刘剑锋教授运用柴胡疏肝散临证经验

朱婷钰 赵杼沛 安 宏 张凤霞 刘美含 党迎迎 石雪芹 王诗恒 李 钰 刘剑锋

中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700

刘剑锋研究员是科技部国家重点专项“中医药现代化专项”首席科学家，中国中医科学院广安门医院干部特需门诊主任医师，气色形态手诊手疗、气色形态罐诊罐疗创始人、著作权人。刘剑锋教授从医30余载，学验俱丰，遣方用药灵活变通，注重患者身心调治，突出中医特色与优势，临证中医施治，不仅对常见病、多发病疗效突出，对疑难杂病亦有独到的治疗思路与方法。

随着社会发展的巨大变化，生活节奏的日益加快，人际关系的错综复杂，致使机体长期处于应激状态，造成精神紧张，情绪堆积；生活水平的提高及饮食结构的改变使脾胃渐虚，气血运行障碍；繁重的生活压力，不良的起居习惯，影响肝脏正常的生理功能。故而，临床上多有患者表现为情志难抒，胸部满闷，情绪不稳，敏感易哭，或变生他病。任志洪等[1]指出我国成年公众心理健康素养总体处于中等偏低水平，社会经济地位是考察变量中与个体心理健康素养关联最大的因素。基于此，综合生物、心理、社会等因素的交互影响下，机体功能失衡，或逐步演变到疾病状态，针对个体对外界刺激的调控和适应能力，以中药的偏性纠正面对刺激引起的体内各种病变反应。刘剑锋教授多结合社会生活工作环境等背景治疗内外界因素所致的气滞难舒等症状，应用柴胡疏肝散临床效果显著。

1 方义

柴胡疏肝散源于明代医家张景岳的《景岳全书·古方八阵》。方中柴胡辛散苦泄、疏肝解郁、调畅气机为君，《医学衷中参西录》认为柴胡“禀少阳生发之气，为足少阳主药，而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之”。“血中之气药”川芎与“气中之血药”香附共为臣药，《日华子本草》载有川芎“治一切风，一切气，一切劳损，一切血”，其性辛温，走窜升散，又因其深入血分，故可通达全身气血；《本草纲目》云香附辛平发散，“乃足厥阴肝，手少阳三焦气分主药，而兼通十二经气分”，亦入血分，功善畅气除郁、通络止痛；二药相合，气血同调，散滞止痛，助柴胡疏肝气、解肝郁。枳壳、陈皮辛行苦降，可破气散结，理气行滞，协同柴胡疏肝理气化滞；一寒一温，顾护正气，克服温燥伤阴、寒凉伤阳之弊，和其阴阳，调理中焦。白芍酸敛苦降，功善养血柔肝、益阴止痛，配合柴胡升散之性，以升阳敛阴、养肝疏肝。甘草缓急止痛，与芍药相配，一甘一酸，滋养营阴，柔肝止痛。全方使肝气条达、血行通畅、经通痛止，是一首疏肝理气的经典方。

2 方药临床表现分析

柴胡疏肝散为治疗肝气郁滞的经典方剂，病变部位主要在肝。肝属木，“木气冲和调达”( 清·唐容川《血证论》)，以行其疏泄之性，促进全身气机通畅无碍，人体气血相互依存、互资互用，气通则血活，使机体协调有序运行；肝失疏泄，则气机郁滞，血行瘀阻，表现为情绪低落、胁肋胀痛、癥瘕积聚、月经异常等，或气机逆乱，升降失司，血气涌懈，表现为焦虑易怒、失眠头痛、清窍出血等。

中医学强调整体观念，其正常生理活动由构成人体的各个组成部分的综合性联系与相关关系所决定。《素问·宝命全形论》言：“土得木而达。”肝胆属木，脾胃属土，脾宜升则健，胃宜降则和，肝司疏泄条达，脾胃得肝助则气机升降调和有序，运化有权。木横乘土，则脾胃气机逆乱或壅滞，升降失司，纳运失职，郁于中焦，则食欲不振、胃脘胀痛、肠鸣腹泻等；木不疏土，则脾失健运，津液疏布不利，气血生化乏源，聚而成痰，停而为瘀，见结节、肿块，或变生它病。《素问·宣明五气》篇言“肝藏魂”，魂是神活动的一种形式，属阳，主情感、知觉、意识、思维、谋虑等。肝不藏魂，易受外界刺激，或产生不良的自我暗示，出现精神情志异常，表现为失眠多梦、焦虑不安、易怒善忧等；或由于疾病迁延，思虑过重，进而出现心神受损，甚则五脏不和，临床多见癫病、郁症、脏躁等。

《灵枢·经脉第十》云:“肝足厥阴之脉……过阴器，抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺……是动则病：腰痛不可以俯仰，丈夫疒贵疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者：胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”由此可见，肝经循行所过之处涉及头面五官、颈部、胸胁、肝胆、胃肠、子宫、卵巢、阴茎、睾丸、双下肢等各组织器官系统部位，涵盖内、外、妇、男、儿、骨、五官、内分泌等临床各科。

3 方药运用经验

3.1 柴胡疏肝散运用思路 柴胡疏肝散以调气为主，兼顾滋养肝阴、活血止痛。刘剑锋教授运用柴胡疏肝散加减，治疗情志不畅所致肝疏泄功能异常，或肝经气机阻滞不通，出现的本脏、他脏及精气血津液的相关疾病，以“疏肝理气”为原则，重脾胃之变，察言行之异，思气机之滞，审肝经循行之涩，同时结合患者体质及兼症，灵活加减，辨证得效。

3.2 结合手诊辨病 《灵枢·本脏》篇指出“有诸内者，必形诸外”“视其外应，而知其内”。朱震亨在《丹溪心法》中指出“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，思以知其内。盖有诸内，必行诸外”。认为人体的脏腑气血功能状态，可以在体表某些部位以特定的形式表现出来。以此为立论依据，刘剑锋教授于1991年系统提出气色形态手诊法，并著书立说[2]，从手的气、色、形态判断人体健康情况、进行中医辨证和西医诊病，范围涵盖呼吸、消化、泌尿生殖、心血管、神经、运动等各系统[3]。经手诊手疗的理论与实践[3]、国内外长期研究与应用[4]证明，气色形态手诊法具有较高的应用价值。在临床中，刘剑锋教授注重结合手诊表现，通过手部特征与舌脉相参诊察疾病，辨治准确，疗效肯定。临证时手部自然伸直，一般观察生命线左侧(靠拇指侧)上2/3弧形条状区域[5]，颜色偏青，在排除染色、外伤、非自然光、过力伸直等情况的影响下，多用柴胡疏肝散加减治疗。

3.3 随证加减 刘剑锋教授在临床治疗中，依患者的临床表现组方用药，加减化裁。兼见失眠者加酸枣仁、合欢皮、首乌藤、远志等宁心安神，或加紫石英镇静安神；兼见疼痛者加延胡索、川楝子以行气止痛，痛甚者加大剂量芍药、甘草以缓急止痛；便溏属脾虚湿盛者加山药、茯苓、白扁豆；脘腹痞闷属脾失健运者加焦三仙、白术、鸡内金；口舌生疮、下肢寒凉者加黄连、黄芩、干姜平调寒热；大便粘腻不爽者加薏苡仁、苍术清热燥湿；恶风畏寒者合用玉屏风散；头闷乏力者合用补中益气汤。

4 验案举隅

柴胡疏肝散原方用于治疗胁肋疼痛，寒热往来，现今广泛应用于肝胆胃肠和月经病中[6]。刘剑锋教授临床应用柴胡疏肝散师古不泥，临证活变，巧妙化裁，广泛用于治疗郁证、胁痛、偏头痛、失眠、瘿瘤、梅核气、眼疾、腹胀、泄泻、外阴湿冷、胸满、乳房胀痛、月经不调等疾病，取得良好临床疗效。现通过验案整理，加以分析，供学习交流。

4.1 失眠 患者刘某，女，34岁，2019年10月24日一诊，主诉失眠1年余。1年前因情志不遂出现入睡困难，伴焦虑、易怒，口渴，渴而多饮，饮水后不能缓解，经前乳房胀，经量偏少，经期持续时间短，舌边尖红少津少苔，脉细数。手诊征象：在生命线近拇指侧上2/3处有一青色条状区域。诊断为失眠(肝郁气滞证)，治以解郁安神，滋阴降火。处方：柴胡、栀子、阿胶珠各10 g，醋香附、白芍、生黄芪、首乌藤各30 g，郁金、熟地黄、当归、制远志、合欢皮、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、灵芝各15 g，甘草、黄连各6 g，肉桂2 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其注意培养睡眠习惯，利用自我暗示，缓解紧张情绪。11月14日二诊，自诉入睡时间较前缩短，睡眠质量改善，口渴、焦虑症状明显减轻，可自主调控情绪，月经量仍较少，色黑，无血块，舌尖红少苔，脉细。手诊征象：生命线近拇指侧上2/3处青色范围减少，颜色变淡。予一诊方加益母草15 g，14剂，服法同前。12月12日三诊，患者睡眠状况好转，情绪趋于稳定，经量改善不明显，守二诊方继服。1月后随访，患者经量较前改善，余症状已不明显。

按语：失眠一病，《难经》中首称“不寐”，《内经》中有“卧不安”“不得卧”“目不暝”等，《张氏医通》云：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。”《黄帝内经素问集注·刺热》篇言：“人卧则血归于肝。肝气伤而不能纳血。故不得卧也。”本病多因情志失调，致肝气郁滞，甚至伤及诸脏；或因饮食失宜，“胃不和则卧不安”，致使精血不足，阴阳失交；或因劳逸失度，致气血失和，《景岳全书·不寐》云：“凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”或因禀赋不足，病后体虚，致使脏腑功能失调，气血不足，心无所养，使人不得安卧。

该患者情志不遂，肝气郁结，故见焦虑、易怒；气郁化火，损伤阴津，故见口渴多饮；肝主藏血，精血亏虚，故见经量减少、经期变短；虚火上炎，扰动心神，加重情志失宜，导致肝经不畅，足厥阴肝经循乳房上行，绕乳头，入胸中，故见乳房胀痛。

方以柴胡疏肝散加减疏肝解郁、活血止痛；阿胶珠、熟地黄养血滋阴；生黄芪、当归补气养血；首乌藤、制远志、合欢皮、生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、灵芝养血解郁、宁心安神；黄连、肉桂交通心肾、寒热并用；郁金、栀子清热凉血、解郁除烦；益母草活血调经。诸药合用，达到滋阴清热除烦，宁心安神助眠，气血调和之作用。

4.2 急性化脓性扁桃体炎 患者张某，女，26岁，2021年4月22日一诊，主诉咽部疼痛2日余。患者5日前月经来潮，因家中琐事心中烦闷，翌日左侧后牙床肿胀疼痛，自服人工牛黄甲硝唑后疼痛缓解。3日前赴宴进食较多辛辣之物，又与友人发生口角，2日前晨起觉咽部剧烈疼痛，在家自服板蓝根颗粒、咽扁颗粒，效果欠佳。就诊症见：咽部疼痛，吞咽时咽痛加重，放射至耳及颈部，咽干，咽后壁色红，双侧扁桃体I度肿大，周围充血，可见片状假膜，口气稍重，畏寒，无发热，悲忧易哭，眠一般，二便尚调。舌红边有齿痕，苔微黄，脉弦数。本次月经量少，经期、经色无明显变化。手诊征象：在生命线近拇指侧上2/3部位有一淡青色区域。诊断为急乳蛾(肝郁积热证)，治以疏肝开郁，清热利咽。处方：柴胡、川芎各10 g，郁金、金银花、板蓝根、桔梗、牛蒡子、麦冬、丹皮、玄参各15 g，香附、白芍各30 g，栀子、连翘、黄连各9 g，黄芩、干姜各6 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。1月后随访，告知汤药未尽，病已痊愈。

按语：急性化脓性扁桃体炎，与中医“急乳蛾”“烂头乳蛾”“烂喉蛾”相似，许梿在《咽喉脉证通论》中已对其形、色、质、位等做出论述。本病常因风热外侵，肺热上蒸，搏结咽喉；或邪热未解，入里成毒，上攻咽喉；或嗜酒食辛辣炙煿之品致积热内生，热盛毒炽，脾失健运，聚湿生痰，热毒痰浊互结于咽喉而发；或热毒煎灼，痰阻络脉，遂而成瘀，痰毒瘀热于咽喉相互胶结而为病。明代窦梦鳞《疮疡经验全书》载有“咽喉有数证，有积热，有风热，有客热，有病后余邪未清，变化双蛾者”，指出多种因素热邪皆可导致本病。病机多为外邪侵袭，热毒内蕴，痰毒交织，热壅血瘀等。

该患者发病正值春季，肝禀春升之气，易旺盛而躁动，又因家中琐事心中烦闷，影响肝之疏泄，致肝郁积热，加之进食辛辣之品，使火邪循经上犯咽喉，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……上入颃颡。”故见咽部肿胀、疼痛剧烈，呈放射性；肝失条达，故见心中烦闷、悲忧易哭；肝火犯胃，胃热上蒸，损伤阴液，故见口气稍重而咽干；热毒蕴结，血败肉腐，而见咽部片状假膜。

方以柴胡疏肝散加减，疏肝理气，散结止痛；郁金解郁清心；丹皮、栀子清肝泻火除烦、导热下行，与金银花、连翘共用以透邪解毒散结；板蓝根、牛蒡子利咽解毒消肿，桔梗相配，升散苦降，宣滞排脓止痛；麦冬滋阴清热除烦，搭配玄参以解毒散结；黄芩、黄连、干姜苦辛并用，调和阴阳。诸药相伍为用，使气机和畅、咽利热清、毒祛痛止。

4.3 偏头痛 患者殷某，男，43岁，2020年1月9日一诊，主诉左侧头痛3月余，加重伴昏蒙1天。患者平素工作压力大，3月前出现左侧头部疼痛，时作时休，平均每周2次，无头晕、呕吐，自行服用止疼药后头痛稍减轻。1天前，因工作劳累致头痛发作，回家途中又遇风寒，疼痛加剧，服止痛药不能缓解，就诊症见：左侧额颞部跳痛，稍有刺痛，伴昏蒙，畏寒，不喜冷食，大便质稀不成形，舌质淡，苔薄白，脉弦细。手诊征象：在生命线近拇指侧上2/3处出现暗色片带状。诊断为偏头痛(肝郁气滞，外感风寒证)。治以疏肝解郁，疏风散寒，通窍止痛。处方：柴胡、川芎、荆芥、防风、肉桂各10 g，白术、当归、附子(先煎)、炒白扁豆、合欢皮、郁金各15 g，生黄芪、醋香附、山药、甘草、首乌藤各30 g，醋延胡索45 g，白芍60 g，升麻6 g。21剂，水煎服，早晚温服，头痛发作时每日1.5剂，不发作时每日1剂，并嘱其注意调整工作心态。1月后随访，患者述药尽后未再复发。

按语：头为诸阳之会，清阳之府，《证治准绳·杂病·头痛》云：“三阳六腑清阳之气皆会于此，三阴五脏精华之血亦皆注于此。”偏头痛中医又称偏头风、头风病，疼痛出现于一侧，《临证指南医案·头痛》指出：“头风一症，有偏正之分。偏者主乎少阳，而风淫火郁为多。”《普济方·头痛》言：“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛。”偏头痛多与气机逆乱、血络失充相关，故临床上多采用调气和血、通络止痛的治疗方法。

该患者工作劳累致精神紧张，肝失条达，气机阻滞，精血壅塞而见头痛昏蒙，又不慎感受风寒，寒邪阻遏经脉，风邪上扰清窍，清阳不升，气血运行不畅致疼痛加剧；素体阳虚，又感受外寒，卫阳不固，出现畏寒；肝气不舒，横犯脾胃，脾失健运，又遇寒邪克胃，故见不喜冷食，便稀不成形。

方以柴胡疏肝散加减疏肝和血，调畅气机；山药、白术、甘草、白扁豆益气健脾止泻；黄芪、当归补气养血和营；荆芥、防风疏风散寒止痛；升麻提升下陷之中气；合欢皮、郁金活血解郁；首乌藤祛风通络；附子、肉桂温经散寒止痛；芍药甘草相伍，益阴养血，调和肝脾，加元胡以缓急止痛。全方共奏疏肝和血、温阳散寒、通窍止痛之功效。

4.4 泄泻 患者李某，男，31岁，2020年11月26日一诊，主诉反复腹泻2月余。患者体型肥胖，自觉平日与同事相处疲惫，善太息，神疲乏力，食欲不振，便溏，4～5次/日，便前肠鸣腹痛，痛则欲泻，遇寒尤甚，泻后痛减，舌质淡红，苔薄白，脉弦。手诊征象：在生命线近拇指侧上2/3处见暗色区域。诊断为泄泻(肝郁脾虚证)。治以疏肝健脾，固肠止泻。处方：柴胡、郁金、防风、干姜各10 g，醋香附、生黄芪、山药、诃子肉、白芍各30 g，炒白术、茯苓、陈皮、紫石英、焦三仙、醋鸡内金、盐小茴香、金樱子、石菖蒲各15 g，升麻、黄连、炙甘草各6 g。9剂，水煎服，日1剂，早晚温服。12月3日二诊，精神好转，腹痛症状不明显，大便2次/日，粪质成形，生命线近拇指侧上2/3处暗色变淡，上方去炙甘草，余不变，予14剂，方法同前。1个月后随访，患者述8付后大便规律，仍偏软，乏力，药尽后觉症状均明显好转。嘱其规律饮食，适当活动，调整工作、生活状态。

按语：泄泻一病，又称“飧泄”“洞泄”等，根据发病原因、发病脏腑、便质性状等又有诸多称谓。本病多由六淫侵袭、饮食失宜、脾胃虚弱、情志失常等，导致气机不畅，升降失职，运化失司，清浊不分而发，久之多见脾肾阳虚。叶天士认为“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”临证时应辨其久暂，审清脏腑，把握辨证关键。

该患者平日自觉与同事相处疲惫，情志失畅，久郁难解，郁而伤肝，横逆脾胃，脾胃升降失调，小肠分清泌浊、大肠传导变化之功能失常，发为泄泻；大肠气机逆乱，而见肠鸣腹痛；胃失受纳，则不思饮食；脾失健运，气血生化乏源，水谷精微失于布散，形体官窍失于濡养，而见精神疲乏。

方以柴胡疏肝散加减疏肝健脾，固肠止泻；郁金行气解郁、活血止痛；防风疏肝理脾，胜湿止泻；石菖蒲行气化湿；白芍、甘草缓急止痛；黄芪升阳固表；陈皮配升麻理气和胃、升阳举陷；山药健脾止泻；焦三仙、鸡内金健脾和胃；紫石英镇静安神，缓解情绪紧张；黄连、干姜辛开苦降，和胃消痞；小茴香散寒止痛、理气和胃；诃子肉、金樱子涩肠止泻。诸药相合，疏肝健脾，气和情定，郁通泻止。

4.5 围绝经期综合征 患者夏某，女，49岁，2019年10月31日一初诊，近1年来情绪急躁，心烦易怒，时悲观失望，动则默默流泪，难以自控。近日气候干燥，觉咽干、咽痛，口渴，偶头痛，锁骨下疼痛，双侧乳房胀痛，经期、经量不规律，舌红苔白，脉弦。既往甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤病史。手诊征象：在生命线近拇指侧上2/3呈暗青色，光泽度较差。诊断为郁证(围绝经期综合征)(肝郁气滞证)，治以疏肝解郁，通络止痛。处方：柴胡、郁金各10 g，醋香附、陈皮、炒莱菔子、麦冬、桂枝、板蓝根各15 g，黄连、清半夏各9 g，黄芩、干姜、川楝子、炙甘草各6 g，醋延胡索、葛根、夏枯草各30 g，共14付，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱其正视此生理周期，适当心理放松，加强自我调护。12月26日二诊，主诉上方服用过程中诸症缓解，停服后咽干、咽痛不明显，出现胁肋胀痛，正逢体检，发现肝囊肿，心中忧虑，2日前不慎感寒，觉背部畏寒，舌红苔薄白，脉弦紧。生命线近拇指侧上2/3处暗青色减轻，色泽较前好转。予一诊方去桂枝、板蓝根、黄芩，加白术15 g，生黄芪45 g，防风10 g。共14付，服法同前。2020年1月9日因调理体质复诊，诉诸疼痛基本消失，月经周期逐渐延长，经量逐渐减少。

按语：中医学对本病很早就有了一定的认识。《素问·上古天真论》对女性相关生理状况做了阐述，指出“女子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”。由于妇女经水将断，肾气、肾精不足，冲任日亏，天癸将竭导致阴阳失和，血脉失养，脏腑失调。肝失濡养，疏泄功能异常易致肝郁气滞，肝经循行所过之处均可受累，故在这一阶段临床症状复杂多样，个人表现不尽相同，多为月经紊乱、情志不宁、潮热汗出、自我感觉异常甚至全身不适等。

该患者正逢围绝经期，刘剑锋教授认为此期间妇女雌激素水平呈断崖式下降。由于平素情志不畅，气结而生甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤等；女子以肝为先天，至七七，气血渐衰，肝失濡养，肝气疏泄太过，可出现情绪急躁、心烦易怒；疏泄不及，则悲观失望、善太息；情志不遂，郁而化火，暗耗肝肾之阴，阴虚津少，则见口渴，肝郁化火逢气候干燥而见咽干、咽痛。《内经》云：“肝足厥阴之脉……环阴器，抵小腹……属肝……布胸胁，循喉咙之后，上入颃颡……上出额，与督脉会于巅。”肝经失于濡润，不通则痛，出现循肝经部位疼痛，如头部、锁骨下、双侧乳房等。

方中柴胡疏肝散加减疏肝解郁，通络止痛；郁金行气解郁、活血止痛；川楝子、延胡索行气止痛；桂枝化气通脉；麦冬润燥生津、清心除烦；葛根生津止渴；黄连、干姜辛开苦降，助和胃消痞，中焦通而诸药得以运行；《医学衷中参西录》云莱菔子“无论或生或炒，皆能顺气开郁……此乃化气之品，非破气之品”；板蓝根利咽消肿，配黄芩清上焦之火；夏枯草清肝散结。诸药相配，使肝气得舒，经络通畅，阴阳平衡。

5 小结

柴胡疏肝散是疏肝解郁的代表方，文中5则案例虽病症不一，但均存在不同程度的不良情绪堆积，短期情绪到达极点，引火毒之邪循肝经上犯，长期郁积不泄则致气血失畅、精津不布、循经结聚、影响它脏等。运用柴胡疏肝散加减使肝气条达，气血和调，络通痛止。现代研究证实，柴胡疏肝散与神经、内分泌、免疫、抗氧化等药理机制密切相关[7]，具有抗抑郁、调节神经-内分泌-免疫网络、抗炎、抗氧化应激、降脂降糖、抗纤维化等药理作用[8]。现今，随着人们医疗观念的转变及对西药副反应的认识，使柴胡疏肝散这一经方有了广阔的发展应用空间。刘剑锋教授临床诊治时结合患者自身体质特征及兼夹证表现，辅以手部征象的灵活运用，谨察“肝失疏泄，气滞血郁”基本病机，治病求本，不依病名开方给药，把握疾病发展变化，进行相应药量、药味增减和方剂的合并使用，同时重视临床医患交流及心理调节，往往收效显著。