脑卒中住院患者不同时间点营养状况影响因素研究

王若冰，王留根，李和平，曾西

据全球疾病负担研究显示，脑卒中是我国成年人致死、致残的首要病因，其患病率整体呈上升趋势，2019年我国40岁及以上人群脑卒中患病人数约为1 704万，居世界首位［1］。脑卒中患者常伴吞咽障碍、偏瘫及意识障碍，营养风险及营养不良普遍存在［2］。营养不良不仅影响患者神经功能及生活能力恢复，也是脑卒中后肺炎及并发症发生、发展的危险因素［3］。尽管药物能有效防治疾病的发生、发展，但不可否认营养的重要性［4］。既往研究大多关注患者入院时营养状况，对整个住院期间营养状况动态观察的研究较为少见。本文拟研究郑州大学第一附属医院康复医学科脑卒中住院患者不同时间点营养状况，分析其影响因素，以便找出脑卒中住院患者营养状况变化的主要原因，预防脑卒中患者营养状况进一步恶化，为脑卒中患者规范营养管理提供理论指导和循证医学证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，选取2021年1—12月入住郑州大学第一附属医院康复医学科的177例脑卒中患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）首次发病，符合脑卒中诊断标准［5-6］，并经影像学检查〔颅脑CT和/或磁共振成像（MRI）〕证实存在脑卒中；（3）患者发病至入院时间≤7 d；（4）意识清晰，生命体征稳定，能够配合诊治；（5）病例资料完整；（6）截至出院时，总住院时长为（30±3）d。排除标准：（1）患有影响营养状况的内、外科疾病，如：严重创伤、手术、肿瘤、胃肠道疾病、严重的内分泌及代谢疾病、严重的肝肾功能障碍等；（2）在本科室进行康复治疗时间<7 d；（3）患者拒绝参与本研究。本研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会审查（2021-ky-0609-003）。

1.2 治疗方法 脑卒中住院患者入院后接受常规治疗以及综合康复治疗，包括抗感染、控制基础疾病、营养神经、降颅压/抗血小板聚集或抗凝、降脂稳定斑块、改善循环及偏瘫肢体综合训练、吞咽障碍训练、语言障碍训练等。评估患者吞咽状况选择合理营养支持方式，对不能正常进食患者遵循适应证及禁忌证结合患者意愿选择留置鼻胃管（nasogastric tube，NGT）或间歇经口至食管管饲法（intermittent oro-esophageal tube feeding，IOE），NGT及IOE均严格按照标准喂养流程，并根据标准按照每例患者20～25 kcal·kg-1·d-1能量摄入，1.5～2.0 g·kg-1·d-1蛋白质补充［3］。对因肠内营养支持不能满足或不能实施导致上述能量和蛋白质摄入不够的高危营养风险患者进行中心静脉或外周静脉置管补充营养制剂。

1.3 观察指标及相关定义

1.3.1 一般资料 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、高血压、糖尿病、卒中后肺炎、卒中后焦虑抑郁、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）、吸烟饮酒史（ 吸烟史：本次脑卒中前累积或连续吸烟≥6个月，平均每日吸烟≥1支；饮酒史：本次脑卒中前累积或连续饮酒≥6个月，平均每日饮酒量>20 g）、营养支持方式〔仅经口进食、仅NGT、仅IOE、合并肠外营养（parenteral nutrition，PN）〕。

1.3.2 吞咽功能筛查 采用洼田饮水试验（Water Swallow Test，WST）［7］对患者进行吞咽功能筛查。患者取坐位，嘱尽量一次性饮入温水30 ml，采用5级评分法：（1）1级，5 s内顺利地将水1次咽下，无呛咳，计1分；（2）2级，能1次将水咽下但超过5 s或分2次及以上将水咽下，无呛咳，计2分；（3）3级，能1次将水咽下，有呛咳，计3分；（4）4级，能将水分2次以上咽下，有呛咳，计4分；（5）5级，不能将水全部咽下，频繁呛咳，计5分。评分越高说明患者吞咽功能越差。

1.3.3 神经功能评估 使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）［8］评估脑卒中患者神经功能缺损的严重程度，包括对意识、语言、忽视、视野丧失、眼球运动、运动力量、共济失调、构音障碍、感觉丧失水平等11个项目的评估，评分范围0～42分，分数越高，神经受损越严重。该量表具有良好信度及效度，内部一致性好，被广泛应用于临床［9］。

1.3.4 营养状况评估 营养不良定义的不明确使得营养不良诊断标准的制订成为困扰医学界的难题，目前尚无针对脑卒中患者营养状况的测量工具［3］。研究显示，83.23%～97.00%的脑卒中住院患者平均住院天数在30 d以内［10］，而在常用量表中关于受试者体质量丢失或进食减少项目等有关营养状况研究时长的项目均在30 d以上，查找相关资料以及实际询问临床工作者，发现实验室指标如：血清白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）及前白蛋白（PA）浓度经常被作为营养评估的指标，其操作简单，被临床医生广泛应用；最终选定以实验室相关指标结合短时间内体质指数（BMI）变化的客观标准作为本次试验对脑卒中患者营养状况的评估标准。当患者满足下列5条中≥1条时则被认为存在营养不良［11］：（1）住院7 d时体质量下降>入院时体质量的6%；（2）BMI<18.5 kg/m2；（3）血清ALB<35 g/L；（4）血清TRF<1.80 g/L；（5）血清PA<10 mg/dl。在患者入院、住院7 d、出院时对患者进行营养状况评定，其中患者卧床或不能行走需依靠轮椅等辅助工具者，通过科室发明专利〔医用体重秤及医用体重秤组件（专利公开号：CN110567566A）〕获得。根据不同时间点患者的营养状况将其分为营养正常组和营养不良组。

1.3.5 营养不良风险筛查 患者入院时（24 h内）由经培训的临床工作者根据营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS）2002［12］标准筛查营养不良风险，包括营养受损评分、疾病严重状态评分、年龄评分，评分≥3分认为存在营养不良风险，评分<3分为没有营养不良风险。考虑到亚洲与欧洲人群身高和体质量的差异，BMI评定按照中国标准BMI<18.5 kg/m2为低体质量有营养不良危险［13］；住院期间另外两个时间点营养不良风险筛查则根据患者住院期间常规体质量测量、实验室相关指标（PA、ALB浓度检验）以及病程记录计算其分数变化从而得出总分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布且方差齐时以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验，不同时间点比较采用配对χ2检验；以单因素分析有统计学意义的因素为自变量，采用向前似然比法进行多因素Logistic回归模型分析脑卒中住院患者不同时间点营养状况的影响因素，计算OR值及其95%CI。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及营养状况 本研究共纳入脑卒中住院患者177例，男103例、女74例，年龄35～80岁、平均年龄（59.0±11.7）岁。入院时21例（11.9%）、住院7 d时57例（32.2%）、出院时35例（19.8%）患者被评定为营养不良。脑卒中患者住院7 d及出院时营养不良发生率明显高于入院时，差异有统计学意义（χ2配对=21.311、4.158，P<0.05）；脑卒中患者出院时营养不良发生率低于住院7 d时，差异有统计学意义（χ2配对=7.108，P=0.008）。脑卒中住院患者不同时间点营养不良风险发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 脑卒中住院患者不同时间点营养状况影响因素的单因素分析

2.2.1 入院时营养状况影响因素的单因素分析 根据脑卒中患者入院时的营养状况将177例患者分为营养正常组（156例）和营养不良组（21例）。入院时两组患者年龄、吸烟饮酒史、营养支持方式、WST评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者性别、高血压、糖尿病、卒中后肺炎、卒中后焦虑抑郁、OSAHS、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 177例脑卒中患者入院时营养状况影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of nutritional status in 177 stroke patients on admission

2.2.2 住院7 d时营养状况影响因素的单因素分析 根据脑卒中患者住院7 d时的营养状况将177例患者分为营养正常组（120例）和营养不良组（57例）。住院7 d时两组患者年龄、卒中后肺炎、营养支持方式、WST评分、NIHSS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者性别、高血压、糖尿病、卒中后焦虑抑郁、OSAHS、吸烟饮酒史比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 177例脑卒中患者住院7 d时营养状况影响因素的单因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors of nutritional status in 177 stroke patients at 7 days of hospitalization

2.2.3 出院时营养状况影响因素的单因素分析 根据脑卒中患者出院时的营养状况将177例患者分为营养正常组（142例）和营养不良组（35例）。出院时两组患者营养支持方式、WST评分、NIHSS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、卒中后肺炎、卒中后焦虑抑郁、OSAHS、吸烟饮酒史比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 177例脑卒中患者出院时营养状况影响因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis of influencing factors of nutritional status in 177 stroke patients at discharge

2.3 脑卒中住院患者不同时间点营养状况影响因素的多因素Logistic回归分析 以脑卒中患者入院、住院7 d、出院时的营养状况（营养正常、营养不良）为因变量，以2.2单因素分析中有统计学意义的指标为自变量对脑卒中住院患者不同时间点营养状况的影响因素进行多因素Logistic回归分析；考虑到“营养支持方式”是医师根据患者入院当天病情结合患者意愿进行选择，对患者入院时营养状况暂未产生影响，故将其从入院时营养状况多因素分析的自变量中剔除，相关变量赋值情况见表4。

表4 脑卒中住院患者营养状况影响因素相关变量赋值表Table 4 Assignment table of variables associated with influencing factors of nutritional status of stroke inpatients

结果显示，WST评分为脑卒中患者入院时营养不良的影响因素（P<0.05）；年龄、营养支持方式中合并PN、NIHSS评分为脑卒中患者住院7 d时营养不良的影响因素（P<0.05）；营养支持方式中仅NGT、合并PN为脑卒中患者出院时营养不良的影响因素（P<0.05）。多因素Logistic回归模型经霍斯默-莱梅肖检验P>0.05，表示上述模型与原始变量之间拟合度良好，见表5。

表5 脑卒中住院患者不同时间点营养状况影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of nutritional status in stroke inpatients at different time points

3 讨论

脑卒中患者因疾病本身特点常伴营养状况异常，营养状况伴随病情动态发展，直接影响疾病转归的同时也是可干预的，因此分析影响脑卒中住院患者不同时间点营养状况的因素并且采取相应的治疗措施是必要的。本研究177例脑卒中患者入院时营养不良发生率为11.9%，营养不良风险发生率为47.5%，与国内外研究结果相似［11，14］。而在住院7 d及出院时，营养不良发生率显著增加，其中出院时营养不良发生率为19.8%，低于邓晓清等［15］研究的29.7%。本研究结果显示，营养支持方式为住院7 d及出院时营养不良发生的影响因素，考虑可能与地区、治疗方法及营养支持中IOE改善患者营养状况有关。临床工作者要动态评估脑卒中患者住院期间营养状况，脑卒中患者管理要向“健康中国”战略目标靠拢，由传统治疗向院前、院中、院后完整的健康管理模式转变。不断提高对脑卒中患者营养状况的重视程度，为其提供更好的转归及预后条件。

WST评分作为吞咽功能筛查标准，在本研究中是脑卒中患者入院时营养不良的影响因素。有研究显示，脑卒中后吞咽障碍发生率为27%～64%［16］，吞咽障碍是营养不良发生的主要影响因素［17-18］；吞咽功能与营养摄入密切相关，其过程涉及多个神经层次及水平，并由脑区环路控制系统相互作用及调控，因此脑卒中患者损伤任一层面的神经调控都可能导致吞咽障碍的发生［19］。住院7 d及出院时，吞咽功能对患者营养状况影响消除，可能与吞咽障碍患者在院期间进行吞咽康复治疗有关；一系列适当的吞咽康复训练可使患者丧失功能的脑区重获功能，吞咽相关肌肉的协调性和自主活动功能提高［20］，使吞咽功能恢复、营养状况改善，进而预防营养状况及病情进一步恶化［21］；因此，脑卒中患者吞咽功能筛查评估应得到重视，吞咽康复治疗应进行规范化管理。

年龄在本研究中被认为是脑卒中患者住院7 d时营养不良的影响因素。随着年龄增加咀嚼能力下降，嗅觉、味觉障碍导致食欲下降，胃肠功能减退导致消化能力下降［22］，因此，老年人更容易出现营养不良；出院时年龄对患者营养状况影响消除，这可能与疾病治疗过程中疾病本身以及医护人员健康教育使得患者及照顾者对患者营养状况的重视程度提高，更加注重科学喂养，以及合理的治疗措施有关。这也提示临床工作者除关注病情本身外，将老年人科学喂养、健康教育等科普工作落到实处，注重老年人营养筛查和饮食调理，尽可能预防营养不良，降低医疗成本。

营养支持方式在本研究中被认为是脑卒中患者住院7 d及出院时营养不良的影响因素。合并PN是脑卒中患者住院7 d及出院时营养不良的影响因素，其中仅NGT是脑卒中患者出院时营养不良的影响因素。研究表明，PN除增加中心静脉置管感染风险外，还增加了包括肺炎和腹腔内脓肿等感染总体发生风险［23］；炎症产生细胞因子、趋化因子及前列腺素，从而激活各种炎性细胞，导致更多的炎性递质释放，引起厌食和高分解代谢状态的出现，参与营养不良发生和发展。因此，《中国卒中营养标准化管理专家共识》［3］推荐，不能通过自主经口进食获得足够营养的脑卒中患者，若无肠内营养禁忌证并能够耐受肠内营养的患者应首先考虑肠内营养。经皮内镜下胃造口因其有创性不易被国人接受，国内常用NGT进行肠内营养。本研究结果显示，仅NGT脑卒中患者出院时发生营养不良概率是仅经口进食患者的13.5倍。经口进食患者相较于应用NGT患者来说，吞咽功能较好，营养摄入相对充足；应用NGT时，食物直接经鼻饲管进入胃中，缺乏对吞咽相关肌肉的刺激，患者吞咽功能恢复滞后，影响营养摄入导致营养不良；另外，NGT需长期佩戴，导致食管压迫性溃疡、肺部感染等并发症发生率上升［24］，虽然本研究没有直接证据表明应用IOE对脑卒中患者营养状况有影响，但既往大量研究表明，应用IOE可改善脑卒中等多种神经系统疾病患者的营养状况［25-26］，此法仅在进食时应用，减少了长期佩戴鼻饲管带来的一系列并发症的发生，脑卒中患者在佩戴间歇期间可以进行日常活动及康复训练，减少因食物摄入不足导致的营养不良，利于患者回归正常社会生活。

NIHSS评分作为神经功能缺损程度评估标准在本研究中被认为是脑卒中患者住院7 d时营养不良的影响因素。脑卒中患者住院7 d时，NIHSS评分每增加1分，患者发生营养不良的概率约增加1.1倍（OR=1.108），即神经功能缺损程度越重，脑卒中患者更易出现营养不良。本研究结果与田彩红［27］研究的NIHSS评分是住院脑卒中患者营养风险的独立影响因素（OR=1.145）结果相似；杨江胜等［28］也认为NIHSS评分越高营养不良的风险越大。脑卒中患者出现肢体活动障碍导致进食障碍，视觉及听觉受限阻碍了关于进食偏好的交流；另外，脑卒中患者因病导致的神经功能缺损还会加重其心理负担，甚至产生焦虑抑郁情绪，导致营养摄入减少。提示在临床工作中，对脑卒中患者进行评估，当NIHSS评分过高时，要特别关注患者营养状况，制定合适的治疗方案，对患者及家属进行营养健康教育。

综上所述，脑卒中患者住院期间营养不良发生率较高，其中约1/3的患者住院7 d时发生营养不良，高于入院及出院时营养不良发生率。WST评分为脑卒中患者入院时营养不良的影响因素；年龄、营养支持方式中合并PN、NIHSS评分为脑卒中患者住院7 d时营养不良的影响因素；营养支持方式中仅NGT及合并PN为脑卒中患者出院时营养不良的影响因素。本研究结果提示脑卒中患者营养状况是动态发展的，在总住院时间（30±3）d内，脑卒中患者出院时营养不良的发生率高于入院时但低于住院7 d时的发生率。因此，尽可能建立脑卒中患者全方位、全周期包括营养状况在内的评价制度，发现问题及时采取针对措施，积极治疗与康复，在满足患者营养需求的基础上选择最优营养支持方式，尽量避免因不合理营养支持方式对患者造成伤害。除此之外，要更加注重对老年人及其照顾者院前健康教育，科学喂养以减轻医疗负担；将预防、评价、治疗与康复有机结合，为患者提供更优的帮助，推动“健康中国”进程。

本研究为单中心、回顾性研究，且仅对脑卒中患者住院时营养状况进行调查，未能对患者出院后营养状况及预后进行随访，希望未来能开展前瞻性、多中心研究，并对患者进行随访，更好地为脑卒中患者营养管理提供依据以改善脑卒中患者的营养状况。

作者贡献：王若冰、王留根、李和平、曾西进行文章的构思与设计；王若冰、王留根进行数据收集、整理及统计学处理，并对结果进行分析与解释；王留根、李和平、曾西负责相关行政、技术或材料支持；王若冰负责撰写论文；曾西进行文章的整体质量把控及论文写作指导，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。