系统性红斑狼疮与眼病

董凯 ，秦子茹，陈美荣 审校

(1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东省残疾人联合会，济南 250012；3.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一类累及多种器官的结缔组织病，有基因遗传、表观遗传、环境因素、感染性因素等发病机制。在SLE 患者中，狼疮肾病是最为常见的，通常在发病最初的3年内即可出现[1]。1/3的SLE患者可以出现不同情况的视觉症状[2]。眼部病变可能与SLE 的活动程度相关，或是由于系统或局部用药造成的[3]。

1 相关眼病

1.1 眼眶及眼周病

SLE累及眼眶和眶周的相对较少，常见的有眶周的水肿、血管炎、肌炎。症状多有眼痒、眼痛、眼球突出或内陷、视力下降，眼部表现为球结膜水肿、以及眼外肌的活动受限等为主[4]。炎症造成视神经的缺血缺氧而影响视力，眶脂膜炎与盘状狼疮有关，眶周的皮肤可发生鳞状或者萎缩状病变[5]。29%的SLE患者由于缺血性疾病造成动眼神经功能异常。也有少部分患者会出现眼球震颤、瞳孔异常、眼睑痉挛以及皮质性盲[6]。

1.2 干眼

干眼(dry eye,DE)是 SLE 患者最常见的眼部疾病之一。主要原因是泪液分泌量的减少和泪膜稳定性的改变，而发生眼表病变[6]。DE与干燥综合征相关。DE 的症状包括眼痒、眼红、轻度的眼部刺激症状、异物感和眼痛。DE 最终可导致角膜瘢痕、角膜溃疡、丝状角膜炎从而发生视力下降[7]。还常见有周边性角膜溃疡(通常预示着疾病的活动)、间质性角膜炎以及角膜内皮炎等。

1.3 巩膜炎

SLE引起的巩膜炎也少见，发生率为 2%，但巩膜炎会引起视力障碍，需要干预治疗[8]。其发病机制较复杂，主要表现为血管炎及肉芽肿性炎症临床表现上常见前部弥漫性巩膜炎或者结节性巩膜炎。也可见到巩膜外层炎，常表现为眼红，有一定自限性。

1.4 狼疮性眼底病变

狼疮性眼底病变是引起视力下降的主要原因。常见的眼底病变有：视网膜血管炎、毛细血管前小动脉阻塞、视网膜动脉、静脉闭塞、视神经病变、巨细胞病毒视网膜炎[9]等。

1.4.1 狼疮性视网膜病变

在SLE 引起的狼疮性视网膜病变是仅次于干眼的眼部并发症，其发病率约为7%～29%，是引起视力损害的最主要因素[10]。狼疮性视网膜病变的病理机制主要是血管炎，以及免疫复合物、补体等共同参与而导致的微血管病变，最后因血管闭塞导致视力及视野的损害[5]。临床表现为早期可见视网膜较小的出血、棉绒斑、动脉管径变细以及毛细血管扩张及静脉增粗、迂曲，进而视网膜水肿、渗出导致视力下降。中央静脉血管闭塞可有代偿的新生血管形成[11]。

1.4.2 视网膜血管炎

视网膜血管炎是表现为视网膜动静脉的炎症。急性的视网膜血管炎可严重影响视力。其病理机制为免疫复合物沉积于血管壁，通过免疫反应造成血管炎症、闭塞。SLE患者视网膜病变与中枢神经系统及肾脏累积有关。常预示病情较重与最后的预后密切相关[12]。因此要早期诊断及干预治疗。

1.4.3 狼疮性脉络膜病

SLE脉络膜疾病可单独出现或与视网膜疾病同时出现[13]，常伴 SLE 中枢神经系统血管炎及神经病变。其病理机制主要是脉络膜毛细血管被单核炎性细胞浸润,从而引起脉络膜毛细血管闭塞。临床表现为单一或多个的渗出性的视网膜脱离，视网膜色素上皮脱离或者视网膜色素上皮病变。眼后段的疾病反映了SLE的病情控制不佳[14]。

1.4.4 视神经病变

SLE 视神经病变的发病率较低，为 3.6%。1%的患者视神经病变是其唯一的表现[15]。其发病机制为抗体依赖的细胞毒性导致视网膜细胞死亡和视神经脱髓鞘所致；而血管炎可导致视神经小血管的闭塞而发生缺血性视神经病变。视神经缺血缺氧可以造成神经脱髓鞘以及轴突坏死。严重影响视力。症状主要有无痛性或伴随疼痛的视力下降、眼球运动受限，眼病体征为视盘水肿后期出现视盘苍白，视神经萎缩，视力预后往往较差。

1.5 相关药物对眼部损害

SLE常用的治疗药物有糖皮质激素(激素)、羟氯喹、氯喹、抗疟药物等。

氯喹和羟氯喹对视网膜有毒性，羟氯喹的毒性要小于氯喹，用药时间越长毒性越大，使用药物超过5年可接近7.5%，总体发病率不超过4%[16-17]。羟氯喹的毒理机制可能与视网膜细胞代谢功能异常有关。羟氯喹常储存在RPE细胞内，往往最先累及光感受器，进而出现外核层细胞的退行性变，最后RPE 细胞重新分布[18]。典型的眼底病变表现为双侧的靶环征。在亚洲患者中，黄斑病变多见[19]。持续用药，出现黄斑囊样水肿可能会进一步造成视力下降；RPE 萎缩出现周边视野缺损[20]。

使用抗疟药治疗SLE在用药前3周，可观察到药物沉积在角膜内皮细胞上。长期使用激素可引起白内障及青光眼[21]。白内障的发生率是29%，青光眼是3%。白内障的发病率与年龄、病程、激素用量有关。青光眼的发病率与年龄、人种、青光眼家族史、糖尿病、高血压、高度近视以及葡萄膜炎有关。长期低剂量使用激素会增加发生青光眼及晶体后囊浑浊的风险[22]。

针对SLE的治疗如前文所述，多采用激素、羟氯喹、氯喹、抗疟药物等方法进行治疗，往往在治疗疾病的同时带来许多不良反应，比如激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、高血压、糖尿病、胃溃疡，精神障碍等，当然也包括前文中提及的诸多眼部损害，祖国传统医学在治疗SLE的过程中积累了丰富的经验，不仅不良反应少，而且中药联合西药进行治疗，还能在一定程度上减轻各种西药带来的不良反应，对治疗起到事半功倍的效果。

2 SLE中医辨证论治

SLE 在祖国医学中属“阴阳毒”“日晒疮”“痈证”“蝴蝶丹”等范畴[23]。SLE的病因病机不外乎外感、内伤以及内外合邪，外感六淫毒邪，内有禀赋不足，肝肾亏虚，气血亏虚，另有湿毒、热毒、瘀血等病理因素共同导致本病。

2.1 分型辨证施治

SLE 是长期、慢性、多系统疾病，病因病机复杂，因此中医学者们常根据不同的疾病部位、临床表现进行辨证论治。王义军等[24]总结胡荫奇教授的经验，将 SLE 分为气营两燔证、阴虚内热证、瘀热痹阻证、气阴两虚证、脾虚肝郁证、脾肾阳虚证。赵静和曹洪欣等[25]总结了曹洪欣教授的经验，将SLE的病机归纳为阴虚内热、瘀热互结。治疗上以滋阴清热、活血通络为法。汤郁等[26]将 SLE 患者的证型根据中医病证诊断疗效标准分为热毒炽盛证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证四类。SLE中医治疗的总体原则是对疾病分型后辨证，然后组方施治。

2.2 分期辨证施治

中医学者根据疾病的缓急将SLE分为急性活动期和慢性缓解期。根据不同时期的临床表现进行辨证施治。刘晓羽和彭剑虹等[27]主张急性期凉血活血、解毒清热，缓解期凉血活血、补肝脾肾、除湿通络。黄丹云等[28]、匡唐洪等[29]总结温成平教授的经验，主张急性活动期病机以热毒炽盛为主，治疗上凉血化斑、清热解毒；缓解期病机为邪热渐退、阴虚内热，治疗上宜滋阴清热、益气养阴。朱福兵等[23]总结刘健教授的经验，急性发作期以清热解毒为主，兼健脾祛湿，慢性缓解期养阴清热，顾护脾胃，并强调活血化瘀药物在整个过程中的应用。陈薇薇和苏励等[30]根据邪伏少阴理论，急性发作期以清热解毒法、活血化瘀法、涤痰蠲饮法为主，慢性缓解期以滋阴补肾法为主。韩淑花等[31]总结房定亚教授的经验，在治疗初期因使用大量激素治疗，患者常出现血热瘀滞，此期主张清热凉血;随之在平稳期因大剂量激素治疗不良反应的显现，此期宜滋补肝肾;后期激素治疗过程逐渐减少剂量，患者阳虚明显，此期宜加温补肾阳之品。

2.3 SLE相关眼病的中医治疗

在我国古代医学中，受当时时代技术的影响，没有对SLE引起的相关眼病的明确记载，而且SLE相关眼病众多，如前文所述，眼表及眼底均可引起相关眼病，因此在中医治疗方面也应辨病、辨证论治，在辨病方面，根据发病部位的不同，从属于不同的眼科疾病，如干眼归属于白涩症的范畴，巩膜炎归属于火疳的范畴，眼底病变则分别归属于络瘀、络损暴盲、目系暴盲等疾病的范畴，目前关于SLE相关眼病的文献记载较少，大多数医生按照SLE的全身辨证进行眼病的中医治疗。但笔者以为，SLE相关眼病应该体现辨病与辨证相结合的理念，并且体现眼科局部辨证与全身辨证相结合的特点。如SLE相关的白涩症，在中医眼科五轮学说中属气轮范畴，气轮属肺，因此治疗上多采用清肺润燥、养阴生津的治法，火疳亦属于白睛疾病范畴，病机多属火毒郁结兼有气血瘀滞的特点，因此在治疗上多用清热散结、凉血散瘀的治法，在后期火热伤津，治疗多采用滋阴清热的治法，络瘀、络损、目系暴盲属水轮范畴，水轮属肾，且SLE引起的眼底病变，病机复杂，多虚实夹杂，并多有痰、瘀、水等病理产物，因此疾病早期辨证论治，多清热凉血为主，疾病进一步发展，多采用活血化瘀，软坚化痰，利水消肿等治法，疾病后期久病伤阴，常以滋补肝肾为主要治法。反观前文众多医家对SLE的辨证论治，相关眼病的中医辨证论治既考虑了局部的病症表现，也兼顾全身辨证的特点，这也体现了中医学的整体观念特点。

3 小结

SLE 是一种严重的多系统弥漫性结缔组织疾病，并发症可影响眼球各层组织结构，严重的可致盲致残，严重影响患者的学习、工作和生活。SLE在治疗上多采取激素、羟氯喹、氯喹、抗疟药物、免疫抑制剂等，眼部病变如增殖性视网膜病变[33]和缺血性疾病[34]等，则可根据情况进行局部激素注射治疗[32]或眼底激光治疗，效果良好，长期的西药治疗往往会引起许多全身及眼部并发症，比如激素性高血压、糖尿病以及白内障、青光眼、黄斑病变等，影响患者的预后，使患者饱受痛苦。中医辨证论治为 SLE 的治疗提供新思路，其价格低廉且不良反应少，因此更多学者注重在传统的西药治疗中辅助中药，并注重中医理论的研究。

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