减少发展为慢性期，因此亚急性期的治疗对带状疱疹神经痛具有重要的临床意义[4]。目前常规药物治疗联合脉冲射频治疗带状疱疹神经痛已广泛应用于临床，但仍有部分病人疗效不理想[5]，因此如何减少PHN 的发生仍是疼痛界的研究热点。富血小板血浆 (platelet-rich plasma, PRP)治疗是将自身静脉血离心后提取的高浓度血小板血浆，具有抗炎、神经修复等作用，常用于半月板损伤、肌腱损伤的辅助治疗[6]。由于其抗炎和神经修复的作用，已被用于带状疱疹神经痛的治疗中，取得了一定的疗效，但在亚急性期带状疱疹治疗中鲜有报道，其疗效及安全性尚未十分明确。因此，本研究通过CT 引导下脉冲射频联合PRP 注射应用于胸腰段亚急性期带状疱疹的治疗，观察其疗效及安全性，旨在为临床治疗带状疱疹神经痛提供新思路。

方 法

1.一般资料

本研究通过苏州高新区人民医院伦理委员会审核并同意（伦理号：2022-042），选取2020 年3 月至2021 年12 月间在我院疼痛科及皮肤科诊断为胸腰段亚急性期带状疱疹神经痛病人共90 例。将符合纳入标准的病人按治疗方法分为对照组、射频组和联合组，每组30 例。

纳入标准：①亚急性期带状疱疹神经痛病程为1～3 月；②发病部位为单侧胸腰段，且累及神经根< 3 个节段；③疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分 > 6，病人能够客观评价自身疼痛并评分；④接受背根神经节脉冲射频及PRP 注射治疗；⑤治疗前1 周未使用中枢和外周镇痛类药物及其他有创镇痛治疗。

排除标准：①心肝肾功能不全或伴有其他严重系统性疾病；②孕妇或哺乳期妇女；③患有心理精神性疾病；④凝血功能障碍；⑤穿刺部位有感染，或其他全身感染；⑥有其他不能配合治疗的情况。

2.治疗方法

对照组：口服甲钴胺片（卫材(中国)药业有限公司，规格，0.5 mg，国药准字H20143107），每次500 mg，每日3 次，连用30 天；口服加巴喷丁胶囊 （江苏恒瑞医药股份有限公司，规格0.3 g，国药准字H20050271）900～1800 mg，首日服用300 mg，睡前服用，第2 日，300 mg 每次，每日2 次，第3 日每次300 mg，每日3 次，此后根据病人疼痛程度加量，如病人出现头晕恶心等不良反应则降低剂量至不良反应消失，最多不超过每日1800 mg；若治疗过程中病人疼痛剧烈，口服盐酸曲马多胶囊（德国格兰泰有限公司，规格50 mg，国药准字号H20050063）50 mg，每日2 次，根据疼痛程度调整剂量，每日不超过400 mg。

射频组：在对照组药物治疗的基础上联合背根神经节神经脉冲射频治疗。具体操作如下：病人在CT 定位下确定体表穿刺定位点，常规消毒、铺巾后使用一次性射频套管针（生产厂家：波士顿神经调控公司，规格型号：RFK-C151018S-P）进行穿刺，当CT 扫描针尖位于相应椎间孔背根神经节处，将射频仪（美国Baylis 公司生产）调至50 Hz、0.5 V 测试模式下，可诱发出对应疼痛区域皮肤的电麻刺痛感，再以2 Hz、0.6 V，诱发出支配节段皮肤的局部跳动感，进一步确认位置良好（见图1），开启脉冲射频模式以45 V、2 Hz、20 ms、42℃、120 s 的参数进行脉冲射频治疗2 次。带状疱疹病毒侵犯神经节段多为单节段，但炎症会扩散，导致皮肤表面的疱疹或疼痛反应为多节段，则按神经分布区域参照上述步骤行对应背根节脉冲射频治疗。

图1 CT 引导下射频针穿刺影像

联合组：在射频组基础上，行相应背根神经节PRP 注射。射频完成后，暂不拔出一次性射频套管针，先用50 ml 注射器抽取3 ml 枸橼酸钠抗凝剂，然后男性采集肘静脉血30 ml，女性采集33 ml，将抗凝剂与血液充分混匀后，注入富血小板血浆制备装置（生产商：韩国瑞维医疗有限公司，规格型号：TriCeLL PRP KIT），进行3200 rpm，3 min 离心，将黄体层分离至中段舱室，再3300 rpm，3 min 进行离心，离心完成后，抽取出少白富血小板血浆4 ml，通过射频穿刺针注射至背根神经节处，若有多节段，则重复上述步骤提取4 ml PRP 进行注射。

3.观察指标与疗效判定

疼痛强度评定：采用VAS 评分评定病人疼痛程度，0 分代表无痛，3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分：病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：病人有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲睡眠。分别评定病人治疗前1 天和治疗后1 周、2 周、4 周、8 周的VAS 评分。

睡眠质量评定：采用匹兹堡睡眠质量指数 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 评分来评估，其由7个成分按0～3 分计分，累计相加得总分，总分范围为0～21 分。得分越高代表睡眠质量越差。分别在治疗治疗前1 天和治疗后1 周、2 周、4 周、8 周进行PSQI 评分。

红外热成像扫描：采用医用红外热成像仪（生产商：韩国MED I CORE，型号：IRIS-XP (CART)），提取病人的全身热成像图，检查室温度22～25℃，无空气对流，湿度50%～70%。检查方法：病人进入检查室静息20 min，脱去全身衣物再静息5 min，检测患侧与健侧对应区域的平均温度，并计算其差值∆T。分别在治疗前1 天、治疗后1 周、2 周、4 周、8 周测量（见图2）。

图2 带状疱疹病人红外热成像图

记录治疗8 周后三组病人疼痛VAS 评分≥3病人数、加巴喷丁使用情况、病人住院天数。

安全性评估：观察并记录期间病人不良反应的发生情况。

4.统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，正态分布的计量数据，组间比较采用t检验进行分析，组内比较采用单因素方差分析检验，计数资料采用频数表示，采用卡方检验进行检验。P< 0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

1.一般资料

三组病人在8 周随访期内，对照组4 例因疼痛剧烈脱访，要求进一步微创治疗，最终86 例病人完成本研究，4 例脱访病人，其中1 例接受射频治疗，3 例接受射频联合PRP 注射治疗，8 周后VAS评分均 < 3。其中疱疹区域为胸段59 例，腰段27 例。合并的基础疾病中，合并有糖尿病者19 例，有高血压者38 例，高血压及糖尿病者11 例。各组病人治疗前在性别、年龄、病程、VAS 评分、PSQI 评分、合并高血压及糖尿病数上差异均无统计学意义（P>0.05，见表1）。

表1 三组病人一般资料比较(±SD)

表1 三组病人一般资料比较(±SD)

组别 例数 年龄（岁） 性别（男/女） 病程（天） 合并基础病（例） 累及节段（例）高血压 糖尿病 胸段 腰段对照组 26 65.2±12.6 9/15 48.0±12.6 11 5 18 8射频组 30 65.2±12.6 12/18 48.1±13.9 14 7 19 11联合组 30 65.0±12.4 13/17 48.4±13.9 13 7 20 10

2.三组病人治疗前后VAS 评分、PSQI 评分比较

三组病人在治疗后各时间点VAS 评分、PSQI评分均较治疗前降低，且随着时间推移逐步好转(P< 0.05)。联合组、射频组各时间点较对照组均改善明显，联合组各时间点较射频组低且差异有统计学意义（P< 0.05，见表2、3）。表明射频联合PRP 较单纯射频治疗，对疼痛及睡眠的缓解更有效。

表2 三组病人治疗前后VAS 评分比较(±SD)

表2 三组病人治疗前后VAS 评分比较(±SD)

*P < 0.05，治疗后不同时间点与治疗前相比；#P < 0.05，与对照组相同时间点相比；△P < 0.05，与联合组相同时间点相比

组别 例数 治疗前 治疗后1 周 治疗后2 周 治疗后4 周 治疗后8 周对照组 26 7.8±1.0 4.9±1.1*△ 4.4±1.2*△ 3.7±0.9*△ 2.2+±1.0*△射频组 30 7.8±1.0 4.1±1.0*#△ 3.4±1.0*#△ 2.8±1.0*#△ 1.5±1.1*#△联合组 30 7.8±1.1 3.4±0.9*# 2.6±1.0*# 2.3±1.0*# 0.8±0.8*#

3.三组病人治疗前后∆T 比较

三组病人治疗前患侧温度均比健侧高，经治疗后三组病人∆T 均较治疗前好转，联合组、射频组较对照组均下降明显，联合组较射频组低且差异有统计学意义（P< 0.05，见表4）。表明经射频联合PRP 治疗后病人皮肤温差均较治疗前缩小。

表4 三组病人治疗前后∆T 比较(±SD)

表4 三组病人治疗前后∆T 比较(±SD)

*P < 0.05，治疗后不同时间点与治疗前相比；#P < 0.05，与对照组相同时间点相比；△P < 0.05，与联合组相同时间点相比

组别 例数 治疗前 治疗后1 周 治疗后2 周 治疗后4 周 治疗后8 周对照组 26 1.1±0.3 0.9±0.2*△ 0.8±0.2*△ 0.8±0.2*△ 0.5+±0.2*△射频组 30 1.1±0.3 0.8±0.2*#△ 0.7±0.2*#△ 0.6±0.2*#△ 0.3±0.2*#△联合组 30 1.1±0.3 0.6±0.2*# 0.6±0.2*# 0.4±0.2*# 0.2±0.1*#

4.三组病人预后、住院天数、加吧喷丁使用量比较

治疗后8 周病人VAS 评分≥3 人数，对照组7人，射频组3 人，联合组1 人。表明联合组病人经治疗进入慢性期病人较其余两组明显减少。

在治疗后8 周联合组、射频组加巴喷丁使用量均小于对照组且差异具有统计学意义(P< 0.05)，其中联合组用药量最小且与其他各组间比较差异均有统计学意义（P< 0.05，见表5）。

射频组与联合组住院天数比对照组少且差异有统计学意义(P< 0.05)，射频组、联合组住院天数之间比较差异无统计学意义。射频组和联合组经治疗后病人住院时间更短。

表3 三组病人治疗前后PSQI 评分比较(±SD)

表3 三组病人治疗前后PSQI 评分比较(±SD)

*P < 0.05，治疗后不同时间点与治疗前相比；#P < 0.05，与对照组相同时间点相比；△P < 0.05，与联合组相同时间点相比

组别 例数 治疗前 治疗后1 周 治疗后2 周 治疗后4 周 治疗后8 周对照组 26 18.9±2.4 12.1±2.9*△ 10.0±2.4*△ 8.9±2.2*△ 7.5+±2.2*△射频组 30 18.8±2.2 10.3±2.1*#△ 8.2±2.3*#△ 7.5±3.2*#△ 6.3±1.8*#△联合组 30 18.7±2.1 8.3±2.9*# 6.8±2.2*# 6.0±1.9*# 4.9±1.6*#

5.安全性评价

不良反应及安全性评价：射频组及联合组所有病人均未出现气胸、感染等严重的不良反应。

讨 论

带状疱疹是由潜伏在神经元内的水痘-带状疱疹病毒被激活活化，致受累的神经元发生炎症、缺血等损伤，严重的甚至造成坏死，多表现为剧烈的神经痛，严重者可持续数年，慢性期的带状疱疹神经痛治疗困难，造成巨大的社会经济负担，更是可造成抑郁、焦虑等，严重影响生活质量[7]。而亚急性期的治疗尤为关键，可减少疾病进入慢性期的概率[8]，因此本研究选择亚急性期带状疱疹神经痛病人为研究对象。

目前一般认为急性HZ 感染所致的外周敏化、炎性反应、中枢敏化、去传入与PHN 的发生有一定相关性[3]。病理表现除背根神经节神经元急性出血性坏死、外周神经纤维髓鞘变性外，通过尸检发现相应节段的脊髓背角也发生了萎缩[9]。带状疱疹神经痛除药物治疗外，疼痛科微创治疗也得到了广泛的认可，其中脉冲射频由于其不破坏神经纤维的内在结构，能缓解疼痛，改善生活质量，被广泛应用于PHN 的治疗[10]。Kim 等[11]研究发现，尽早的进行射频治疗可减少PHN 的发生率，国内学者报道对于病程较久的PHN 病人，脉冲射频则远期效果欠佳[12]。因此，本研究将其应用于亚急性期，以期通过尽早的介入治疗来减少慢性疼痛的发生率。本研究中治疗后8 周射频组病人较对照组疼痛明显缓解，与上述研究结果基本一致。背根神经节射频在治疗胸部手术切口后疼痛时比肋间神经节射频缓解明显，进一步的动物研究发现大鼠背根神经节中Aδ 纤维及C 纤维中转录激活因子-3 表达增加，而行神经根射频时则无该现象[13]。因此本研究放弃更为方便的超声引导，选择CT 引导下进行，以求更精准的找到背根神经节，以达到更好地疗效。

富血小板血浆是将自体血液进行离心，获得高浓度的血小板，将其注射到损伤部位后释放多种生物活性因子，起到组织修复的作用[14]。自1954 年问世以来，在运动损伤、创面修复等领域被广泛认可[15]。近期研究报道PRP 在神经病理性疼痛等领域同样具有治疗作用[16,17]。其可能的机制如下：①周围机制：抗炎作用、神经保护和促进轴突再生、免疫调节、镇痛作用。②中枢机制：削弱和逆转中枢敏化、抑制胶质细胞活化[16]。而这些机制与PHN可能发生的机制不谋而合，目前PRP 治疗带状疱疹的报道较少。黄立荣等[18]研究发现通过MRI 导航下背根神经节脉冲射频联合PRP 注射后PHN 病人VAS 评分降低，但该研究为回顾性临床观察，未设对照组。徐幼苗等[19]研究报道超声引导下胸椎旁脉冲射频联合PRP 注射治疗老年性带状疱疹，取得了较好的疗效。本研究中，除住院天数射频组与联合组差异无统计学意义外，联合组病人疼痛缓解程度、睡眠质量、加巴喷丁使用量、∆T 等均较射频组好，这与他们的研究结果基本一致[19]，但不同的是本研究对象为亚急性期病人。本研究通过CT 引导下针尖可更精准的到达背根神经节，而针尖在椎间孔内，行PRP 注射时期待可有部分PRP 进入硬膜外腔，作用至脊髓背角，以达到抑制中枢敏化，抑制脊髓背角小胶质细胞活化等作用。

红外热成像技术已被应用于带状疱疹的早期诊断、预后评估等领域[20]，而带状疱疹神经痛多以病人的主观评估来判断疗效，红外热成像可通过客观的评估疾病程度，为临床医师提供更好的决策。本研究中亚急性期病人患侧比健侧温度增高，这可能与局部充血、炎症反应、以及损伤交感神经有关，通过治疗后其温度降低，表明其可作为客观的评价指标[21]。有研究报道，红外热成像可作为预测PHN 发生的因素[22]，而本研究中红外热成像∆T 值与VAS 评分及PSQI 评分无相关性，这可能与VAS评分及PSQI 评分受病人药物情绪等影响，而红外热成像是客观指标有关。红外热成像作为客观评价的指标，有待于进一步研究。

由于历史原因很多带状疱疹病人多首诊皮肤科，到带状疱疹神经痛亚急性期才就诊于疼痛科，这时如何通过有效的治疗，避免进入慢性期是摆在疼痛科医师面前的首要难题。本研究在脉冲射频治疗基础上联合PRP 注射，获得了一定的疗效，PRP 治疗由于其神经修复作用有望成为治疗的有效手段。由于PRP应用于带状疱疹神经痛的研究相关研究较少，从伦理角度考虑及病人疗效考虑，未单独设置PRP组、假手术组等分组，有待更多的研究来支持。此外本研究由于条件限制，样本量较少，随访时间较短，对具体机制尚未进行深入研究，这些问题有待于未来进一步研究来解决。

综上所述，CT 引导下脉冲射频联合PRP 注射治疗亚急性期带状疱疹神经痛可有效的缓解疼痛，提高睡眠治疗，值得临床推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。