宾彬教授从虚实论治早泄的临床经验

覃彬斌 邓学易 宾 彬

1.广西中医药大学，广西 南宁 530028；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530022

在男性性行为中，射精是重要的环节之一，是男性达到性高潮的基本条件。射精是个连续的过程，射精功能的障碍主要包括早泄、射精延迟、不射精、逆向射精、射精痛、血精、性快感缺失及无精液症，其中以早泄最为常见。早泄(PE)是最常见的男性性功能障碍之一[1]，发生率高，发病机制普遍认为与男性个人的精神心理因素、神经生物学因素、遗传变异、其他内分泌疾病等有关[2]。射精过快不仅影响男性正常的生理功能，而且对男性的心理健康也造成危害，亦影响夫妻间的感情，长久如此还可导致抑郁、不育等疾病的发生。根据2015年国际性医学会(ISSM)的定义：① 从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道1 min左右发生(原发性早泄) ，或者射精潜伏时间有显著缩短，通常少于3 min( 继发性早泄)；②总是或几乎总是不能延迟射精；③消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和(或)躲避性生活等[3]。该定义总体包含3方面：射精过早、射精控制力差和产生消极后果。目前治疗手段包括心理干预、行为疗法、中医药治疗及手术治疗等[4]，联合多种治疗方法一般均能取得可观疗效，口服药物治疗多采用5-羟色胺再摄取抑制剂，如盐酸舍曲林、帕罗西汀、达泊西汀等以延长射精潜伏期，改善性交控制力，但患者常反馈此类药物口服吸收缓慢、药效持续，具有一定的副作用[5-6]，且停药后容易反弹。

宾彬教授，现任广西中医药大学第一附属医院男科主任，学科带头人，广西名中医。宾彬教授从事中医男科临床、科研及教学工作三十余载，对早泄病有独特的见解及丰富的临床经验。

1 病名

男性早泄，中医古称“鸡精”“泄精”，在叶天士《秘本种子金丹》中阐述：“男子玉茎包皮柔嫩，少一挨，痒不可当，故每次交合，阳精已泄，阴精未流，名曰鸡精”，提出了鸡精之名，文中指出了男性的阴茎、包皮过于柔嫩，对性刺激不能耐受，故女性尚未达到高潮而男性已经性高潮射精。明代医家万全所写的《广嗣纪要》中所述：“若男情已至，而女情未动，则精早泄，谓之孤阳。”，是最早使用“早泄”一词描述早泄症状。

2 病因病机

早泄的病因病机繁多，历代医家及近代医家各持己验而未有统一辨证标准，但多认为男子的排精与肝肾有着密切的关系，指出男子精液的贮藏与施泄是肝肾二脏之气的闭藏与疏泄作用相互协调的结果。亦有大量医家认为射精过早与君相不和有关，君火引动相火，则甫交即泄，未交即泄。秦国政教授认为“肝肾亏虚、心肾不交”是本病的病因病机[7]。崔云教授则强调早泄是“肝肾封藏与疏泄失调”所致[8]。谭新华教授则认为早泄之为病“其本在肾, 制在肝, 源在心, 与肺脾相关”[9]。综上，中医认为早泄的根本原因即在于肾藏精关失司，生殖之精过早溢泄，与肝、心、脾功能失调关系密切，而宾彬教授结合长期的临证观察，主张早泄之疾首分虚实两大类，实证表现为亢进型，中医辨证为阴虚火旺证或湿热下注证，易举易泄，性欲正常或亢进，治疗上以清泄为主；虚证为减退型，中医辨证为心脾两虚证或脾肾两虚证，主要表现为脏腑功能不足，射精控制力减退，以性功能或性欲或体能等下降为主，治疗以补益为主。在早泄的治疗首当注重临床症状反应，强调宁心安神和补脾益肾在射精控制中作用十分关键，本文列举宾彬教授治疗早泄的2个验方及病案，以供广大男科同道交流。

3 病案

3.1 秘精煎方证案 患者严某，男，30岁，职员。初诊时间为2020年8月19日。患者自诉平素工作忙碌，婚后3年，性生活每周1次，房事时间约1 min左右即射精,伴有勃起不坚，时感乏力易疲倦，腰酸，无腰部活动不利，夜尿频数，4～5次/晚，小便稍黄，无尿急尿痛等不适。夜寐欠佳，大便时有稀溏。刻诊舌淡苔薄白，边有齿痕，脉沉细。否认高血压病、糖尿病及冠心病等重大病史。症见：面色少华，神疲乏力。辅助检查：肝功能、肾功能、性激素检查未见异常。泌尿系和前列腺彩超未见明显异常。西医诊断：早泄。中医诊断：早泄-心脾两虚证(减退型)；从心脾论治，中药方予秘精煎加减，药用：白术10 g，山药10 g，茯苓20 g，黄芪20 g，茯神10 g，远志10 g，莲子10 g，芡实20 g，五味子6 g，金樱子20 g，车前子15 g，煅牡蛎30 g(先煎)，甘草6 g。14付，每日1付，水煎服，200 mL/次，早晚饭后温服。嘱患者调畅情志，配合提肛运动，每天100次。

2020年9月5日二诊：患者诉药后睡眠、精神均有好转，勃起硬度较前改善，服药期间行房3次，两次行房时间约1～2 min，一次约3 min，仍偶有腰酸，夜尿2～3次/晚，纳寐可。刻诊舌淡苔薄白，稍有齿痕，脉细。予初诊方加杜仲10 g，威灵仙15 g，续服14剂，药用方法同前。

2020年9月18日三诊：患者诉房事维持时间约2～5 min，信心增加，情志舒畅，仍有夜尿2次/晚，无腰酸等不适，中药予宾彬教授经验方“强精煎”(黄芪、枸杞子、菟丝子、当归、益母草、党参、牡蛎、神曲等)[10]以补益脾肾、填精补髓。用药1月余后随访，性生活时间可达10 min，夜尿0～1次，睡眠质量改善。

按语：此类患者常因思虑过度，劳伤心脾，耗气伤血以致心脾两虚，精气亏，精血虚，发为神疲乏力倦怠。减退型患者多从心脾论治，重视脾心肝肾的关系。心主神明，心藏神，主宰人类精神意识形态，性欲的产生和交合的快感均为心神活动的体现，心动而神往，神往则阳兴，阳兴则精关易开而泄精，心神受损则精关失于调控，表明心神与早泄发生的关系有密切关系；脾为后天之本，主运化，是气血生化之源，强调脾的机能。谭新华教授认为脾统摄精液的施泄，固脾摄精则精液无以罔泄，当以益气健脾[9]。脾胃旺则阳事胜，脾胃虚则阳事衰，脾气虚衰，水谷精微输布失常，则气血生化乏源，脾统摄有形之精无权发为泄精，是以白术、茯苓、茯神、远志、山药、莲子等充沛脾胃之气，助气血之生化，取自古方归脾汤之加减。“黄芪-甘草-山药”组合可补一身之气，固肾精，丰盈精髓以使精室得以行使封藏之功[11]。肾聚精而藏之，肾气是阳气之根本，肾气固密，则精关开阖有时，如若肾气亏虚，固摄无权，精液藏泄不利，则不时失精，《方脉正宗》记载煅牡蛎能:“治妇人赤白带下, 男子遗精梦泄, 治心虚自汗盗汗”[12],故以煅牡蛎、莲子肉、盐车前子、五味子等安神定志、补肾固精；以金樱子、芡实取水陆二仙丹之功，健脾益肾、固精缩尿；黄柏苦寒，具有清实火泻热虚之用。诸药合用，有“益气补血、健脾养心、宁心安神、固精之遗”之效。

3.2 固精煎方证案 患者黄某，男，27岁，自由职业者。初诊时间为2020年5月12日。患者自诉性欲正常，婚后半年性事时间短，性生活每周1～2次，一动即泄，近期精神不振，口干汗多，手足心热，腰酸，小腹隐隐不适，纳可，难入睡，大便黏稠，小便正常。刻诊舌红苔略腻，脉弦细。否认高血压病、糖尿病及冠心病等重大疾病。患者诉既往有频繁手淫史。辅助检查:尿常规未见异常。中医诊断：早泄-阴虚火旺证(亢进型)。治以滋阴降火，交通心肾、益肾涩精，中药方拟固精煎加减。药用：天冬10 g，生地10 g，人参6 g，五味子10 g，五倍子10 g，芡实20 g，远志10 g，莲子10 g，煅龙骨30 g，砂仁6 g，黄柏9 g，甘草6 g。7付，每日1付，水煎服，200 mL/次，早晚饭后温服。嘱患者调畅情志，配合针灸治疗(取穴以太溪、腰阳关、足三里、关元、中极、神庭、神门为主)，每周2～3次。

2020年5月17日二诊：患者诉药后精神、手足心热较前好转，汗出较前减少，房事仍欠佳，余无自觉不适。续服初诊方14付，用法同前。

2020年5月31日三诊：患者诉服药期间行房2次，行房时间均大于3 min，汗出减少，无手足心热等不适，效不更方，继续使用初诊方10付，隔日服。嘱患者及配偶学习相关性知识，调整性行为方式和方法。

按：宾彬教授认为，此型早泄者多见于新婚初恋之人，阳事易举，举而早泄，难以控制，其病因为君相火旺，精关不宁所致，并且多与性经验、性技巧不足相关，治疗当以滋阴降火，切勿温补。心为主宰，肝主疏泄，肾藏精，性事活动有赖于心、肝、肾三脏协调及君相之火协调。心肾各为君相，导致早泄的原因是心肾不交，水亏火旺，君火摇动引动相火，精窍开合失常，故精不守舍，阳事易举而早泄。此方取自三才封髓丹之意，本方药名中有天、地、人，补肺、脾、肾之功，广泛应用于阴虚火旺、相火妄动所致的阳痿早泄、精浊等男科疾病。药用天冬、生地滋阴清热，养阴生津，寓于金水相生之功；人参具有补脾益肺之效，寓于培土生金之功。少佐黄柏，苦寒坚阴，入心经,其意在于引君相安位，水火既济，心神宁则精关自固，但黄柏用量宜轻，以免抑制情欲。五味子、五倍子、芡实益肾固精；煅龙骨、远志、莲子等具有敛阴潜阳、固精涩精、养心安神之用；砂仁醒脾开胃，可引诸药归宿丹田；甘草补气益脾，调和诸药。诸药合用，心与肾水火既济，心神归位，肾精充足，精室静谧，精关开阖有常。

4 小结

早泄的诊断，需要有固定的性伴侣及适当的性交频率，并且尝试相当长的一段时间后仍然难以自我控制射精，方能考虑。大多数早泄患者急需改善性生活的质量问题，常常存在明显的精神心理负担，容易出现内疚、焦虑、负罪感、悲伤的负面情绪，严重影响了患者的日常生活质量。有研究表明[13]，早泄与男性的精神心理压力有密切的关系，高度的精神紧张和精神压力容易导致早泄的发生，同时该病的发生也严重影响了男性的心理，从而进一步加重早泄的症状。对于早泄的治疗，宾彬教授着眼局部，注重整体，常强调性知识教育、性行为指导与药物治疗同等重要，并注重精神心理治疗，应重视中西医结合治疗，例如使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与中医药联合应用治疗早泄，可获得较好的效果，对于无规律性生活者，必要时可配合局部临时使用具有表面麻醉作用的中西药制剂，如细辛、丁香、五倍子等中药液浸泡、涂擦阴茎龟头，刘拓运用中药浸泡法观察已取得良好的疗效[14]。常在常规治疗的同时，辅以心理疏导以缓解焦虑，增强自信心，给予必要的性知识指导：如适当增加性生活频率，提高性爱技巧，选择合适的体位，以及古代房中术的“浅插徐动”“九浅一深”或“动-停技术”等，常常把性生活比喻成跑步运动，如若短跑，开始时就必定用尽全力冲刺；如若跑马拉松，定要采用先慢后快、时快时慢、中途暂歇等，最后关键点再快速冲刺。

宾彬教授更多着眼于提高射精控制力(ejaculation controlling force,ECF)，应将阴道内射精潜伏期(intravaginal ejaculatory latency time，IELT)与性生活频度或射精间隔时间(ejaculation internal,EI)结合起来，主张用IE指数(IELT与EI的乘积)评估ECT,在ECF不变的情况下，缩短EI，往往可以获得更长的IELT。Palmieri等[15]进行了一项临床试验表明，射精时间正常的男性，随禁欲时间增加射精控制、延迟射精能力下降、IELT缩短。李中泰等[16]经过Meta分析在早泄患者人群的诊断和疗效评估中自评估阴 道 内 射 精 潜 伏 时 间(estimated intravaginal ejaculatory latency time，eIELT)，可替代秒表测量阴道内射精潜伏时间(stopwatch-measured intravaginal ejaculatory latency time，sIELT)使用，而针对正常男性性生活时间的评价中，eIELT较sIELT有过高的趋势，不推荐直接替代应用。因此，宾彬教授强调早泄的治疗应建立在规律性生活的基础上，患者可通过自我按摩或性伴侣协助按摩进行阴茎脱敏训练逐渐过渡到性伴侣体内脱敏训练，逐渐熟练运用性技巧，学会控制射精冲动，可有效提高阴道内射精潜伏期。因此，女性伴侣对于治疗早泄也很重要，夫妻关系和睦，性生活适度，女方应主动配合，积极鼓励，谅解体贴男方。同时，改变性观念，重视性健康，保持良好的心态，适当时候寻求心理帮助，不熬夜、戒烟戒酒，适度运动，保持合理的性生活规律，既不纵欲，也不禁欲，以有益于精神调养和疾病的康复。