ICL植入术后拱高大于1 000μm的中高度近视患者疗效观察

朱爱斌，刘 磊，尚云月，王 恒，李应金

0 引言

近视是导致儿童和青少年失明的主要原因，流行病学研究证实，我国中学生中高度近视患病率呈不断升高趋势，可能成为我国一项重要的公共卫生问题[1]。有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable contact lens，ICL)植入术作为一种眼内屈光手术，已成为目前矫正中高度近视的主流术式[2]。ICL植入术对角膜厚度无限制，保留了角膜的完整性和术后晶状体的调节功能，更重要的是，ICL的植入是可逆的[3]。ICL植入术治疗中高度近视的有效性和安全性已得到证实[4-5]。拱高是评估ICL植入术后安全性的重要指标之一，拱高过低会导致ICL与晶状体产生摩擦以及晶状体前囊房水循环受阻进而导致白内障形成，拱高过高则可能引起房角变窄或关闭进而引起虹膜萎缩、继发性青光眼等问题[6]。既往报道表明拱高的安全范围为250～1 000μm[7]。目前尚缺乏对于ICL植入术后拱高大于1 000μm患者的有关研究。本研究旨在观察ICL植入术后拱高大于1 000μm的中高度近视患者的疗效，报告如下。

1 对象和方法

1.1对象回顾性研究。选择2014-01/2017-01在我院接受ICL植入术且术后拱高大于1 000μm的中高度近视患者42例73眼。纳入标准：(1)接受ICL植入的中高度近视患者；(2)屈光状态稳定且角膜透明；(3)中央前房深度≥2.8mm；(4)角膜内皮细胞密度≥2 000cells/mm2；(5)术后1mo拱高>1 000μm。排除标准：(1)合并青光眼、白内障、圆锥角膜、视网膜疾病等眼部疾病史者；(2)既往眼部手术史者。本研究经医院伦理委员会论证和批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2方法所有患者手术操作均由同一名医师完成。散瞳后常规表面麻醉和消毒后，于角膜陡峭轴作2.8mm角膜主切口，注入少许医用透明质酸钠黏弹剂维持前房和保护角膜内皮。将ICL V4c经主切口推入前房，自然展开，在ICL前表面使用调位钩将晶状体脚襻调至虹膜后方，位置居中，然后用针头冲洗残余的黏弹剂，封闭切口。术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，共3d；拉坦前列素滴眼液每天1次，共7d；普拉洛芬滴眼液每天4次，共7d；重组人表皮生长因子衍生物滴眼剂每天4次，共7d。嘱患者术后1d，1wk，1、3、6mo和1a复查，此后每年复查1次，随访5a。

观察指标：术前及术后1、3、6mo，1a以及末次随访时对患者进行以下检查：(1)采用国际标准视力表测量裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)，转换为LogMAR视力进行统计学分析。(2)采用非接触式眼压计测量眼压。(3)采用角膜内皮细胞计数仪测量角膜内皮细胞密度。(4)采用PENTACAM眼前节分析仪测量房角、中央前房深度、前房容积以及拱高。

2 结果

2.1纳入患者的一般资料本研究共纳入中高度近视患者42例73眼，其中男10例16眼，女32例57眼；年龄18～40(平均25.31±5.69)岁；术前等效球镜度数为-13.1～-28.3(平均-19.26±5.11)D；UCVA(LogMAR)为0.7～1.3(平均1.06±0.20)；角膜直径为10.9～12.2(平均11.64±0.33)mm。

2.2手术前后UCVA比较手术前后UCVA比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3、6，1a以及末次随访时的UCVA优于术前UCVA，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后各时间点UCVA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3手术前后眼压比较手术前后眼压比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1mo眼压低于术前及术后3、6mo，1a以及末次随访，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后3、6mo，1a以及末次随访时眼压两两比较及其分别与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

女人最后对我露出了一个奇怪的表情，似乎是想笑却已经笑不出来了。末了，我只好带着多出来的三瓶娃哈哈回去找我同学，并且把这个事情和他们说了。

2.4手术前后角膜内皮细胞密度比较手术前后角膜内皮细胞密度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.5手术前后前房相关参数比较手术前后房角、中央前房深度、前房容积比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。术后1、3、6mo，1a以及末次随访时的房角、中央前房深度和前房容积均低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后各时间点的房角、中央前房深度和前房容积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.6术后各时间点拱高比较术后各时间点拱高比较差异有统计学意义(P<0.001)。术后1、3、6mo，1a以及末次随访时的拱高呈逐渐降低趋势，术后各时间点两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 各指标手术前后比较

3 讨论

角膜屈光手术在矫正中高度近视患者视力方面存在一定的局限性，术中需切除较多的角膜组织，患者术后容易出现视觉质量不理想或者屈光回退等现象[8]。ICL属于一种能够植入眼内的后房型人工晶状体，适用于矫正不同程度的近视，具有视觉质量好、操作可逆以及可预测性强等明显优势[9]。新型中央孔型ICL V4c因自带1个中央孔以及2个学区旁孔，有助于保留角膜组织以及虹膜组织的完整性，进而提高晶状体表面房水循环和代谢，从而避免术后白内障的发生[10]。国内外研究已报道了ICL V4c在中高度近视治疗中的安全性和有效性[11-12]。本研究结果显示，术后1、3、6mo，1a以及末次随访时的UCVA优于术前，提示ICL植入术可明显改善中高度近视患者UCVA。同时本研究结果显示术后1mo时的眼压低于术前，这可能与使用降眼压滴眼液有关，而术后3、6mo，1a以及末次随访时的眼压与术前比较均无明显差异，提示ICL植入术矫正中高度近视患者安全性较好。本研究患者术前角膜内皮细胞密度为3024.26±319.43cells/mm2，至末次随访时为2896.05±317.37cells/mm2，平均角膜内皮细胞丢失率为0.85%，低于Yang等[13]报道结果。角膜内皮细胞每年生理丢失率大约为0.52%[14]，提示ICL植入术后拱高大于1 000μm的中高度近视患者的角膜内皮细胞未受到明显影响。另外，术后1、3、6mo，1a以及末次随访时的房角、中央前房深度和前房容积均低于术前，但差异无统计学意义。分析原因为植入的ICL呈拱形桥状前凸固定于后房睫状沟，机体为了避免接触自身晶状体进而调整虹膜向前凸，最终导致前房变浅；除此之外，中高度近视患者的近视处注视点调节放松，以致其晶状体变平，而术后患者术眼成为正视或者轻度远视状态，近视处需使用自身调节，其晶状体变凸，进而导致前房变浅[15]。但术后各时间点的房角、中央前房深度和前房容积比较差异均无统计学意义，提示ICL植入术后拱高大于1 000μm的中高度近视患者前房结构较稳定。这可能与ICL V4c存在自带的中央孔有关，从而有利于促进前房水循环，增加前房稳定性[16]。

拱高是评价ICL植入术后安全性的重要指标之一。ICL植入术后拱高的安全范围为250～1 000μm，术后拱高过高或过低均不利于前房水循环，进而增加青光眼、白内障等并发症风险[17]。既往有研究认为，当拱高>750μm时，通常选择将ICL置换为小尺寸的ICL，从而避免不良事件的发生[18]。但置换ICL所需达到的拱高阈值并无统一的标准。即使在术前对各项参数进行准确的测量，术后仍有可能会有一部分患者拱高无法达到合适的状态。ICL植入术后的拱高一直是学者们关注的重要随访指标。本研究结果显示，术后拱高大于1 000μm的中高度近视患者，术后拱高持续下降，且术后3mo内下降最明显，这与莫爱红等[19]报道基本一致。Kojima等[20]研究显示，ICL植入术后中低拱高患者术后1a拱高值无明显变化，而高拱高患者术后3mo拱高下降显著，然后趋于稳定。故ICL植入术后拱高越高，术后早期拱高的下降速度越快。因此，本研究认为ICL植入术后的安全拱高上限需进行综合判断，由于不同的前房深度以及眼内解剖形态对高拱高的耐受程度不同，前房深度与拱高的关系有待进一步深入探究，针对ICL植入术后拱高大于1 000μm的患者需进行长期随访。由此提示，如若ICL植入术后拱高大于1 000μm的中高度近视患者的房角结构和功能正常，无需立即进行ICL置换，可对其进行密切随访观察，进而避免二次手术所引发的风险。但本研究为回顾性的单中心研究，拱高大于1 000μm的中高度近视患者的长期安全性及变化尚需进行深入探究。此外，本研究并未将术后拱高小于1 000μm的患者作为对照，进而观察比较术后拱高大于1 000μm和小于1 000μm的疗效，这将成为未来的工作中需要开展研究的方向。

综上所述，ICL植入术后拱高大于1 000μm的中高度近视患者的近远期疗效较好，对患者眼压、角膜内皮细胞无明显影响，术后前房结构较稳定，且拱高随时间推移呈下降趋势。今后的工作中需进一步探究拱高变化引起的眼内参数的改变，且更长随访时间内的拱高变化趋势有待进一步观察。