有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后视觉质量及并发症的研究进展

刁春丽，李兰建，周 舟，曾思明，徐 帆，蓝倩倩，李 敏

0 引言

近视是导致视力下降的常见原因，已经成为日益严重的公共卫生问题[1-3]。研究表明，预测到2050年，中国3～19岁人群的近视患病率约为84%[4]，全球将有49.8%的人口近视，其中高度近视的比例将达到9.8%[5]。角膜屈光手术和有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens, ICL)植入术是风靡全球的屈光手术[6]。ICL植入术已被证明对矫正中高度近视具有良好的有效性、可预测性、安全性和稳定性[7-9]。随着患者对术后视觉质量的要求日益提高，ICL不断更新设计，目前最新型号是ICL V5，类似于上一代V4c，房水可通过中央孔流出，术前无需进行周边虹膜切除术[10]。然而有研究表明植入ICL可能出现夜视障碍、光晕、眩光等现象，这些现象是导致患者对ICL手术不满意的关键因素[11-12]。为了提高患者的满意度，ICL植入术后不仅需要提高视力，还要改善视觉质量。为全面评估近视患者行ICL植入术后的视觉质量，进一步为临床工作提供理论基础，本文对ICL植入术后的视觉质量及并发症进行综述。

1 主观评价方法

1.1视力视力(visual acuity, VA)是临床评价主观视觉质量的常用指标，通常以裸眼视力(uncorrected visual acuity, UCVA)和最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)表示。Wei等[13]研究证明ICL和散光型有晶状体眼后房型人工晶状体(Toric implantable collamer lens, TICL)在矫正近视和近视合并散光方面均有良好的有效性、安全性和可预测性。有研究显示，近视患者ICL植入术后3mo的裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)优于术前BCVA[14]，这与目前的研究结果一致[11, 15-16]。Yan等[17]对32例行双眼ICL植入术的患者进行2a随访，研究显示屈光度从术前-14.62±4.29D下降到0.90±0.95D，79%和98%的术眼屈光度在预期校正±0.5D和±1.00D范围内。Kamiya等[18]观察351例行ICL植入术矫正低中度近视和高度近视的患者，发现98%的低中度近视患者和99%的高度近视患者视力均在矫正目标的1.0D范围内，两组患者术后1a的屈光变化分别为-0.12±0.34D和-0.18±0.43D。以上研究结果表明ICL植入术能有效矫正低中度近视和高度近视，从而获得良好的术后视觉质量及患者满意度。Ying等[19]对屈光度≥-10D的超高度近视患者进行研究，发现ICL植入术在矫正-10D以上的超高度近视方面表现良好。Martínez-Plaza等[10]对36例双眼接受ICL V5植入术的患者随访6mo，发现患者视力明显改善(P≤0.012)，主观视觉质量评分在1wk，3、6mo均有所改善(P≤0.001)，证明植入ICL V5能有效地提高患者的视觉质量。Kojima等[20]对植入ICL V4c和ICL V5的患者随访6mo，发现植入两种ICL的术后UDVA和矫正远视力(corrected distantant visual acurity, CDVA)没有显著差异，表明植入ICL V4c和ICL V5都有良好的有效性和安全性，而ICL V5在减少夜视干扰方面可能存在优势。

1.2对比敏感度对比敏感度(contrast sensitivity, CS)不仅能及时发现细微的视力损失，还能更真实地反映及评估视功能情况[21]。与VA相比，CS与主观视力障碍和生活质量都有更好的相关性[22]。

一项对42例植入ICL的患者随访1a的研究表明，ICL植入术后CS在6、12和18c/d时显著增加，平均为0.14Log单位(P<0.01)[23]。Bai等[24]对40例患者行双眼ICL V4c植入术后，采用双光计4P测量CS，发现CS明显优于术前，表明ICL V4c植入术后患者的视觉质量较术前明显改善。Ghoreishi等[25]对比分析82例一侧眼植入TICL和对侧眼植入Toric Artiflex人工晶状体的患者术后CS的变化，发现术后1a两组的CS差异无统计学意义[26]，表明这两种人工晶状体矫正近视散光均有良好的CS。Martínez-Plaza等[27]探究ICL植入术后中心孔位置对视觉质量的影响，术后6mo，研究者通过裂隙灯和双Scheimpflug成像确定ICL的中心孔位置，并与其术后视觉质量进行相关性分析，结果表明VA及CS不受中心孔偏心的影响，植入具有中心孔的ICL可获得良好的视觉效果。

1.3视觉质量问卷视觉质量(the quality of vision QoV)问卷由一个线性量表组成，根据症状、频率、严重程度进行评分。QoV值范围为0～100分，分数越高，QoV值越低[28]。Qin等[14]对ICL植入术后30眼进行研究，经过术后3mo的观察，发现患者的国家眼科研究所屈光不正生活质量问卷(national eye institute refractive error quality of life, NEI-RQL 42)评分较术前降低，术后主观、客观视觉质量均较术前明显改善。Packer等[29]使用NEI-RQL 42评估患者植入ICL术后的视觉质量，结果显示患者术后能摘镜完成日常生活任务，生活质量显著改善。Wei等[11]对比分析近视患者植入ICL V4c与飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small-incision lenticule extraction, SMILE)的视觉质量，术后6mo采用QoV调查表[30]对患者主观视觉质量进行评分，结果显示ICL组96.1%的患者和SMILE组94.9%的患者对术后效果满意。虽然有研究表明，ICL和SMILE术后导致患者满意度降低的主要原因为出现眩光(84.4%)和视力模糊(65.7%)等现象，但总体而言，ICL植入术和SMILE在矫正中度近视方面均具有安全、有效和稳定的优点[31-32]。Kojima等[20]对植入ICL V4c和ICL V5的23例患者进行6mo的随访，夜视表现问卷显示，37%患者注意到双眼的视觉效果存在差异，与植入ICL V4c的眼睛相比，植入ICL V5的眼睛在夜间能看得更清楚。研究证明植入ICL V4c和ICL V5均能获得良好的术后效果，但ICL V5在减少夜视干扰方面可能更有优势。

2 客观评价方法

2.1双通道视觉质量系统双通道视觉质量系统(double pass optical quality analysis system, OQAS)是一种记录点源物体在视网膜上反射的图像，并根据双通道原理对眼内散射光进行客观量化，从而用于综合评估客观视觉质量的非侵入性仪器[33-34]。OQAS检测的光学质量参数包括：(1)调制传递函数截止频率(modulation transfer function cutoff, MTF cutoff)，是视网膜图像与原始场景之间的对比度比率，表示调制传递函数曲线中人眼最小分辨率对应的空间频率，MTF cutoff越高，反映视觉质量越好[35]；(2)客观散射指数(objective scatter index, OSI)，客观反映了屈光介质透明度损失引起的散射程度，OSI越大，屈光介质越混浊[36]；(3)OQAS Ⅱ值(OV 100%、OV 20%、OV 9%)分别是指在100%、20%、9%光线下的对比度视力，有时可用来表示人眼的整体光学质量[34]；(4)斯特列尔比率(Strehl ratio, SR)，表示光强在有像差的光学系统的像场中的收敛比，SR越高，光学质量越好[35]。

在Miao等[37]的研究中，ICL V4c植入术后3mo，患者的平均MTF cutoff值为38.20±9.96c/d，平均SR为0.21±0.06，平均OSI为1.00±0.73，OV 100%、20%、9%分别为1.27±0.33、1.27±0.40和1.24±0.43，表明ICL V4c植入术后的客观视觉质量好，不会对整个屈光系统产生额外的光学像差，与目前部分研究结论一致[14, 16, 38-39]。Qin等[15]运用OQAS对比患者植入ICL和SMILE术后的视觉质量，结果表明两组的MTF cutoff、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%或OSI差异无统计学意义，术后3mo，SMILE组的MTF cutoff低于ICL植入组(P=0.049)。Niu等[31]对行SMILE或ICL V4c植入术治疗近视的患者进行随访，ICL V4c组的平均OSI显著低于术前值(P<0.05)，ICL V4c组的MTF cutoff(40.65±7.31c/d)显著高于SMILE组(37.10±5.99c/d)(P=0.022)。根据以上两项研究，我们推测，近视患者ICL植入术后3mo，1a的视觉质量略好于SMILE。Jiao等[40]比较ICL植入术和虹膜固定有晶状体眼人工晶状体(phakic intraeyelen,pIOL)植入术后6mo的视觉质量，ICL组的MTF cutoff、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%明显高于pIOL组，因此，与pIOL相比，ICL可诱导更少的眼内光散射，从而具有更好的视觉质量。

2.2波前像差波前像差可根据Zernike系数分为低阶像差(一阶、二阶)和高阶像差(三阶以上)。高阶像差(higher order aberration, HOAs)会降低视网膜图像质量并产生穿过眼睛进入瞳孔的光学会聚度变化，可能会提供有助于眼睛生长和调节屈光不正发展的光学信号，因此很有必要深入研究屈光术后的波前像差[41]。Di等[42]综合评价7项研究中ICL组(565眼)和SMILE组(731眼)术后视觉质量，ICL组的HOAs、球面像差和彗差较SMILE组小(P=0.009、0.006、0.006)，结果表明ICL植入术和SMILE在矫正近视的疗效具有可比性，ICL植入术在降低波前像差方面可能略优于SMILE。Wei等[11]对比分析ICL V4c植入术(94眼)和SMILE(103眼)的术后视觉质量，术后6mo ICL组和SMILE组的HOAs均显著增加，但在ICL组中增加的程度较小(P<0.05)，表明ICL植入术后的HOAs比SMILE的HOAs更低，植入ICL术后视觉质量更佳。Chen等[43]对行ICL植入术或飞秒激光辅助原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assistedinsitukeratomileusis, FS-LASIK)治疗近视的患者随访3a，发现ICL组的HOAs、彗差和球面像差值均低于FS-LASIK组(P=0.002、0.036、<0.001)，表明在减少像差诱导方面，ICL植入术可能比FS-LASIK更具有优势。Tian等[44]比较ICL V4和ICL V4c植入术后1mo的波前像差，ICL V4c组的HOAs和球像差均高于ICL V4组(P<0.05)，其余视觉质量指标无差异，表明中央孔型及非中央孔型ICL矫正高度近视均有良好的有效性，ICL V4c的中心孔对视觉质量没有显著影响。

3 影响术后视觉质量的并发症

3.1拱高异常拱高为ICL和晶状体前表面的轴向距离，其与瞳孔阻滞、内皮细胞丢失、色素播散、眼内压升高和白内障等不良事件之间存在关系，拱高过高会引起瞳孔大小不等、闭角型青光眼等并发症，而拱高过低会增加白内障形成的风险，因此拱高超出推荐范围时，会对视觉质量造成一定影响。Matarazzo等[45]报道1例ICL术后拱高过高的病例，在垂直旋转ICL后，患者的拱高从1 020μm降至486μm，证明拱高过高或不足时可以更换ICL，垂直旋转ICL不失为损伤更小的解决方法[45-46]。一项研究比较ICL V4c植入术和ICL V5植入术后的视觉质量，在两组中，仅1例患者出现拱高过高的不良反应，因此，我们可以使用相同的方法来选择ICL V4c和ICL V5的尺寸，ICL V5的周边部分比ICL V4c更厚，所以ICL V5的周边部分在拱高较低的情况下可能会靠近晶状体[20]。Shen等[47]运用人工智能预测3 536例患者植入ICL的尺寸及术后拱高，结果表明人工智能有助于眼科医生选择合适的ICL尺寸，获得正常范围的拱高，从而提高ICL植入术的安全性及可预测性。

3.2晶状体旋转旋转稳定性是决定TICL植入术后视觉质量的关键因素。研究表明，TICL的轴向旋转<10°对术后视觉质量无影响，而旋转≥10°会减弱TICL的散光矫正效果，旋转≥30°时将丧失散光矫正功能，甚至增加术后散光，严重影响术后视觉质量[48-49]。ICL的调位和更换是治疗旋转的安全有效的方法[50]。Fairaq等[51]对ICL植入术治疗圆锥角膜的患者随访3.13～38.97mo，3例患者(9.38%)出现TICL的轴位旋转≥10°，导致视觉质量下降，调整ICL位置后视觉质量提高。Wei等[52]对植入ICL植入术的患者进行随访，发现ICL调位或更换的发生率低(0.21%，22/10258)，主要原因是拱高超出正常值和TICL旋转，同时也比较了ICL调位或更换前后的视觉质量，调位或更换后患者的UDVA较前明显改善，残余柱镜由-1.75±0.48D降至-0.87±0.59D(P=0.01)。Packer等[53]报道称，接受ICL V4c植入的患者中有0.33%(10/2970)需要进行第二次调整手术。ICL存在旋转和更换晶状体的风险，为减轻术中和术后并发症、实现良好的结果，眼科医师不仅须谨慎选择患者，还须植入合适尺寸和度数的ICL。

3.3晶状体混浊晶状体混浊是ICL术后的严重影响视觉质量的并发症。Vargas等[54]研究出现晶状体混浊是ICL取出术的主要原因(93.1%)，与Hayakawa等[55]的研究结论基本一致，403例患者中8例(1.0%)需要取出ICL，主要原因是发生晶状体混浊(63%)，其次是残余屈光不正(38%)。Choi等[56]对60例植入ICL的患者进行10a随访，期间21眼(12.1%)出现晶状体混浊，小于30岁的患者均未出现晶状体混浊或需要行超声乳化手术，表明ICL植入术提供了长期良好的稳定和安全性。另有研究发现，EVO ICL的新中央端口设计允许房水生理性地流过晶状体前囊，有助于维持晶状体的健康，降低出现白内障的风险[57]。Chen等[58]比较ICL V4c和ICL V4植入术后5a的并发症，ICL V4c组3眼(3.85%)出现晶状体前囊混浊，ICL V4组2眼(2.56%)为白内障，1眼(1.28%)为晶状体前囊中央混浊。结果表明，植入ICL V4c和ICL V4治疗高度近视是安全、有效、稳定的，与ICL V4相比，ICL V4c可以降低晶状体混浊的风险，并且对低拱高的耐受性更好。

3.4高眼压和青光眼研究表明，ICL植入术后早期高眼压(ocular hypertension, OHT)是一种常见的并发症，主要原因包括类固醇反应、黏弹剂残留、瞳孔阻滞、前房角变窄等[59-60]。Senthil等[60]对ICL术后患者(359例638眼)随访8mo，4.85%患者出现OHT，0.3%患者出现青光眼。类固醇引起的高眼压是眼压升高的最常见原因(64%)，其次是黏弹剂残留(15%)和瞳孔阻滞(12%)。我们推测术后定期观察可预防出现早期高眼压和青光眼这一并发症，从而避免晚期视力损害。Kamiya等[61]对106例植入中央孔型ICL的患者随访8a，期间眼压都没有显著升高，证明植入中央孔型ICL有助于房水流动，能减少出现术后眼压升高等并发症。Naripthaphan等[62]观察近视患者植入中央孔型ICL(60眼)和非中央孔型ICL(60眼)术后3mo的效果，发现两组患者术前眼压及术后眼压无明显变化，组间眼压差异无统计学意义，非中央孔型ICL植入术前行激光周围虹膜切除术能有效避免术后出现高眼压和青光眼，中央孔型ICL不需要术前或术中进行激光周围虹膜切除术，具有良好的安全性及可预测性。Qin等[63]将40例行双眼ICL植入术的患者分为两组，1眼在术中不使用黏弹剂(单纯组)，另1眼在术中使用黏弹剂(传统组)，传统组8眼(20%)术后2h眼压>22mmHg，而单纯组没有(0，P<0.001)，传统组术后2h眼压相对基线升高值明显大于单纯组(P<0.001)。术后1d，单纯组MTF cutoff、SR、OV20%值均显着高于传统组(P=0.013、0.009、0.004)。术后1wk，单纯组的SR、OV20%、OV9%值均显着高于传统组(P=0.003、0.047、0.002)，术中不使用黏弹剂的ICL植入术眼压稳定、早期视觉质量好，可有效避免发生黏弹剂的相关并发症，是一种安全、便捷的植入方法。

3.5角膜内皮细胞丢失炎症、眼内手术和营养不良等因素会损伤内皮细胞，而角膜内皮细胞不能再生，因此，屈光手术医生需要评估患者的术后角膜内皮细胞功能状态。有研究表明，ICL植入术前(2792.6±247.6cells/mm2)与术后1mo(2744.2±243.3cells/mm2)内皮细胞密度差异无统计学意义[64]。Pinto等[65]比较ICL植入术治疗低、中度近视(屈光度≤-6D)、高度近视(屈光度>-6D)的安全性，术后1a，两组患者平均角膜内皮细胞丢失率分别为1.12%和1.10%。一项研究对行ICL植入术的患者(26例45眼)随访10a，末次随访时内皮细胞损失为(9.85±11.35)%[66]。Nakamura等[67]开展的研究纳入61例植入ICL的患者，术后10a平均角膜内皮细胞丢失率为5.3%，观察期间无危及视力的并发症发生。以上研究表明，ICL植入在矫正近视和近视散光的长期安全性、有效性、可预测性和稳定性方面都有良好的效果。ICL植入术后需要进行长期随访，从而更好地评估角膜内皮细胞的损失情况。

3.6术后炎性反应及虹膜色素播散综合征发生术后炎性反应的主要原因是ICL与正常眼内结构接触摩擦。炎性反应的发生导致角膜内皮细胞丢失或晶状体混浊，从而降低术后视觉质量[6]。Pintiliuc等[68]、Mimouni等[69]分别报道1例ICL植入术后发生中毒性前段综合征(toxic anterior segment syndrome, TASS)的病例。TASS是罕见且严重的眼前节手术并发症，表现为视力急剧下降、角膜水肿、前房严重炎症反应等，以上2个病例证明早期诊断和及时治疗TASS至关重要。

3.7眩光和光晕及夜视障碍Chan等[74]对44例患者83眼随访15mo，术后6眼(7.2%)出现眩光和光晕。Moshirfar等[75]观察55例患者的ICL植入术后不良反应，39%的患者在术后1mo出现眩光、光晕。Mohr等[76]评估81例患者行ICL植入术后的主观视觉质量，发现66.7%的患者偶尔出现光晕，36岁以上的患者经常出现眩光、光晕及夜视障碍等不良反应(P<0.05)，表明光晕是中心孔型ICL植入术后最常见的长期不良视觉症状，而年龄大的患者似乎更容易出现眩光、光晕及夜视障碍等症状。

4 总结

综上所述，ICL植入术矫正低、中、高度近视均具有良好的有效性和安全性，甚至对超高度近视的患者，也有良好的稳定性和可预测性，这使其受到更多屈光手术医生和近视患者的青睐。为了满足患者日益提高的视觉质量要求，ICL的设计、功能及材料也在不断改进，最新型号ICL V5问世并逐渐推广使用，其在改善患者夜间视觉质量方面可能比以往的型号更具优势。与此同时，ICL植入术还需要解决并发症的预防、视觉质量的进一步研究等问题。总之，随着ICL植入技术的不断成熟及ICL的持续更新，ICL植入术能造福越来越多的近视患者，拥有更广阔的发展前景。