手法干预在泌尿外科男性患者术后拔除尿管中的应用研究*
2023-02-13曾以林郑敏华
曾以林,郑敏华,刘 双,李 腾
(广东省人民医院/广东省医学科学院肾内科一区,广东 广州 510080)
留置导尿是指将导尿管经由尿道插入膀胱,使尿液经导尿管自膀胱流出,是临床诊疗中常见的护理操作技术之一[1]。有研究表明,接近2/3的重症监护病房患者和将近1/5的普通住院患者需留置导尿管,泌尿外科患者留置尿管率更高,达100%[2]。留置导尿患者完成治疗后需拔除导尿管,然而,由于尿道有丰富的神经支配,副交感神经和交感神经分布于整个尿道。交感神经纤维传递痛觉、触觉及温度感,对切割疼痛敏感。在拔除尿管时尖锐的皱褶会刺激尿道括约肌收缩及损伤尿道黏膜,在排尿时尿液酸碱度、温度均刺激受损的黏膜导致不同程度的疼痛。因此,导尿管气囊内的褶皱摩擦刺激尿道黏膜使患者疼痛明显增加,而且在患者拔除尿管排尿时尿道会有不同程度疼痛或不适。临床护理中只将留置导尿管的方法和步骤进行了规范,却忽略了拔除尿管过程中的细节问题,导致部分患者拔除尿管后出现疼痛、尿道黏膜损伤、排尿困难和尿潴留等下尿路症状(LUTS)[3-4]。由于男、女尿道解剖结构的不同,在拔除尿管的过程中96.5%的男性患者出现疼痛感[5]。有学者提出,传统拔除尿管方法是用无菌注射器将气囊内液体抽尽后气囊由充盈变为皱褶,由于气囊的负压增大,气囊出现的皱褶越尖锐,对尿道产生的损伤越大[6-8]。夹闭尿管至患者有尿意后拔除尿管不仅能降低对尿道的损伤,也可降低重置尿管率[9-11];也有学者针对男性患者的生理解剖情况,提出在拔除尿管时采取与留置尿管同样的原理,将阴茎抬高至与腹壁成60°,使尿道耻骨下弯消失,减轻拔除尿管时对尿道黏膜的摩擦[12]。而临床医护人员对采取手法干预拔除尿管的认知未足够重视,未形成统一规范操作流程[11]。为提高患者的就医体验、减轻患者拔除尿管时的痛苦与拔尿管后出现的LUTS,本研究探讨了手法干预对缓解男性患者拔除尿管后所致的疼痛刺激、LUTS等的临床效果,旨在指导采取有效的干预措施缓解患者拔除尿管的不适感,现报道如下。
1 资料与方法
1.1资料
1.1.1研究对象 选取2020年2月至2021年2月本院泌尿外科收治的需拔除尿管的男性患者266例作为研究对象,采用电脑随机数字表法分为研究组和对照组,每组133例。
1.1.2纳入标准 (1)18岁以上且具备生活自理能力;(2)无精神心理疾病,且有正常痛觉反应;(3)无手术并发症,能正常拔除尿管。
1.1.3排除标准 (1)大、小便失禁;(2)意识不清,具有沟通障碍;(3)存在其他禁忌证,不宜夹闭尿管。
1.2方法
1.2.1干预方法 对科室护士进行拔除尿管干预措施的统一培训,对照组在医师开出拔除尿管医嘱后告知患者将为其拔除尿管,然后使用注射器抽干尿管气囊内液体后轻柔地将尿管直接拔除,拔除尿管后指导患者多饮水、勤排尿,如出现尿意而无法自解小便或出现明显血尿、尿痛时,及时告知护士处理。研究组在接到医师开出拔除尿管医嘱后夹闭尿管,指导患者当有尿意时及时告知护士,护士使用注射器接气囊压力阀,让尿管气囊内液体充分流出并告知患者将为其拔除尿管,拔除前将阴茎提高与腹壁成60°,消除尿道前弯及尿道下弯的生理解剖狭窄,拔除尿管时左右交替旋转轻柔拔除尿管。2组患者使用同一品牌、同一材质导尿管,
1.2.2观察指标 拔除尿管后使用数字疼痛评分量表评价2组患者疼痛程度,准确记录2组患者拔除尿管后第1天排尿出现的LUTS,比较2组患者拔除尿管后重置尿管率。
2 结 果
2.12组患者一般资料比较 2组患者年龄、留置尿管时间、手术部位等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 2组患者一般资料比较
2.22组患者拔除尿管后出现的疼痛程度及重置尿管率比较 2组患者拔除尿管后出现的疼痛程度比较,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者重置尿管率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组患者拔除尿管的疼痛程度及重置尿管率比较[n(%)]
续表2 2组患者拔除尿管的疼痛程度及重置尿管率比较[n(%)]
2.32组患者LUTS发生情况比较 研究组患者LUTS发生率及其评分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、图1。
图1 2组患者LUTS评分比较
表3 2组患者LUTS发生情况比较[n(%)]
3 讨 论
留置导尿是临床常见护理技术,是解除尿潴留、治疗尿路疾病、观察尿量的常用医疗手段,泌尿外科术后患者留置尿管率更高,达100%。随着患者病情好转,留置的导尿管也将被拔除,在拔除尿管时及拔除尿管后患者会出现一些不适症状,如疼痛、尿频、血尿、排尿时伴有尿道烧灼感等LUTS,尤其是前列腺等离子电切、膀胱病损电切等术后需留置较大型号尿管,进行膀胱冲洗的患者由于冲洗的温度、速度不恰当且膀胱长时间空虚或尿道黏膜术中损伤导致尿道明显疼痛,加剧了患者拔除尿管后排尿的恐惧感,还可能出现不同程度排尿困难,甚至因为尿潴留而重新留置尿管[13-14]。
目前,临床使用的导尿管多为乳胶或硅胶气囊导尿管,针对拔除尿管的干预方法,众多学者进行了探讨和改进,如膀胱充盈时拔除[15]、膀胱冲洗后拔除[16]、抽干尿管气囊后回注0.3~0.5 mL的方法可使气囊表面平滑,处于半充盈状态,从而减轻拔除时的疼痛感[17],但医护人员对各种干预方法的认可程度及培训程度不一,导致对留置尿管患者拔除尿管的操作流程及方法缺乏统一规范。医护人员传统拔除尿管的方法是将尿管内的水囊抽干后直接拔除尿管,然而抽尽气囊内液体后导尿管气囊部会产生皱褶,表面凹凸不平,会产生阻力及对尿道黏膜造成机械性损伤,使患者在拔管过程中出现疼痛,拔管后出现不同程度尿道刺激症状,且泌尿外科手术多经由尿道入路,术后尿道黏膜损伤也容易使留置的尿管与尿道产生粘连,导致在拔除尿管时对尿道黏膜形成二次损伤,临床实践发现,采用传统抽空气囊内液体方法拔除尿管时拔出的尿管头端及水囊处常有血性物黏附,说明用这种方法拔除尿管时会损伤尿道黏膜。尿道具有丰富的神经支配,副交感和交感神经分布于整个尿道,尤其是患者在拔除尿管时心理处于紧张状态,交感神经兴奋,使尿道肌肉张力增强,尿道内径缩小,尿道更加狭窄,增加了拔管时阻力,进一步加剧了男性患者拔除尿管时的疼痛,因此,改良传统拔除尿管的方式对提高患者满意度尤为重要。
虽然有相关文献提及不同手法干预对缓解患者拔除尿管产生的疼痛及对拔除尿管后排尿出现的LUTS是有益的,但将相关干预措施进行整合并进行临床实践,形成规范的拔除尿管流程的相关研究较少见。所以,本研究充分改良传统拔除尿管方式,结合尿管气囊自动回弹的原理,使用注射器排空尿管气囊内的液体,并充分考虑男性尿道的生理解剖,在拔除过程中抬起阴茎消除尿道弯曲,避免尿管在经过生理弯曲时的机械性摩擦,同时在拔除过程中左右旋转尿管,剥离尿管与尿道黏膜的粘连,使尿管更加顺畅轻柔地从尿道移除,从而减轻了患者拔除尿管时的疼痛感及患者拔除尿管后排尿发生的LUTS,提高了患者舒适度和满意度,值得在临床推广使用。
综上所述,与传统拔除尿管方法比较,手法干预方法即拔除尿管前夹闭尿管至患者主诉有尿意,拔除尿管时将阴茎抬高至与腹壁成60°,拔除尿管过程中保持左右交替旋转并缓慢拔除尿管可明显改善患者拔除尿管后所致的疼痛刺激、LUTS等,且两种方法的重置尿管率无明显差异。手法干预拔除尿管可减轻患者拔除尿管后出现的LUTS,提高患者舒适度。但本研究仍存在不足之处:(1)在采用不同方法拔除尿管的过程中应尽可能由同一名护士操作,从而最大限度地减少系统误差;(2)每例患者的疼痛阈值及尿道狭窄情况不同,从而不可避免地导致其疼痛量表评估结果的差异;(3)仅选择了1个病区,所选取的研究对象较少,数据资料比较有限。因此,下一步会选取大样本、多中心研究加以证实。