高度近视合并白内障患者不同术式术后屈光误差因素的分析

叶 霞，叶 芬,赵 娜,薛春燕

0 引言

轴性高度近视是指屈光度≥-6.00D且眼轴≥26.00mm的近视[1]。轴性高度近视合并白内障患者具有发病早，进展迅速[2]的特征，临床上多见黑核、硬核、悬韧带松弛等。当白内障超声乳化术风险较高时，小切口白内障囊外摘除术可作为临床安全手术的补充。又因其眼球壁结构发生改变、术前特殊的屈光状态、眼轴长等原因，影响所植入人工晶状体(IOL)屈光度的准确程度，术后屈光误差(mean refractive error，MFE)大已成为影响手术效果的突出问题。有研究表明眼轴越长MFE越大[3]，眼内生物测量中眼轴长度(axis length, AL)、前房深度(anterior chamber depth, ACD)、角膜曲率(average corneal curvature, K)测量误差导致术后MFE的占比分别为54%、38%、8%[4]。本研究通过分析不同手术方式中该群体生物测量中AL、ACD、K数值变化的相关关系，探讨术后MFE的影响因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1对象选取2020-01/2021-03在东部战区海军医院行白内障摘除联合IOL植入术的患者126例126眼，均为双眼白内障，仅选取先行手术眼为研究对象。年龄45～80(平均61.95±8.72)岁。依据不同手术方式与AL将其分为3组：A、B组均为轴性高度近视，其中Ⅰ～Ⅲ级晶状体核为A组，采用超声乳化白内障摘除联合IOL植入术，共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。Ⅳ级晶状体核或角膜条件较差者为B组，采用小切口白内障囊外摘除联合IOL植入术,共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。C组为正常眼轴组(屈光度-2.00～+0.50D，眼轴22～24.5mm)，采用超声乳化白内障摘除联合IOL植入,共42例42眼，其中男21例21眼，女21例21眼。三组年龄、性别比等一般资料比较，差异均无统计学意义(P<0.05)。入选标准：(1)无影响术后疗效的眼科其他疾病；(2)无晶状体脱位或半脱位；(3)无眼部外伤史及眼部手术史；(4)纳入此次研究的手术均过程顺利，无术中、术后并发症，均为1期IOL囊袋植入；(5)全身状况良好，无影响手术的全身性疾病。排除标准：(1)角膜屈光手术及各种眼病的手术史患者；(2)血糖控制不佳的糖尿病，严重高血压等患者；(3)术后失访，资料不完整者。本研究均在患者知情且同意情况下完成，已通过医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1IOL屈光度计算方式选择A、B组均采用Hagis公式并结合SRK-T公式计算IOL度数。术前预留度数原则参照何守志[5]《晶状体病学》：26mm≤AL≤28mm者术后预留-0.75～1.50D；AL>28mm者术后预留-1.50～2.50D。C组选用SRK-T公式计算IOL度数，术前预留-0.50～-1.00D。

1.2.2参数测量裸眼视力(UCVA)和最佳矫正视力(BCVA)采用国际标准的E视力表，屈光度、K由电脑自动验光仪测得，屈光度及K均测3次取平均值。AL及ACD由A超直接接触法测得，其中术前AL及ACD采用A超中正常眼模式，术后3mo AL、ACD采用A超中IOL眼Arcylic模式,两种模式均测10次，取其平均值作为最终数据。MFE=术后3mo实际屈光度-术前目标屈光度；AL变化值(△AL)=术后AL值-术前AL值，ACD变化值(△ACD)=术后ACD值-术前ACD值。将小数视力转化为LogMAR视力[LogMAR=Log(1/VA)]表示。

1.2.3手术方式所有患者手术均由同一名经验丰富的高年资医师完成。超声乳化组：颞侧角膜缘作2.8mm透明角膜切口,15°穿刺刀作辅助切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径约5.5mm，水分离、水分层，超声乳化吸除晶状体核。注吸清除皮质，囊袋植入折叠式单焦点IOL，吸除剩余黏弹剂，水密切口。小切口白内障组：上方角膜缘后3mm作长约3.5mm巩膜隧道反眉状切口，15°穿刺刀作颞侧辅助切口前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径约5.5mm，水分离、水分层，囊袋或前房手法劈核，圈套器娩出，余操作同白内障超声乳化摘除术联合IOL植入术。

2 结果

2.1三组术前术后各指标比较三组术后3mo的UCVA、BCVA、AL、ACD与术前1d相比，差异均有统计学意义(P<0.001)。而三组K值术前1d与术后3mo比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后3mo，A组和B组的UCVA和BCVA相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 三组术前术后UCVA、BCVA、AL、ACD、K值比较

2.2三组△AL和△ACD及MFE比较三组间△AL、△ACD、MFE比较，差异均有统计学意义(P<0.001)。A组与B组间△AL、△ACD、MFE比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；A组与C组△AL、△ACD、MFE比较，差异均有统计学意义(P<0.001)；B组与C组△AL、△ACD、MFE比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，且A组、B组的△AL、△ACD、MFE均大于C组，见表2，图1。

图1 三组△AL、△ACD、MFE比较 A：△AL；B：△ACD；C：MFE。

表2 三组△AL、△ACD、MFE比较

2.3变量直线相关度分析A组与B组的△AL与△ACD值呈高度正相关(rA组=0.855，rB组=0.856,均P<0.05)，而C组的△AL与△ACD值呈中度正相关(rC组=0.639，P<0.05)。各组变量与MFE的相关性：A组与B组的术前AL与MFE均呈高度正相关(rA组=0.874，rB组=0.875，均P<0.05)，术前ACD与MFE均不存在相关性(rA组=0.013，PA组=0.948；rB组=0.014，PB组=0.950)，而A、B两组△AL与MFE均呈高度正相关(rA组=0.877，rB组=0.879，均P<0.05)，△ACD与MFE也均呈高度正相关(rA组=0.858，rB组=0.858，均P<0.05)。C组的术前AL与MFE呈低度正相关(r=0.428，P<0.05)，术前ACD与MFE不存在相关性(r=0.092，P=0.677)，其中△AL与MFE呈中度正相关(r=0.766，P<0.05),△ACD与MFE呈高度正相关(r=0.862，P<0.05)。

多重线性回归分析中，MFE、术前AL、△AL、△ACD呈现近似正态分布。三组数据中均以MFE作为因变量，自变量为术前AL、△AL、△ACD，通过逐步回归法对自变量进行筛选并行线性回归分析，本组实验设定3个自变量的进入阈值为0.10，被剔除的自变量阈值为0.15，得到线性回归模型，见表3。可见A组、B组中对MFE的影响△AL>△ACD，且△AL的影响分别是△ACD 1.32、1.31倍。C组中对MFE的影响△AL<△ACD，且△ACD的影响是△AL的1.66倍。

表3 多重线性回归分析模型

3 讨论

我国高度近视人群中50岁以上人群占比约为5%，且呈增长态势[6]。在我国三级医院白内障手术中，高度近视合并白内障的手术比例亦逐年提高，约占30%以上[7]。高度近视合并白内障的患者通过白内障手术既可以治疗白内障也可纠正屈光不正[3]。本研究中A、B两组术后3mo的UCVA及BCVA均较术前显著提高(P<0.05)，部分高度近视患者甚至可获得5.0以上的正常裸眼视力，对比A、B两组患者术后3mo BCVA无明显差异性，可能与B组患者行小切口白内障囊外摘除术时，改良手术切口有关，通过手法囊袋或前房内劈核缩短切口至3.5mm，大小接近超声乳化，且为离透明角膜后3mm反眉状切口，减少了术后手术源性散光。骆静怡等[8]也曾报道小切口囊外摘除术通过较大程度缩小手术切口的方式降低手术伤害，术后裸眼视力与超声乳化术无明显差异。A、B两组患者不同的手术方式对术后UCVA、BCVA、MFE并无统计学差异，说明手术方式对术后MFE无影响。C组的术后BCVA优于A、B两组。其原因与患有高度近视的白内障患者多伴有玻璃体液化、悬韧带松弛、眼底病变等并发症有关。

轴性高度近视合并白内障患者术后出现的MFE远高于正常眼轴患者，一方面与长眼轴有关，有研究[9]提示长眼轴可能是发生术后MFE的关键因素，尤其是AL>30mm者。高度近视患者的眼球后极部向后扩张形成后巩膜葡萄肿是导致其术前测量误差的主要原因，测量时每增加0.1mm的AL误差可致0.28D的术后MFE[10]。另一方面ACD的变化也直接影响术后的屈光状态，杨光耀等[11]指出术后IOL位置变化会引起视网膜上的成像焦点发生改变，而ACD被认为是白内障术后影响实际IOL位置的重要因素[12]。在本组研究中三组患者术后△AL与△ACD呈现正相关，且A、B组中△AL与△ACD表现为高度正相关(rA组=0.855，rB组=0.856,rC组=0.639,均P<0.05),蔡金彪等[13]、曾国燕等[14]、赖钟祺等[15]的研究结果表明：术前晶状体位置变化、术前晶状体悬韧带长度均与MFE呈正相关(r1=0.704，r2=0.639，均P<0.01)，IOL植入术后ACD随AL增加而增加。轴性高度近视合并白内障的患者因其晶状体的厚度较正常白内障明显增厚，且悬韧带松弛，当植入较薄的IOL后，术后ACD相应增加。论证了高度近视组△AL与△ACD是导致MFE的主要因素。

三组患者术前与术后3mo的K值无差异性，其对术后MFE无关联。三组患者术前ACD与MFE也均无相关性，但△ACD与MFE呈现高度正相关(rA组=0.858，rB组=0.858，rC组=0.862,均P<0.05)。三组患者的△AL也均与MFE呈现正相关(rA组=0.877，rB组=0.879，rC组=0.766,均P<0.05)，A、B组△AL与MFE呈高度正相关。同时通过多重回归分析后我们可以看到在A、B组中△AL对MFE的影响度分别是△ACD的1.32、1.31倍，可见在轴性高度近视组虽然ACD变化与AL变化均是导致术后MFE的因素，但AL变化仍是相对主要因素，尹雪等[16]报道高度近视与正常白内障组术后△ACD与△AL呈正相关，而高度近视组呈高度正相关(rA组=0.855，rB组=0.639,均P<0.05)，可见高度近视合并白内障患者术后影响因素中，IOL植入术前后AL变化大于ACD变化，与本研究观点一致。

高度近视组术后AL变化较大有以下几个原因：(1)白内障摘除术后使AL变长：1)高度近视的眼球壁薄，硬度低，眼球硬度与AL呈负相关[17]；2)高度近视常伴有玻璃体液化、玻璃体后脱离等并发症，白内障手术中灌注液压力增加，使虹膜及晶状体囊袋后移的同时，容易导致巩膜变形、拉长，玻璃体腔变长[16]；3)白内障患者晶状体厚度随AL增长而增厚[15]，白内障术后ACD的增加与术前晶状体厚度呈正相关[18]；4)悬韧带松弛，植入IOL后不易前移，进一步加深了前房。(2)AL测量的误差：本组研究通过A超测量AL，传统A超测量的AL为角膜到视网膜内界膜的距离[19]，高度近视因为AL超过正常范围且同时伴有巩膜后葡萄肿，黄斑中心凹的位置与巩膜后葡萄肿的位置并不一致，实际测量中可能出现AL偏差。当超声误将葡萄肿的底部判断为黄斑时，则可能出现术后远视性屈光误差[20]，当遇到黄斑劈裂或黄斑前膜时，因病变使视网膜内界膜抬高，则又会出现相对近视性屈光误差[21]。

本研究C组影响度中△ACD>△AL(1.66倍)。可见正常眼轴白内障组ACD的变化为主要因素。王晓娜等[22]指出白内障超声乳化术后的屈光结果最终取决于植入IOL后的ACD。这与陈开建等[23]报道的术后ACD是正常眼轴白内障患者影响视力的主要因素相一致。正常眼轴的白内障患者术后ACD加深的原因可能与AL、虹膜后移、睫状肌功能有关。有研究[24]表明在正常眼轴(22～24.5mm)人群中，其AL与ACD呈正相关，与短眼轴的眼球相比，长眼轴的眼睛在术后1d前房容积变化较小，长眼轴的眼睛具有相对较大的后房容积。杨光耀等[11]也指出在白内障术后睫状体长度显著降低且睫状体收缩增强，从而导致术后ACD加深，术后3mo平均ACD是术前的1.34倍，同时术后虹膜明显后移。

本研究说明高度近视白内障患者不同的手术方式及角膜K值对术后MFE并无影响，术后△AL、△ACD为主要相关因素，且影响度△AL>△ACD，提示我们在临床中应着重改进AL生物测量、合理选用IOL计算公式，并在术中尽可能减少AL、ACD的波动。近几年扫频光学相干断层扫描技术的新型生物测量仪的出现，进一步提高了高度近视白内障患者AL的准确性[25]，Huang等[26]研究显示，使用IOL Master 700，OA-2000和Argos测量，AL的检出率分别为97.08%、97.08%、99.2%。光学生物测量仪因其无需直接接触眼球，相较于A超更为准确，但对于严重混浊的白内障及基层医院，A超仍无法替代。