人口学特征对Sanders Ⅲ型跟骨骨折临床疗效的影响

王亚鹏, 付炳金, 陈 洁, 杜 瑞, 朱晓东, 杨伟强, 孙广超

(滨州医学院附属医院 足踝外科, 山东 滨州, 256603)

跟骨骨折是临床工作中常见的骨折，占成人骨折的2%, 其中约75%的跟骨骨折是关节内骨折[1-3], 通常发生在相对年轻和活跃的患者中，且男性多于女性[4-5]。对于Sanders Ⅰ型、Ⅱ型骨折，术中应保留距下关节[6-7]; 对于关节面损伤严重的Sanders Ⅳ型粉碎性骨折，往往需要一期进行距下关节融合术[8-10]。本研究分析了110例Sanders Ⅲ型跟骨患者的预后效果，评估不同年龄及职业对跟骨骨折预后的影响，进而为临床制订个体化治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究选取行切开复位内固定手术治疗的SandersⅢ型跟骨骨折患者110例，其中中老年患者28例，非老年患者82例; 男72例，女38例; 轻体力职业患者65例，重体力劳动职业患者45例。纳入标准: ① 14～80岁者; ② 闭合性新鲜的Sanders Ⅲ型单侧跟骨骨折患者。排除标准: ① 开放性、陈旧性或病理性跟骨骨折者; ② 双侧跟骨骨折或合并其他部位骨折者; ③ 患足疾病或者严重畸形影响功能评定者; ④ 糖尿病控制不良者; ⑤ 晚期动脉疾病或静脉功能不全者。年龄分组: 本研究以国务院1978年颁发的《关于工人退休、退职的暂行办法》中所制定的退休年龄为准，将年龄≥60岁的男性及年龄≥55岁的女性纳入老年组[平均年龄(62.57±5.00)岁]，将年龄<60岁的男性及年龄<55岁的女性纳入非老年组[平均年龄(42.01±7.03)岁]。职业分组: 将办公室职员、无业人员、退休人员等无需靠体力生产劳动的职业归类为轻体力劳动职业; 将工人、农民等需消耗大量体力进行生产劳动的职业归类为重体力劳动职业，其中轻体力劳动职业的患者中，非老年患者47例，老年患者18例; 重体力老年职业患者中，非老年患者35例，老年患者10例。③ 暴力强度损伤分类: 将高处坠落及交通事故归类为高暴力强度损伤，跌倒、摔伤归类于低暴力强度损伤。

1.2 方法

通过门诊及电话随访，记录并统计患者年龄、从事职业、暴力强度损伤。记录不同年龄、职业患者患足功能恢复情况、恢复工作时间、是否行二次融合手术等指标，检验年龄与职业是否存在交互关系。记录患者患肢(AOFAS)踝-后足评分、患者恢复工作时间。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 不同年龄、职业患者的基线特征

所有患者均达到骨性愈合，随访时间24～48个月，平均(40.87±4.67)个月，其中6例出现术后伤口局部浅表感染，经消毒、换药后伤口均愈合。25例二期因创伤性关节炎行距下关节融合术，包括老年患者6例，年轻患者19例，重体力劳动职业患者18例，轻体力劳动强度患者7例。

单因素分析结果表明，非老年组患者暴力强度损伤与老年组比较，差异有统计学意义(P<0.05); 轻体力劳动患者年龄和暴力强度损伤与重体力劳动患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。老年跟骨骨折患者更易遭受低暴力损伤，重体力劳动职业活动更易遭受高暴力损伤，见表1、表2。

表1 不同年龄患者的基线特征比较[n(%)]

表2 不同职业患者的基线特征比较

2.2 不同年龄、职业患者与预后质量的关联分析

OR值和P值为多因素调整后的OR值和P值。年龄分组与预后质量的关联分析以非老年患者为参照，调整因素为不同年龄分组差异有统计学意义的基线特征; 职业分组与预后质量的关联分析以轻体力职业为参照，调整因素为不同职业患者差异有统计学意义的基线特征。恢复工作时间为连续变量，采用一般线性回归，采用回归系数评价关联强度，因此对应OR值为回归系数值而非0R，其余结局变量为分类变量，采用Logistic回归分析进行分析，采用OR值评价关联强度。

多因素Logistic回归分析结果显示，不同职业是AOFAS踝-后足评分(OR=0.066,P<0.001)及二次融合(OR=7.162,P<0.001)的独立影响因素。重体力劳动职业患者AOFAS踝-后足评分的优良率低于轻体力劳动职业患者，二次融合概率高于轻体力职业患者。年龄、职业均是恢复工作时间的独立影响因素。重体力劳动职业患者恢复工作时间长于轻体力职业患者(OR=2.434,P<0.001); 老年患者恢复工作时间长于非老年患者(OR=2.132,P<0.001)。不同年龄、职业患者其他指标比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。行距下融合患者采用融合前随访资料。

表3 年龄和职业分组与预后质量的关联性分析

2.3 年龄与职业对恢复工作时间影响的交互作用

年龄与职业对恢复工作时间影响的交互作用分析见表4。职业与年龄对恢复工作时间的影响存在正向相乘交互作用(P<0.05), 即2个因素同时存在时，恢复工作时间远远长于因素单独作用。

表4 年龄和职业对恢复工作时间影响的交互作用分析

3 讨 论

研究[11]显示, Ⅲ型骨折术后因创伤性关节炎二期需要融合的可能性是Ⅱ型骨折的4倍。BUCKLEY R等[12]发现，功能结果的下降与Sanders分级增高有关。Sanders Ⅱ型骨折患者的功能结果评分较III型骨折患者高2.74倍。目前，通常根据Sanders分型、软组织条件以及患者全身状况选择跟骨骨折治疗方式，但忽略了年龄与职业对患者术后预后的影响。ROMMENS P M等[13]随访了 70 例老年髋臼骨折患者，虽然骨折复位质量达到优良，但仍有24%的患者手术失效。王雪峰[14]分析了248例髋臼骨折患者，研究结果显示，重体力劳动职业更易发生髋臼骨折。聂志刚等[15]分析了128例髋臼骨折患者，研究结果显示，重体力劳动职业是髋臼骨折术后创伤性关节炎的显著影响因素。研究[16]表明，老年人易遭受低暴力损伤，重体力劳动职业者易遭受高暴力损伤。研究[17-19]表明，随着年龄的增加，骨质量逐渐减低, 50 岁开始，每增加10 岁，骨男性质量减轻5%，女性减轻7%。同时骨质的下降容易出现术后Bohler角的丢失[20], 术中老年跟骨骨折实现好的复位质量与维持术后复位质量同样重要，应用锁定跟骨钢板，并加强对骨质疏松治疗是针对老年患者必要的选择。重体力劳动职业患者易遭受高暴力强度损伤与工作环境及工作性质相关。

研究[4, 21-22]发现，跟骨关节内骨折仅2 mm移位即可改变距下关节的接触压力。高发的创伤性骨关节炎导致短期内非老年患者与老年患者AOFAS踝-后足评分优良率差异无统计学意义(P>0.05), 但本研究中的多因素回归分析显示，非老年患者AOFAS踝-后足评分率高于老年患者。本研究结果显示，短期内年龄的影响并不明显，但增大样本量及延长随访时间可能会得出差异性结论。

相关研究[23-24]表明，重体力劳动职业患者术后骨关节炎发生率高于轻体力劳动职业患者，跟骨骨折患者关节活动量及关节间压力均高于轻体力劳动职业患者，对距下关节造成过度损耗，增加创伤性关节炎的发生率，导致患足功能降低[23]。本研究轻体力劳动职业患者AOFAS踝-后足评分优良率高于重体力劳动职业患者，与重体力活动患者术后骨关节炎发生率较高一致。

本研究发现，年龄与职业均是恢复工作时间延长的影响因素, 2种因素存在正向相乘交互作用(P<0.05), 即当2种因素同时存在时，恢复工作时间长于单因素作用的结果。研究[17-19]表明，骨质量随年龄增高而逐渐减低。骨质疏松患者骨折部位骨量低、骨质量差，骨折愈合能力下降，因此骨折愈合时间延长。CSIZY M等[21]随访了309例跟骨骨折患者，结果发现，重体力劳动职业患者二次距下融合的概率高于轻体力劳动职业者。本研究中，重体力劳动职业患者短期内发展为重度骨关节炎的概率是轻体力活动职业患者的19.537倍，二次距下融合的概率是轻体力劳动职业患者的7.162倍。二次手术不仅增加重体力劳动职业患者的痛苦，延长回到工作岗位的时间，还加重了患者经济负担，降低了患者满意度。为了获得良好效果，不仅要根据骨折类型进行个体化治疗，还要根据患者需求、期望、并发症进行综合考虑，因此对于部分迫切需要回到工作岗位之中的重体力劳动职业的Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，一期行距下关节融合术不失为一种选择方式[25]。

影响跟骨骨折预后的因素错综复杂，可能存在其他因素。本研究为回顾性研究，在随访资料上存在一定信息偏移，因此通过队列研究及多次随访减少偏移的影响。Sanders Ⅲ型跟骨骨折属于关节内骨折，本研究对跟骨骨折的治疗制定了标准化流程，最大限度地减少相关因素的影响。但本研究样本量有限，且随访时间相对较短，对于中远期AOFAS评分、二次融合率以及年龄和职业对中远期的预后质量交互作用的影响还有待进一步随访。

综上所述, Sanders Ⅲ型跟骨骨折重体力劳动职业患者对AOFAS踝-后足评分及二次距下融合的影响与轻体力职业患者存在显著差异。同时，重体力劳动职业及老年患者均能延长恢复工作的时间，因此要根据患者骨折类型及需求制订个性治疗方案，对于部分迫切需要回到工作岗位的重体力劳动职业患者，一期行距下关节融合术不失为一种选择方式。