斜外侧入路椎间融合术联合后路内固定治疗腰椎管狭窄症的临床研究*

陈旭狮 葛小聪 刘启龙 李秀珍 姚仕奋

腰椎管狭窄症（LSS）是临床上常见的骨科脊柱疾病，主要是由于患者椎间管发生骨性、纤维性狭窄而压迫局部神经，导致患者出现腰痛、下肢痛、肢体麻木等症状，严重影响患者日常生活[1]。LSS常用治疗方法有椎间后路减压椎弓根钉内固定术、经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）等，临床实践证明TLIF治疗LSS效果确切，术后患者腰椎功能恢复较为理想，但手术过程中极易破坏患者的腰椎正常结构组织，术中需牵拉患者神经根及硬膜囊，增加对机体的损伤，因此，探究更加有效、安全的方法治疗LSS患者具有积极意义[2-3]。近年来，斜外侧入路椎间融合术（OLIF）逐渐被用于治疗LSS，有研究报道OLIF治疗LSS可以提高临床效果，操作更加简便，降低手术的风险[4]。本研究旨在对比分析OLIF与TLIF联合后路内固定治疗腰椎管狭窄症的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年6月惠州市中心人民医院收治的76例行手术治疗的LSS患者。纳入标准：（1）年龄大于50岁；（2）经影像学检查确认为单节段LSS；（3）经3个月及以上规范保守治疗效果不佳而转为手术治疗。排除标准：（1）腰椎滑脱Ⅲ度或Ⅳ度；（2）椎管内明显局部压迫；（3）既往有腹部或后腹膜脏器手术史；（4）严重骨质疏松；（5）腰椎肿瘤、感染或合并严重基础疾病无法耐受手术；（6）临床资料不完整。根据随机数字表法将患者分为OLIF组和TLIF组，各38例。本研究经医院医学伦理委员会审查批准开展，患者签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2 方法 TLIF组给予经椎间孔腰椎椎体间融合术联合后路内固定治疗。气管插管全身麻醉，俯卧于手术床上，病变手术节段正中位置切开6～8 cm，沿着棘突分离椎旁肌，椎板、双侧关节突充分暴露，C型臂透视机下置入椎弓根螺钉，对病变椎间隙节段位置上下位相邻椎体中的部分关节突及出现增生肥厚的黄韧带进行切除，以释放对椎间隙及侧隐窝囊形成的压力，将突出髓核切除再对上下软骨终板通过刮匙进行清理，把自体碎骨组织制作至颗粒形状并于椎间隙处填塞，将骨松质压实后置入椎间融合器，安装并锁定脊柱内固定装置连接杆，放置引流管后关闭切口。OLIF组给予斜外侧入路椎间融合术联合后路内固定治疗，气管插管全身麻醉，取右侧卧位，C型臂透视机下确定需要手术的节段，目标椎间隙中心点在体表进行标记，沿着中心向腹侧4 cm的位置切开4 cm，钝性分离皮下脂肪到腹壁肌层，将腹外斜肌筋膜切开，首先分离腹内外斜肌和腹横肌进入到腹膜后间隙，再分离腹膜组织与腹膜后脂肪，将腹部脏器、腹膜、血管鞘、输尿管牵拉至腹侧，腰大肌牵开至背侧，充分暴露后插入克氏针，暴露术野时应当注意不要伤及血管、输尿管及交感神经。C型臂透视确认克氏针位置满意后通过扩张器撑开，待工作通道建立之后将纤维环切开，逐一清除上下软骨终板及椎间盘内髓核组织，椎间隙撑开并置入椎间融合器，生理盐水冲洗后关闭切口，随后改为俯卧位，行后路内固定。两组患者术后给予抗生素抗感染，根据患者疼痛程度给予适当的镇痛治疗，在医生的指导下使用腰骶部护具下床活动，术后1、3、6个月门诊随访。

1.3 观察指标及判定标准（1）手术指标：记录手术时间、术中出血量、住院时间、椎间融合率。椎间融合率以术后末次随访对融合节段给予CT扫描+三维重建评估结果为准，若患者冠状位与矢状位观察发现上下终板存在连续性骨小梁通过，椎间骨桥形成，则认为符合椎间骨性融合。（2）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分：评估疼痛程度，0～10分，0分为无痛，10分表示患者疼痛达到所能承受的边缘[5]。（3）Oswestry功能障碍指数（ODI）评分：评估腰椎功能，包括疼痛、日常生活能力等10个项目，每个计分由轻至重分别计0～5分，得分越高，表明患者腰椎功能障碍越严重[6]。（4）影像学指标：于术前及术后末次随访采用MRI评估手术节段椎间隙高度（disc height，DH）及腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）。（5）创伤组织定量指标：检测血清C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）浓度，检测方法：免疫浊度法，试剂：武汉璟泓科技股份有限公司提供的检测试剂盒，标本：采集患者清晨空腹静脉血10 mL，离心分离后待测，检测时间术前1 d和术后24、48 h。（6）安全性分析：随访6个月，比较两组切口感染、腰大肌损伤、肠梗阻等并发症情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0处理数据，计量资料用（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 两组基本情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基本情况比较

2.2 两组手术指标比较 OLIF组手术时间长于TLIF组，但术中出血量少于TLIF组，住院时间短于TLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组椎间融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.3 两组VAS、ODI评分比较 两组术前VAS、ODI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；末次随访，两组VAS、ODI评分均低于术前，且OLIF组VAS、ODI评分均低于TLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS、ODI评分比较[分，（）]

表3 两组VAS、ODI评分比较[分，（）]

*与术前比较，P＜0.05。

2.4 两组影像学指标比较 术前，两组DH和LL水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；末次随访，两组DH和LL水平均高于术前，且OLIF组均高于TLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组影像学指标比较（）

表4 两组影像学指标比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.5 两组CRP、CK水平比较 术前1 d，两组CRP、CK水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24、48 h，两组CRP、CK指标水平均显著上升（P＜0.05）。术后24、48 h，OLIF组CRP、CK水平均低于TLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5、6。

表5 两组CRP水平比较[mg/L，（）]

表5 两组CRP水平比较[mg/L，（）]

2.6 两组术后并发症发生情况比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.307，P=0.683），见表7。

表6 两组CK水平比较[U/L，（）]

表6 两组CK水平比较[U/L，（）]

表7 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

LSS在临床上主要以退行性椎管狭窄症最为常见，病情较轻的患者通过非手术治疗即可缓解疼痛、麻木、无力等临床症状，但仍有部分患者经6个月以上保守治疗病情未改善甚至进一步恶化[7-8]。通过手术治疗可尽快解除患者神经压迫，并对滑脱的椎体进行矫正，以尽快恢复患者椎间高度和稳定性。随着医疗技术及器械的不断进步，近年来多种微创腰椎椎体间融合术开始被逐渐应用于LSS的治疗中，其中较为常见的是TLIF、极外侧椎间融合术、后路及前路椎间融合术[9]。有研究认为前路手术有可能会提高腹部血管损伤风险，极外侧入路手术容易导致患者出现腰大肌乏力或损伤腰骶神经丛，后路手术则会导致患者神经根及硬膜囊损伤的概率增加，而且会影响病变节段后柱的稳定性，不利于术后恢复[10-11]。因此，积极探究新型的椎间融合术治疗LSS患者提高临床效果，降低手术风险，成为临床上关注的课题。

TLIF手术主要是在后路正中位置做切口来暴露术野，手术过程中需要切除上下关节突和椎板，通过椎间孔对椎间盘进行摘除减压、椎间隙植骨及融合器支撑，通过椎管进行操作可直视神经和硬膜囊，避免损伤神经[12-13]。近年来逐渐在临床上兴起的OLIF术式与TLIF相比存在天然的入路优势，其由腰大肌与腹部血管中的生理间隙进入，不需要将椎旁肌肉剥离及打开椎管，不会对脊柱后方结构造成破坏即可对病变椎体进行操作，极大地降低了术中出血量，促进术后恢复[14]。本研究显示：OLIF组手术时间长于TLIF组，但术中出血量少于TLIF组，住院时间短于TLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组椎间融合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明OLIF联合后路内固定治疗LSS患者可减轻手术带来的创伤，促进患者术后恢复，与吕飞等[15]研究结果一致。在对组织的创伤定量研究显示：术后24、48 h，OLIF组CRP、CK水平均低于TLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。血清CRP、CK是临床上用于评估组织损伤的敏感指标，与创伤应激水平呈正相关[16]，本研究结果表明OLIF联合后路内固定治疗LSS患者对组织创伤应激反应更小，更有利于术后的恢复。

OLIF置入的椎间融合器更大，可以尽可能地恢复椎间隙与椎间孔高度，提高融合器与骨性终板接触面，可让椎管与椎间孔减压，在一定程度上可以替代后路传统椎板切除术[17]。本研究显示：末次随访，两组VAS、ODI评分均低于术前，且OLIF组VAS、ODI评分均低于TLIF组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明OLIF联合后路内固定治疗LSS患者缓解疼痛和改善脊柱功能的效果更优。LSS通常伴随着椎间盘变性、椎间隙高度丢失等影像学改变，因此，通过手术方式改善患者影像学指标也是治疗LSS的关键。有研究认为OLIF手术使用的椎间融合器高度与宽度较TLIF手术使用的椎间融合器更高、更宽，因此OLIF联合后路内固定术治疗LSS更有利于DH和LL的恢复[18-19]，与本研究结果一致。本研究显示：OLIF与TLIF联合后路内固定治疗LSS患者术后并发症主要集中在切口感染、腰大肌损伤及肠梗阻方面，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明OLIF联合后路内固定治疗LSS患者未显著增加并发症的发生，安全性可以保证。笔者认为OLIF治疗LSS具有以下优势：（1）通过微创通道进行手术，切口小，减轻对患者的创伤，减少术中出血量，有利于患者的恢复；（2）借助脊柱的自然间隙进入，不需要进入椎管，使得硬膜囊后方及腹侧血管结构能够完整保留，不破坏韧带，避免了前路与后路手术所造成的神经根、椎管内静脉丛及输尿管等结构损伤，维持了脊柱后方结构与节段之间的稳定性，提高了手术的安全性，减少术后并发症的发生；（3）体型肥胖患者由于腹腔器官形成向下角度，避开了切口路径，简化手术操作步骤。

尽管OLIF相较于传统手术方法具有一定优势，但笔者认为在临床应用中仍需注意以下几个方面：（1）在手术开始之前需要对MRI检查结果仔细研读判断，确认腹腔大血管和腰大肌形成的间隙位置，部分患者有可能会因为腰大肌过于发达或主动脉分叉位置太高而造成间隙较为狭窄，此时如果盲目手术有可能会造成腰丛神经及血管损伤的风险提高[20]；（2）OLIF主要是将体积更大的椎间融合器将椎间隙撑开，同时对黄韧带及后纵韧带进行拉伸，从而扩张椎间孔，以达到减压神经根的效果，但该手术不适用于严重LSS或发育性LSS且存在黄韧带重度肥厚的患者，对于椎间盘存在钙化、脱出及合并重度脊柱畸形患者同样不适用该手术；（3）对于OLIF手术是否与后路椎弓根钉内固定联合应用目前临床上尚存在较多争议，笔者根据经验认为与内固定联用可以避免Cage移位及下沉，对椎间融合有促进作用；（4）机体中位于右侧的腰大肌与腹腔大血管之间的间隙通常比左侧的狭窄，而且其手术通道与髂静脉及腔静脉毗邻，所以在进行OLIF手术时建议采取右侧卧位，由左侧进行入路手术[21]。

综上所述，与TLIF联合后路内固定相比，OLIF联合后路内固定治疗腰椎管狭窄症患者可减轻手术对患者的创伤，缓解疼痛，促进恢复，改善脊柱功能，安全性高，值得应用。