眼动脱敏与再加工和舍曲林治疗伴童年创伤的青少年抑郁症的效果比较

胡书威，欧薇，王智，彭娟

中国抑郁障碍的12月患病率为3.6%，终身患病率为6.8%［1］。抑郁症是心理、社会和遗传等多因素共同作用的结果，其中童年创伤被认为是抑郁症发生发展中最为常见且尤为重要的心理社会因素［2-3］。童年创伤被定义为早期生活中重要的、有压力的负面经历，如性虐待、躯体虐待、躯体忽视、情感虐待和情感忽视等［4］。据世界卫生组织（WHO）调查显示：超过三分之一的人口曾经历过童年创伤，其对身心健康的影响贯穿整个生命过程［4］。伴童年创伤抑郁症患者具有其独特的临床特点：抑郁表现往往更重，自杀风险更高，认知受损程度更重，危害程度更大，对抗抑郁药物的治疗应答也更差［5］。

儿童青少年抑郁症的治疗方法主要包括心理治疗、药物治疗和物理治疗等［6］。部分学者证实了舍曲林治疗儿童青少年抑郁症是安全有效的［7-8］。但2004年美国食品药品监督管理局指出抗抑郁药物可能会增加儿童青少年自杀观念和行为的危险性，同时舍曲林等抗抑郁药物可能存在头晕、嗜睡、恶心及腹痛等不良反应［9］，因此青少年抑郁症的首选治疗常为心理治疗［6］。眼动脱敏与再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）作为一种整合了生理学、催眠学、心理动力学、行为学和认知行为学等多学科观点的心理治疗方法，构建了适应性信息加工模型的理论基础，通过眼动、脱敏和再加工，以帮助恢复大脑信息加工系统的平衡，其治疗目标不局限于帮助患者缓解创伤和焦虑，还包括引出正向情绪、唤起自觉、改变信念和行为［10］。EMDR在治疗创伤有关的心理疾病中发挥了其独特的优势，近年来也逐渐用于抑郁症的治疗，并取得了一定的效果［11-13］，但国内的相关研究较少。故本研究通过对EMDR和舍曲林治疗伴童年创伤的青少年抑郁症患儿的效果差异进行分析，以探索更优的临床治疗方案，为提升伴童年创伤的青少年抑郁症治疗效果提供帮助，并为进一步研究EMDR的临床应用提供科学数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年12月至2022年2月就诊于遵义医科大学附属医院心理门诊的符合国际疾病分类 第 10版（International Classification of Diseases-10，ICD-10）轻中度抑郁症诊断标准，且童年创伤问卷简版（Childhood Trauma Questionnaire-short Form，CTQSF）［14］筛查阳性的60例患儿为研究对象。

1.1.1 纳入标准 （1）经由2名从事精神卫生行业超过10年的精神科主治医师及以上职称的医师对患者病情进行评估，一致认为符合ICD-10轻中度抑郁症诊断标准；（2）CTQ-SF结果至少1项因子为阳性；（3）年龄12～18岁，男女不限，右利手；（4）未接受其他的精神科药物治疗、心理治疗、经颅磁刺激及电休克等治疗，且至少近4周未服用助眠、麻醉及镇静类药物；（5）无严重自杀意向或行为；（6）患儿及家属签署书面知情同意书，自愿参加本研究，能够配合检查和随访。

1.1.2 排除标准 （1）既往有颅脑创伤史、意识丧失病史，以及有明确的脑器质性疾病、眼部疾病或智力障碍者；（2）有其他精神疾病、家族疾病遗传病史，曾服用精神类药物者或药物及酒精滥用障碍者；（3）患有循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统和内分泌系统等重大躯体疾病者。

1.1.3 安全性评估 在研究过程中，由医师定期对患儿药物不良反应、负性情绪和自杀意念等进行评估，若研究对象出现明显的药物不良反应、消极想法或行为等，则按自动脱落处理，及时给予相应的对症处理，同时建议进一步住院治疗。在研究结束后，由专业的心理治疗师对于抑郁症状改善欠佳的研究对象给予一般性的心理治疗以及进一步的诊疗建议。

1.1.4 伦理审核 本研究已获得遵义医科大学附属医院伦理委员会的审查和批准（KLLY-2020-184），患儿及家属需了解并签署知情同意书方能入组。

1.2 研究工具

1.2.1 一般人口学资料 自制一般人口学资料调查表，包含的主要内容为：性别、年龄、民族、受教育程度、户口类别、家庭氛围、是否为单亲家庭、遭受创伤经历的年龄等。

1.2.2 CTQ-SF CTQ-SF是用于评估受试者童年创伤的量表。CTQ-SF共有28个条目，分为5个临床分量表：情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视。每个分量表有5个条目，每个条目采用Likert 5 级评分，1～5分分别表示从不、偶尔、有时、经常、总是。每个分量表得分5～25分，总分25～125分。另有3个条目作为效度评价。当分量表中情感虐待≥13分，躯体虐待≥10分，性虐待≥8分，情感忽视≥15分，躯体忽视≥10分，只要有一个分量表得分满足以上条件即为童年创伤阳性。CTQ-SF的Cronbach's α系数为0.60，5个分量表Cronbach's α系数为0.51～0.71［14］。

1.2.3 贝克抑郁自评量表（Beck Depression Inventor，BDI） BDI是广泛用于评估受试者抑郁程度的量表，其由美国心理学家贝克于1967年编制，Cronbach's α系数为0.93［15］。该量表共21个条目，每个条目代表一个“症状-态度类型”。采用Likert 4级评分，总分范围为0～63分，得分越高提示抑郁情绪越重。

1.2.4 贝克焦虑自评量表（Beck Anxiety Inventor，BAI） BAI是广泛用于评估受试者焦虑程度的量表，其Cronbach's α系数为0.925［16］。BAI共21条项目，采用Likert 4级评分，0～3分分别表示无困扰、轻度困扰、中度困扰、重度困扰，总分范围为0～63分，得分越高提示焦虑情绪越重。根据总分可分为无焦虑（0～7分）、轻度焦虑（8～15分）、中度焦虑（16～25分）和重度焦虑（26～61分）。

1.2.5 心理弹性量表（Connor-davidson Resilience Scale，CD-RISC） CD-RISC是广泛用于评估受试者心理弹性的量表。该量表于2003年由CONNOR和DAVIDSON编制，后于2007年由于肖楠等［17］进行修订。本研究采用于肖楠等修订版本的量表，3个维度，即坚韧性、力量和乐观性，共25个项目，采用Likert 5级评定法，0～4分分别表示完全不是这样、很少这样、有时这样、经常这样、几乎总是这样。得分越高提示心理弹性水平越佳。

1.3 研究方法

1.3.1 分组方法 采用随机数字表法将患儿分为舍曲林治疗组30例和EMDR治疗组30例。

1.3.2 干预方案 舍曲林治疗组单纯服用抗抑郁药物：盐酸舍曲林片〔商品名：曲优；生产厂家：万特制药（海南）有限公司；规格：50 mg/片〕；第1周剂量为50 mg/d，第2周逐渐加量至100 mg/d，之后维持；若存在消极观念或自伤行为，第4周末可将舍曲林加量至200 mg/d，总疗程为8周。

总之，毛先舒宗唐的观念仍然源于明前后七子和云间派，但是他不独宗盛唐，取法对象扩至四唐，对中唐李贺的乐府尤为推崇。

EMDR治疗组进行EMDR心理干预：每一次标准EMDR治疗的流程主要包括患儿病史检验和拟定治疗计划、准备、评估、脱敏和再加工、安装、身体扫描、关闭、反馈和再评估，详见表1。每周进行1次治疗，总疗程为8周，共计8次。

表1 标准EMDR治疗方案Table 1 A standard EMDR treatment plan

1.3.3 量表评估过程 治疗前采用CTQ-SF、BDI、BAI和CD-RISC对所有患儿进行测评。在治疗4、8周后，采用BDI、BAI和CD-RISC对两组患儿进行测评。

1.4 质量控制 （1）研究问卷和/或量表的发放及评定工作需由经过一致性培训且达到一致性检验要求的专业研究人员完成。（2）患儿填写问卷和/或量表前有统一的指导语，同时有受过培训的人员现场指导，问卷填写时间控制在30 min内。（3）EMDR治疗的实施者为接受过EMDR规范培训的精神科医师和心理咨询师，有超过10年临床心理咨询从业经验，能熟练运用EMDR治疗心身障碍。（4）在整个研究过程中，医护人员对于舍曲林治疗组和EMDR治疗组2组研究对象的态度、关怀及照顾均一致，避免心理暗示等所造成效果偏倚。

1.5 统计学方法 双人核对录入数据，以SPSS 22.0软件包进行数据处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验，多组间不同时间点比较采用多因素重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况 研究过程中存在5例脱落病例（自动退出2例，数据不全1例，服用其他精神科药物1例，出现严重消极1例），最终完成试验55例，其中舍曲林治疗组28例，EMDR治疗组27例。

2.2 两组患儿一般人口学资料比较 两组患儿性别、年龄、民族、受教育程度、户口类别、家庭氛围、是否为单亲家庭、遭受创伤经历的年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患儿一般人口学特征比较Table 2 Comparison of general demographic characteristics between two groups

2.3 两组患儿治疗前和治疗4、8周后BDI、BAI、CD-RISC评分比较 多因素重复测量方差分析结果显示：时间和组间对两组患儿BDI、BAI、CD-RISC评分存在交互作用（P<0.05）；时间对两组患儿BDI、BAI、CD-RISC评分主效应显著（P<0.05）；组间对两组患儿BAI、CD-RISC评分主效应显著（P<0.05）；组间对BDI评分主效应不显著（P>0.05）。

治疗4周后EMDR治疗组患儿CD-RISC评分高于舍曲林治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗4周后两组BDI、BAI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后EMDR治疗组患儿CD-RISC评分高于舍曲林治疗组，BDI、BAI评分低于舍曲林治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

舍曲林治疗组治疗4周后BDI评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；舍曲林治疗组患儿治疗8周后BDI评分低于治疗前、治疗4周后，差异有统计学意义（P<0.05）；舍曲林治疗组患儿治疗8周后BAI评分低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。舍曲林治疗组患儿治疗前及治疗4、8周后CD-RISC评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

EMDR治疗组患儿治疗4、8周后BDI、BAI评分均低于治疗前，CD-RISC评分高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；EMDR治疗组患儿治疗8周后BDI、BAI评分均低于治疗4周后，CD-RISC评分高于治疗4周后，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患儿治疗前和治疗4、8周后BDI、BAI、CD-RISC评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of BDI，BAI and CD-RISC scores before treatment and after four and eight weeks of treatment between two groups

表3 两组患儿治疗前和治疗4、8周后BDI、BAI、CD-RISC评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of BDI，BAI and CD-RISC scores before treatment and after four and eight weeks of treatment between two groups

注：a表示与舍曲林治疗组比较P<0.05，b表示与同组治疗前比较P<0.05，c表示与同组治疗4周后比较P<0.05；BDI=贝克抑郁自评量表，BAI=贝克焦虑自评量表，CD-RISC=心理弹性量表

组别 例数 BDI评分 BAI评分 CD-RISC评分治疗前 治疗4周后 治疗8周后 治疗前 治疗4周后 治疗8周后 治疗前 治疗4周后 治疗8周后舍曲林治疗组 28 34.8±11.7 30.1±10.7b 25.1±10.6bc 32.6±14.7 30.2±11.0 25.6±11.0b 29.7±14.8 29.5±13.8 33.2±12.5 EMDR 治疗组 27 35.9±10.9 27.3±9.4b 18.4±8.6abc 32.9±12.2 26.3±9.4b 15.4±7.0abc 25.5±10.4 47.0±7.9ab 57.4±12.2abc F 值 F时间=172.14，F组间=1.64，F交互=14.03 F时间=30.87，F组间=4.30，F交互=5.31 F时间=31.26，F组间=28.04，F交互=19.61 P 值 P时间<0.01，P组间=0.21，P交互<0.01 P时间<0.01，P组间=0.04，P交互=0.01 P时间<0.01，P组间<0.01，P交互<0.01

3 讨论

总体上看，本研究中55例伴童年创伤抑郁症患儿的抑郁和焦虑情绪较重，心理弹性水平较低，均提示其心理水平亟待提升，这与郭伟龙等［5］和GAMBLE等［18］研究结果一致。这可能是因为一方面童年创伤经历可增加抑郁症发病风险［19］，另一方面创伤的反复体验可以诱导严重的焦虑和抑郁情绪。本研究发现，舍曲林治疗能够部分缓解伴童年创伤抑郁症患儿的抑郁和焦虑情绪，但无法提升受试者的心理弹性，且药物起效速度较慢、患儿的总体临床症状改善不明显。这可能是由于伴童年创伤抑郁症具有对抗抑郁药物不敏感、易慢性化、易复发、在缓解期的残留症状更多和社会功能受损更严重等特点［20-21］；还可能是因为舍曲林仅能通过调节颅内5-羟色氨再摄取起到抗抑郁的作用，但无法提升抑郁症患者的心理弹性，无法让患儿通过自我成长来解决不良情绪以及生活中的各种困扰。本研究发现，EMDR治疗不仅能够有效改善患儿焦虑和抑郁情绪，同时对于心理弹性的提升也起到了一定的帮助。相较于盐酸舍曲林片，EMDR治疗伴童年创伤抑郁症发挥的效果更为显著。可能的原因除上述所提及的EMDR可以提高患儿的心理弹性以外，还有如下两点：一方面，可能是由于本研究抑郁症患儿的纳入主要为轻中度青少年抑郁症患儿，青少年对于抗抑郁药物的治疗效果往往低于成年人［9］。青少年抑郁症的一线治疗首选心理治疗，其对于药物治疗的有效性和耐受性等较差［6］。同时，由于青少年大多心智发育欠成熟，情绪问题的发生多与生活因素有关，心理治疗往往能够从根源上解决导致诱发负性情绪的原因。另一方面，本研究群体均为有童年创伤经历的患儿，创伤对于情绪问题的影响极大。EMDR在创伤的治疗中发挥了独特的作用与优势，相对而言舍曲林起到的治疗效果则甚微，故在本研究中当EMDR治疗组患儿的创伤问题得以解决，则不良情绪也会随之得到更大的缓解。

EMDR被运用于抑郁症治疗的效果近年来得到越来越多的论证，HASE等［12］的一项随机对照试验发现抑郁症患儿经EMDR治疗后临床症状可完全缓解，在超过1年的随访期间内，其情绪问题更轻，复发率更少。PAAUW等［22］研究发现有60.9%青少年重度抑郁症患儿在完成6次60 min/周的EMDR治疗后，不再满足重度抑郁诊断。EMDR能够使痛苦的记忆脱敏，从而降低抑郁症患儿自杀念头［23-24］。一项纳入22项研究、涉及1 739例参与者的关于EMDR疗效的Meta分析，发现EMDR能广泛地解决包括抑郁和焦虑在内的多种心理问题，能够提高受试者的心理水平［25］。另外，EMDR还对改善重度抑郁症患者的生活质量有效［26］。

除此之外，EMDR用于焦虑症的有效性也得到了证实［27］，EMDR可有效减轻焦虑、恐慌、恐惧症和躯体症状。WOOD等［11］认为如果认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）等治疗创伤和抑郁的一线方法已尝试但无效，则可以考虑使用EMDR，且EMDR可能对有创伤史的患者起到的帮助更多。更值得一提的是，YAN等［28］关于EMDR治疗成年人重度抑郁症的荟萃分析表明，EMDR在治疗重度抑郁症方面，特别是对于有创伤经历的个体，比CBT更有效。其次，MINELLI等［29］的随机对照试验也发现对于难治性抑郁症，EMDR的治疗效果可能优于CBT。再次，OSTACOLI等［13］的研究也认为EMDR可以减轻抑郁症状并改善复发性抑郁症患者的生活质量，且疗效与CBT相当，甚至在某些部分更加出色。

综上所述，EMDR在治疗抑郁和创伤领域均取得了一定的成效，尤其在被运用于伴有创伤经历的心理疾病治疗中所发挥的效果甚至较CBT更显著。本研究从焦虑、抑郁情绪和心理弹性3个维度比较了EMDR和舍曲林治疗伴童年创伤的青少年抑郁症患者的疗效差异，结果证实EMDR疗效更佳，其有望成为伴童年创伤抑郁症患者的优选方案，这对于临床治疗具有一定的指导意义，同时也为EMDR的进一步应用提供了科学依据。但因本研究样本量偏小，研究指标较为单一，随访时间较短，未纳入重度抑郁患者，也无法规避生活事件等影响对研究结果的干扰，故试验结果可能存在偏倚。同时本研究仅将EMDR治疗组与舍曲林治疗组的疗效进行对比，未设立EMDR联合舍曲林治疗组，故对于联合治疗的效果是否更佳也尚不明确。希望今后能够进行大样本、高质量、多中心的研究设计，增加观察指标和延长随访时间等，以保证试验结果的准确、可靠及可参考性。

作者贡献：胡书威负责数据收集及统计学分析，绘制表格，以及论文撰写；彭娟负责研究方案的设计，对论文进行审阅及校对，并对文章负责；欧薇负责论文的可行性分析及参考文献收集；王智负责研究进度的把控及数据审核。

本文无利益冲突。