我国3～18岁超重或肥胖儿童维生素D水平的Meta分析

陈星 伍晋辉 向韵 贾思月 杨凡 Δ

（1. 成都高新儿童卓越门诊部儿保科，四川 成都 610000；2. 四川大学华西第二医院儿保科，四川 成都610000）

肥胖是一种病因复杂的多因素疾病。在过去几十年里，随着生活水平的提高，儿童超重及肥胖患病率不断增高，已成为全球重大的公共卫生问题。《2009-2019年中国6-15岁儿童超重肥胖患病率变化》显示[1]，自2009年至2019年我国儿童肥胖率增速有所放缓，但超重、肥胖人口总体基数继续扩大。近10年男童肥胖率从16.4%升至18.2%，超重率从18%升至20.5%，男孩超重和肥胖率从34.4%升至38.7%，其中8～11岁男孩的体重问题尤为严重；女童肥胖率从6.8%下降至5.9%，超重率从16%升至17.5%，女孩超重和肥胖率从22.8%上升到23.4%。

需要关注的是[2]：超重、肥胖与我国人口非感染性疾病风险增加及过早死亡有关。许多流行病学和动物研究均证实：肥胖起源于生命的早期阶段[3]，儿童肥胖的危害甚至大于成人期才出现的肥胖，是多种代谢性疾病、心脑血管疾病、肿瘤、免疫性疾病的高危因素[4-9]。

25羟维生素D是机体内非常重要的脂溶性维生素。既往认为其主要用于调节机体钙磷代谢。但近年来，国内外许多研究在关注它抗氧化、抗感染、免疫调节、促进细胞增殖分化等多方面的作用[10-13]。很多研究均表明维生素D与肥胖及肥胖相关并发症之间可能存在因果关系。一些综述表明[14]：包括维生素D等多种补充剂可以小幅减轻体重（1～10 kg）。低血清25 羟维生素D与成人和儿童肥胖或BMI呈正相关[15]。一项回顾性研究表明[16]：较高的25 羟维生素D水平与较多的体重减轻有关，并且能够增强低热量饮食对BMI＞30 kg·m-2个体的有益影响。

因此，超重或肥胖儿童维生素 D 状态的评估很重要。但由于调查人群、地区、季节、持续时间等的不同，缺乏全面评价我国超重或肥胖儿童维生素D流行现状的分析。故本文运用Meta分析，评价我国3～18岁超重或肥胖儿童的维生素D缺乏的现状，为进一步的临床研究、制定干预策略等提供流行病学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入文献标准：1）纳入文献研究人群为中国大陆人群，年龄3～18岁，符合我国制定的超重、肥胖儿童的诊断标准（非WHO或他国、他地区标准）；2）纳入研究设计应合理，纳入人群近期（至少近1月）内未服用维生素D或维生素D强化营养食物，未包含病理性肥胖、继发性肥胖，且数据表达明确；3）不限研究类型；

排除标准：1）不符合文献纳入标准；2）资料不完整、不能提取统计学数据、质量不高或有明显错误的文章；3）存在其他干预手段，并对结果有所影响的；4）重复发表或收录的文章；5）非研究类文章；

1.2 文献检索

系统检索英文数据库（Ovid-Medline、Embase、Cochrane Library）和中文数据库（中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、维普）建库至2021年12月31日研究我国3～18岁超重或肥胖儿童维生素D缺乏的横断面研究、病例对照研究。

检索语种为中、英文。Ovid-Medline通过PubMed检索，详细的PubMed检索策略：("pediatric obesity"[MeSH Major Topic] OR"obesity in childhood"[Title/Abstract] OR"childhood onset obesity"[Title/Abstract] OR"obesity childhood onset"[Title/Abstract] OR "child obesity"[Title/Abstract] OR "obesity child"[Title/Abstract] OR "childhood obesity"[Title/Abstract] OR "obesity childhood"[Title/Abstract] OR "adolescent obesity"[Title/Abstract] OR "obesity adolescent"[Title/Abstract] OR "obesity in adolescence"[Title/Abstract] OR "infantile obesity"[Title/Abstract] OR "obesity infantile"[Title/Abstract] OR "infant obesity"[Title/Abstract] OR "obesity infant"[Title/Abstract] OR "childhood overweight"[Title/Abstract] OR "overweight childhood"[Title/Abstract] OR "infant overweight"[Title/Abstract] OR "overweight infant"[Title/Abstract] OR "adolescent overweight"[Title/Abstract] OR "overweight adolescent"[Title/Abstract]) AND ("vitamin d"[MeSH Major Topic] OR "Ergocalciferols"[MeSH Major Topic] OR "Ergocalciferols"[Title/Abstract]OR "vitamin d deficiency"[Title/Abstract])，其他英文数据库检索策略依据PubMed检索策略进行调整。详细的CNKI检索策略：SU=(“儿童”+“学龄前儿童”+“学龄期儿童”+“青少年”+“青春期”+“青春期儿童”)*(“肥胖”+“超重”)*(“维生素D”+“25羟维生素D”+“25(OH)D”)，其他中文数据库检索策略依据CNKI检索策略进行调整。

此外，为避免在最初的检索中遗漏部分相关的文献，还使用了自由词检索；并且对相关参考文献进行了摘要略读、全文精读。

1.3 数据提取及质量评价

由2名研究员根据纳入/排除标准进行独立的文献筛选及数据提取，遇分歧共同讨论或由经验丰富的第三方专家共同协商解决。提取数据包括：第一作者、见刊年份、研究组/对照组样本量、25羟维生素D数值；应用美国卫生保健质量和研究机构（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推荐的观察性研究的质量评价标准进行文献质量评价。

推荐评价横断面研究（Cross-sectional study）的标准包括11个条目[17]，分别用“是”、“否”及“不清楚”作答，其中“是”得1分，“否”及“不清楚”不得分。各条目总分0～3分为低质量，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。

1.4 统计分析

使用Review Manager 软件（RevMan 5.4.1）进行数据的处理与分析。纳入文献进行异质性检验后采用随机效应模型（I2＞50%）或固定效应模型（I2≤50%）分析结果合并效应值。当纳入研究超过10个时，采用漏斗图评估发表偏倚。观察组和对照组25羟维生素D 水平的比较采用加权均数差 （Weighted Mean Difference，WMD）及其95%CI表示;合并统计量的检验评估结果，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究的描述

检索过程见图1。共检索到593篇文献，其中中文文献321篇，英文文献272篇，根据文献纳入、排除标准，剔除571篇文献，最终纳入中文文献20篇，英文文献2篇。这些文献包含了2191个观察组对象，2644个对照组对象。纳入文献质量评分8～9分文献12篇，7分文献9篇，6分文献1篇，无5分、4分文献。大部分文献为中高质量文献, 见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的文献质量评分

2.2 Meta分析结果

2.2.1 超重合并肥胖组与对照组维生素D水平比较，异质性检验结果

Heterogeneity：Tau²= 7.69；Chi²= 384.18，df= 21 (P＜0.00001)；I²= 95%，说明存在异质性，故采用随机效应模型分析。结果显示观察组维生素D水平低于对照组（总效应Z=10.31，MD=-6.45，95%Cl（-7.67，-5.22），P＜0.00001），25羟维生素D水平在观察组和对照组间差异有统计学意义（P＜0.01），见图2。

图2 各研究的meta分析结果

依次排除单个研究进行敏感性分析，结果显示合并效应值在排除前后比较接近，本研究结果稳定。漏斗图显示各个研究均匀的分布于中线两侧，无发表偏倚；且各研究分布靠上，提示标准误较小，纳入研究的结果基本可靠。

2.2.2 亚组分析

由于纳入研究存在较大的异质性，I²= 95%，为探索异质性的来源，按不同BMI水平分为超重组、轻中度肥胖组、重度肥胖组3个亚组进一步分析。

超重组与对照组维生素D水平比较，异质性检验结果Heterogeneity:Tau²= 5.67；Chi²= 83.37，df= 4 (P＜0.00001)；I²= 95%，说明存在异质性，故采用随机效应模型分析。结果显示观察组维生素D水平低于对照组（总效应Z=4.75，MD=-5.32，95%Cl（-7.51，-3.12），P＜0.00001），25羟维生素D水平在观察组和对照组间差异有统计学意义（P＜0.01）（图3 A）。

轻中度肥胖组与对照组维生素D水平比较，异质性检验结果Heterogeneity：Chi²= 3.6，df= 7(P =0.82)；I²= 0%，说明异质性较小，故采用固定效应模型分析。结果显示观察组维生素D水平低于对照组（总效应Z=14.95，MD=-4.6，95%Cl（-5.2，-3.99），P＜0.00001），25羟维生素D水平在观察组和对照组间差异有统计学意义（P＜0.01），见图3 B。

重度肥胖组与对照组维生素D水平比较，异质性检验结果Heterogeneity：Chi²= 2.89，df= 7(P =0.89);I²= 0%，说明异质性较小，故采用固定效应模型分析。结果显示观察组维生素D水平低于对照组（总效应Z=21.82，MD=-7.29，95%Cl（-7.95，-6.64），P＜0.00001），25羟维生素D水平在观察组和对照组间差异有统计学意义（P＜0.01），见图3 C。

图3 不同组别各研究的meta分析结果。A.超重组各研究的meta分析结果；B.轻中度肥胖组各研究的meta分析结果；C.重度肥胖组各研究的meta分析结果。

剔除超重组后，轻中度肥胖组与重度肥胖组异质性相对较小。

3 讨论

系统分析现有的研究我国3～18岁超重、肥胖儿童与正常体重对照组25羟维生素D水平的文献，我们发现25羟维生素D水平普遍偏低，在超重或肥胖儿童更为显著。

我们的meta分析的优势可能包括以下方面。首先，限定了纳入人群近期（至少1月内）未使用补充剂或强化维生素D营养的食物，尽可能的减少维生素D在不同人群之间的影响，减少了研究设计可能造成的偏倚。其次，纳入研究的诊断标准仅限定为以我国人群为参照人群制定的超重、肥胖儿童的诊断标准（非WHO标准，非他国、他地区标准），进一步消除了混杂因素。第三，纳入研究的受试者年龄范围未包括3岁内儿童，尽可能保证研究人群的同质性。因为3岁内大多儿童在持续补充维生素D或饮食中相对更多的维生素D强化饮食，且户外活动时间的差异相对较大。

此外，我们的研究也存在一些局限性。首先，纳入研究的参与者的年龄、性别、青春期发育状态、家族史、研究时长、地区纬度、年生长速率、日照时间、户外活动量、采血季节、暴露在阳光下的体表面积、当地饮食习惯、家庭吸烟、学校及家庭对儿童营养及运动的关注度等存在差异，这可能导致纳入研究之间的异质性。其次，虽然进行了亚组分析以探索研究特征差异对结果的潜在影响，但因为每个亚组包括的数据集有限，应谨慎解释亚组分析的结果。

总之，我国3～18岁超重或肥胖儿童25羟维生素D水平普遍低于正常儿童。故我国超重或肥胖儿童维生素D的补充需要得到更多的临床关注。