基于“脑肠轴”理论探讨李妍怡教授从脾胃论治不寐症

惠 渊 马 祺 周学锐 高利娜 张 甜 巩 婷 李妍怡△

1.甘肃中医药大学中西医结合学院，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

中医不寐症亦称失眠，是最常见的睡眠障碍，它是指在适当的睡眠机会和环境的情况下，个体对睡眠质量的不满，主要表现为入睡困难、睡中易醒、醒后难以入睡以及多梦，失眠是全球性的健康问题[1]。近年来，失眠发生率逐年上升，严重失眠患者除了有睡眠问题外，还会引起其他不适表现，如焦虑烦躁、头晕目眩、不思饮食、体倦乏力等，其中胃肠道功能疾病最为常见。在睡眠障碍国际分类中，胃肠道疾病也被列为内科疾病中具有精神损害的疾病[2]，随着 “脑肠轴” 理论的提出，失眠与胃肠道功能的相关性研究达到了一个新的高度[3]，安启娴[4]采用匹兹堡睡眠质量指数对329例功能性胃肠疾病患者进行问卷调查, 发现86.6%的患者存在睡眠障碍。《黄帝内经》称失眠为“卧不安”“目不瞑”“不眠”等，病机总归为“阴阳失调，水火不济”，医家多从“心”、从“肾” 论治。

李妍怡教授作为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床医疗及科研活动多年，在总结历代医家学术经验后，对于失眠等伴随症状形成了自己独到的见解，指出不寐治疗应从五脏入手，尤重视脾胃功能对睡眠的影响，脾胃调和，上通下达，则夜寐自安，临床疗效满意。笔者承蒙教导，深受启发，尝试将中医理论与西医生物学贯通，结合李妍怡教授从脾胃论治失眠的学术思想，为进一步诊治失眠提供临床依据。

1 脑肠轴的概念

过去人们认为胃肠道是由中枢神经系统控制的器官，直到发现胃肠道有一个独立于中枢神经系统的神经结构，并且证实是连接胃肠道和中枢神经系统的信息轴[5]，脑肠轴包括肠神经系统(ENS) 、自主神经系统(ANS) 、中枢神经内分泌系统(CNS)[6]，三者之间各自独立又相互影响。

2 脑肠轴的生物学基础

2.1 免疫途径 人体免疫细胞与睡眠有昼夜规律，炎症因子早晨活跃，晚间安静，人体70%的淋巴细胞来自于胃肠道[7]，肠道菌群失调直接影响免疫系统，导致促炎因子与抗炎因子失衡，增加血脑屏障和血肠屏障的通透性，肠道菌群介导的免疫反应也可以间接刺激产生细胞因子与趋化因子，进入血液，透过血脑屏障影响CNS，IL-1最早发现是具有促进睡眠的因子[8]；TNF-α主要为淋巴细胞和巨噬细胞分泌，能够促进脑组织5羟色胺(5-HT)的分泌，5-HT能够激动胃肠道平滑肌5-HT2受体及肠肌间神经丛5-HT4受体，引起肠道平滑肌收缩，增加胃肠道蠕动[9]，在动物模型中，发现将产生5-HT的中缝基因消除，减少了斑马鱼的睡眠深度，破坏了睡眠稳态[10]，5-HT能够在不延长总睡眠时间的情况下，增加快速眼动睡眠。

2.2 神经内分泌途径 神经内分泌途径包括迷走神经、神经内分泌系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA 轴)，迷走神经大约80%由传入神经构成，它最重要的功能是将内脏信息传送到大脑，其中就包括胃肠道，有人称迷走神经是中枢神经系统和ENS连接的知识卡片[11]，有研究表明，只有在完整迷走神经存在的情况下[12]，乳酸杆菌才能对小鼠中枢产生作用；HPA轴是产生皮质醇的主要生理应激系统和神经神经精神功能中心，失眠作为一种应激源能够激活杏仁核[13]，导致HPA轴反应过度，应激反应能够改变肠道微环境，改变肠道菌群分布，过度激活的 HPA 轴可促进促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)合成和分泌，研究表明这两种激素能够提高大脑皮层应激性，减少睡眠[14]。

2.3 脑肠肽 脑肠肽是指在胃肠道和脑中双重分布的肽类物质，具有激素和神经递质双重功能，在已发现的50中胃肠肽中，就有30种也分布于中枢神经系统[15]，它们既参与了大脑对睡眠的调控，同时又具有对胃肠道运动、分泌、吸收功能的调节作用[16]，生长激素释放肽(Ghrelin)在小肠和下丘脑中表达，具有促进胃肠动力；褪黑素(MT)是由松果体中的松果体细胞制造，在动物实验中，褪黑素可以作用于HPA轴，在应急状态下可以降低血液中皮质醇浓度，同步昼夜节律，被称为生理性催眠剂[17]；肠嗜铬细胞产生储存90%以上的5-HT[18]；胆囊收缩素又称缩胆囊素，参与胃肠运动、降低体温、镇痛、抗休克、调节睡眠等作用，在失眠大鼠中，血浆和下丘脑胆囊收缩素水平显着低于正常水平[19]。

脑与胃肠居与人体两端，脑肠轴作为连接两端的桥梁，牵一发动全身，李妍怡教授指出中医理论中虽然无法找到“脑肠轴”这一概念，但在临床应用过程中，人们很早就开始认为脑与脾胃有着密切联系，而“胃不和则卧不安”是对这一理论最早的阐释。

3 中医对胃不和卧不安的认识

李妍怡教授指出中医所讲的胃不单指生物学中的胃，而应包括脾、胃、大小肠在内的消化系统功能，胃不和指脾胃水谷精微不足或运行失常或是大肠传导失司，痰湿、水饮、淤血病理产物积聚，出现胃脘不舒、食少纳呆、嗳气肠鸣、二便不调等，这些症状表现都与消化系统代谢功能紊乱相一致。中医古籍对卧不安有两种看法；一是喘不得卧，《素问·评热论》曰:“不能正偃者, 胃中不和也。正偃则咳甚, 上迫肺也。”[20]195二是指“睡眠不安”，《灵枢·大惑论》曰“人之多卧者，何气使然……留于阴也久，其气不清则欲瞑，故多卧矣”[21]383，这里的多卧即指多睡、嗜睡之意。而后世医家在此基础上，将其多引申为“不寐”。

4 胃不和卧不安的中医病因病机

4.1 营卫失和脾胃失降 阴阳失调是一切疾病的基本病机，李妍怡教授认为营卫二气也属阴阳，卫气出阳入阴，营卫循环有度是形成良好睡眠的基础，而营阴、卫阳二气来源于脾胃运化的水谷精微，且营阴、卫阳二气的运行也有赖于脾胃气机升降。《四圣心源》曰：“脾为己土以太阴而主升，胃为戊土以阳明而主降，升降之权则在阴阳之交，是谓中气。胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳。”[22]可见只有脾胃化生有源，升降有序，营卫有度，才能阴阳和合而寐，若长期不寐则神不定，阴阳平衡失调，进而难以维持脾胃功能升降，出现胃纳不佳、大便不畅等症状。

4.2 邪客肠脑经气不顺 李妍怡教授指出从中医经络理论角度出发，要注意本脏所主、本经所循，《灵枢·动输说》言“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”[21]286，《灵枢·经脉》言“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……左之右，右之左，上挟鼻孔”[21]77，脑为元神之府，胃肠经与脑相连，经气流行如环无端,有序流注, 故人能昼精而夜瞑，若胃肠经络受邪, 两者经脉不能交汇，累及所属胃脏，而见胃脘疼痛、脘痞腹胀等症状，胃肠不适也可沿经脉循行上传于脑引起神志病变。

4.3 运化不及产物积聚 《张氏医通·不得卧》言：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”[23]随着人们生活水平的提高，饮食结构较之前有了极大的改善，人们喜食肥甘辛辣食物，加之现代生活节奏加快，久坐少动，脾胃运化不及，痰湿、水饮、病理产物积聚，郁而化火，上扰脑神，或久腑气不通，糟粕不能排除而浊气上逆，上扰脑窍，李妍怡教授指出痰饮、水湿二者既可单独致病，也可相互作用，须要仔细辨别，治痰宜攻，治饮须温。

4.4 津血乏源 失于濡养 中医有津血同源理论，《素问·六节藏象论》云:“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”[20]54可见脾胃所化生的气血精微是神产生的物质基础，气血津液上输脑窍，充养脑髓，且脾气能够将营养物质输布四周，以灌四滂，五脏六腑得养，相辅相成，共同充盛脑神，精神则安，脾胃功能失司则不能输送精微物质上荣脑窍，五脏六腑失养，神不归舍，彻夜不寐。

综上所述，李妍怡教授认为该病从起病到发病乃至预后的所有过程中都应该有阳不能入阴，脾胃不和表现，并且强调胃不和所致的卧不安的关键在于“和”，为此在治疗不寐时，应该用调和营卫、补虚泻实等方法，使亢者不亢，虚者不虚，阴阳自和，脾胃调和，气血得以化生，精神则安，人体脏腑功能就能恢复稳态。

5 半夏秫米汤方义

针对这一治疗原则，《灵枢·邪客》提出了半夏秫米汤，是《内经》十三方之一，径云：“补泻其有余，调其虚实，以通其道而去邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。其不足，黄帝曰: 善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。”[21]318不寐为阳不入阴之症，需加入引阳入阴之品，半夏生于夏至前后，顺应时节，可引白天阳气进入夜晚静卧身体，所以人们认为半夏能起到交通阴阳而治疗失眠的功效[24]，秫米即为高粱米，性温、味甘涩，能够补益阴气而和胃，秫米如今不常见，临床多用薏苡仁代替，以利水健脾益胃，符合半夏秫米汤的病机。苇薪中空，上通于天气，下接于水气，上通下达，交其阴阳。甘澜水，甜也，属土，五脏对应脾，有补脾和胃之功，由于甘澜水自制不易，临床多用流水代替。

6 灵活加减

李妍怡教授遵《内经》之旨而不泥其方也。从脾胃论，将不寐分为脾虚血弱、湿盛困脾、脾虚食积、胃腑不和四种证型，无论是何种证型的不寐，都应该有安神定志之品，李妍怡教授在临床上在半夏、薏苡仁基础上，失眠重者，酌加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、首乌藤、远志、酸枣仁；因情绪波动而起加柴胡、淡竹叶、夏枯草以疏肝解郁安神；在补益脾胃时，佐以少量醒脾运脾药，脘闷纳差者，加二陈汤；血虚血弱者，加当归、川芎；腹泻者加苍术、白术之类；食积明显者予鸡内金消食化积；痰热盛，大便秘结不通者，加大黄、枳实；年老津亏便秘者，酌加火麻仁、郁李仁、麦冬、沙参。

7 病案

曹某，女，58岁，2021年10月8日以“失眠5年，加重3周”就诊，患者自诉5年前因会家庭变故后出现失眠症状，睡前多虑，入睡困难，睡后易醒，梦多，梦境多为家庭琐事，每晚可睡3～4小时，次日时感疲乏无力，曾口服多种镇静安眠药(具体药物不详)，服用后缓解，停后复发，患者平素情绪低落，思虑多，心慌心悸，自觉咽部有异物感，吐之不出，食欲不佳，饮食或情绪稍有不适就会出现脘腹胀满，腹痛腹泻，失眠会进一步加重。刻下症：不寐多梦，心慌心悸，食纳差，大便干，小便可，舌尖红，苔白腻，有齿痕，脉滑。西医诊断：神经衰弱。中医诊断：不寐病(心阴受损，肝脾失和证)。治则养心安神，疏肝柔脾。予以半夏秫米汤合柴胡龙骨牡蛎汤加减。处方：半夏20 g，薏苡仁25 g，柴胡10 g，白芍12 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，夏枯草15 g，首乌藤15 g，郁金12 g，远志15 g，百合20 g，茯苓12 g，白术12 g，炙甘草15 g。7剂，每日1剂，水煎服，并嘱患者心情保持愉快，清淡饮食。二诊(2021年10月15日)：诉睡眠时间可保持在6小时左右，夜间仍睡梦多，偶有心慌心悸，食纳可，二便调，舌苔转薄，脉同前。予一诊方加桃仁6 g，红花9 g，丹参12 g。7剂，服法同前。三诊(2021年10月22日)诉无其他不适，欲进一步巩固治疗，予二诊方再服7剂，随访2月无复发。

按语：患者为中老年女性，因七情内伤，长期不寐，耗阴动血，营血亏虚，血虚无以养心神，虚阳浮越于外，神不安藏出现不寐、心悸心烦；“土得木则达”，肝气不畅，木气郁结，影响脾气运化与升降患者会出现情绪低落、咽部异物感、脘腹胀满、食纳差等。由于药房不备秫米，故用薏苡仁代替。半夏除“目不得睽”，与薏苡仁配伍，交通阴阳，半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，符合不寐有引阳入阴的病机；首乌藤与百合，同为甘平之品，首乌藤养血宁心，百合解忧除烦，一开一合；柴胡和白芍，一疏一敛，一气一血，疏肝而不伤阴血；龙骨安魂，牡蛎定魄，二者合用，能调和敛阴阳；茯苓健脾宁心；远志安神益智，现代药理学研究[25]证实远志富含大量膳食纤维，能够促进胃液产生，助消化；炙甘草增强茯苓健脾和中效果。

8 小结

人是一个有机整体，阴平阳秘是机体最佳平和状态，即为阴阳自和，阴阳自和者必自愈。“胃不和”和“卧不安”互为因果，调和脾胃不仅能够能够改善患者失眠症状，也能够调理胃肠道紊乱。李妍怡教授勤求古训，熟谙中医经典理论，并且善于将现代医学理论同中医理论结合，“中说西证”，脑肠轴将消化系统与中枢神经系统及与其相关的内分泌系统连接起来，有助于我们更好理解“胃不和卧不安”的发病机制，使中医理论更具有科学性。目前，关于论述脑肠轴机理的较多，但应用于临床实践经验仍比较少，深入探讨脑肠轴理论，并将其运用到临床中，可以使中医理论更加具体化，也为临床治疗失眠提供新治疗思路和方法。