腰椎间盘突出自发性吸收4例报道并文献复习

郑力彬，郑越生，林连，董庸伟，刘纪恩

(广州中医药大学金沙洲医院骨科，广东 广州 510000)

腰椎间盘突出症的自发性吸收很常见，而两节段的椎间盘脱出发生自发性吸收或者在同一患者影像学上表现出来的单一节段椎间盘脱出发生自发性吸收合并邻近节段椎间盘突出加重的病例却很罕见。很多研究试图使用影像技术以及免疫组织学分析等方法去解释其吸收的机制，但目前为止仍然很难得到明确的具体机制。了解在未经过手术的情况下椎间盘突出后发生吸收的过程，能对临床上指导治疗相关患者起到一定帮助。查阅文献并结合相关病例进行分析，通过对病例观察分析表明，椎间盘突出后发生吸收的概率与其突出后髓核与原椎间盘联系程度相关，髓核与原椎间盘联系程度越差，即脱出后游离程度越大，可能发生吸收的概率越高，而且主要是可能游离的部分髓核或者是与原椎间盘之间存在很小联系的髓核发生吸收，与原椎间盘还存在较大联系的髓核及破裂的纤维环很少发生吸收，所以包容型的椎间盘突出，由于纤维环的屏护作用，极少发生自发性吸收，反而突出有可能进一步加重，这在同一个患者身上有明显的对比。本研究收集广州中医药大学金沙洲医院收治的4例相关病例，现报告如下。

1 病例资料

1.1 患者1 女性，32岁，主诉“腰痛伴双下肢小腿后方的放射痛”于2017年3月来本院就诊。无马尾神经压迫症状，MRI检查表现为L4～5椎间盘突出，L5S1椎间盘向后方脱出，部分髓核游离(见图1a)。患者要求保守治疗，给予卧床休息，物理疗法，非甾体类止痛药及营养神经药等药物治疗。2019年4月因腰痛再次来就诊，无明显下肢症状，复查腰部MRI提示：初次就诊时仅为突出的L4～5椎间盘无明显变化，L5S1脱出的椎间盘部分髓核被吸收，仅存一小部分与原椎间盘仍有较大联系的突出髓核及纤维环(见图1b)。

1.2 患者2 男性，35岁，因“腰痛2年”于2017年7月来本院就诊，无明显下肢放射痛症状。行腰椎MRI提示：L5S1椎间盘向后方脱出，部分突出物进入椎管(见图2a)。予神经根封闭治疗，腰痛症状得到缓解。2018年5月再次因腰痛来就诊，复查MRI提示，2017年7月MRI显示进入椎管的突出物被吸收，可能游离的部分髓核被吸收，遗留一小部分突出髓核及破裂的纤维环(见图2b)。建议患者卧床休息，予物理疗法，并给予非甾体类消炎止痛药及营养神经药等药物治疗。2020年9月返院复查，MRI提示L5S1椎间盘与2018年5月相比未发生明显变化(见图2c)。

1.3 患者3 男性，31岁，因“腰痛伴双下肢放射痛”于2017年1月来本院就诊，右侧症状主要是从右侧臀部直至右小腿外侧的放射痛，左侧症状主要是从左侧臀部直至左小腿后方的放射痛。腰痛重于下肢放射痛。腰椎MRI提示L4～5椎间盘向右后方脱出，L5S1椎间盘向左后方脱出，部分髓核游离突出到L5椎体后方(见图3a)。患者病史3年，保守治疗后症状反复发作，建议患者行手术治疗，患者拒绝。2019年10月因腰痛再次来就诊，已无明显下肢症状，复查腰椎MRI提示：2017年1月就诊时突出的L4～5、L5S1椎间盘发生了明显变化，两节段的髓核均被吸收，其中L4～5突出物完全吸收，L5S1椎间盘仍遗留了一小部分突出未被完全吸收(见图3b)。

1.4 患者4 男性，23岁，主诉“腰痛伴双下肢小腿后方的放射痛”于2019年11月来本院就诊。无马尾神经压迫症状。腰椎MRI检查表现为L4～5椎间盘突出，L5S1椎间盘向后方脱出(见图4a)。患者要求保守治疗，建议患者卧床休息，予物理疗法，并给予非甾体类消炎止痛药及营养神经药等药物治疗。2021年5月因腰痛伴右下肢小腿外侧的放射痛再次来就诊，复查腰椎MRI提示：2019年11月就诊时突出的L4～5椎间盘发生明显变化，突出明显增大，部分髓核突向L5椎体后下方，而脱出的L5S1椎间盘被吸收，仅遗存有一小部分(见图4b)。

a 初诊MRI示L4～5椎间盘突出，L5S1椎间盘向后方脱出，部分髓核游离 b 复查MRI示L4～5椎间盘无明显变化，L5S1椎间盘脱出髓核被吸收，仅存一小部分与原椎间盘仍有较大联系的突出髓核及纤维环

a 初诊MRI示L5S1椎间盘向后方脱出，部分突出物进入椎管 b 复查MRI示进入椎管的突出物被吸收，部分游离髓核被吸收，遗留一小部分突出髓核及破裂的纤维环 c 二次复查MRI示L5S1椎间盘与之前相比未发生明显变化

a 初诊MRI示L4～5椎间盘向右后方脱出，L5S1椎间盘向左后方脱出，部分髓核游离突出到L5椎体后方 b 复查MRI示L4～5椎间盘突出物完全吸收，L5S1椎间盘突出仍遗留了一小部分未被完全吸收

a 初诊MRI示L4～5椎间盘突出，L5S1椎间盘向后方脱出 b 复查MRI示L4～5椎间盘突出明显增大，部分髓核突向L5椎体后下方，脱出的L5S1椎间盘被吸收，仅遗存有一小部分

2 讨 论

腰椎间盘突出症的自发性吸收是有据可查的现象[1-5]，颈段和胸段椎间盘突出后发生自发性吸收的病例也曾经被报道过[6-7]。但是确切的机制仍然未知，尽管有大量的文献支持，也只是提出了一些不完整或不确切的发病机制[8-12]。椎间盘突出症的症状通常包括腰痛及下肢放射痛。使用当前的影像技术如CT和MRI，可以确定椎间盘突出物的大小，并判断纤维环的撕裂程度。通过观察突出物的大小和程度，也能估算椎间盘发生自发性吸收的可能性[13]。

本研究收集了4例相关患者资料(见表1)。病例1复查

表1 4例患者临床资料

MRI发现，在初次就诊时仅表现为突出的L4～5椎间盘无明显变化，而脱出的L5S1椎间盘中部分游离的髓核被吸收。患者2首次复查MRI发现，在初次就诊时表现为脱出及部分可能游离的髓核被吸收；第2次复查MRI，剩余突出的L5S1椎间盘未再次发生明显变化。患者3复查MRI发现，在初次就诊时表现为椎间盘脱出伴完全或部分游离的L4～5、L5S1椎间盘，可能完全或部分游离的髓核被吸收。患者4复查MRI发现，在初次就诊时仅表现为突出而无明显游离的L4～5椎间盘突出明显加重，部分可能向下发生游离，而初次就诊时表现为脱出伴部分可能游离的L5S1椎间盘发生了明显变化，可能部分游离的髓核被吸收。

腰椎间盘突出特别是有症状的腰椎间盘突出，是最常见的手术原因之一。在没有马尾神经症状或保守治疗难治的顽固性疼痛、运动无力的情况下，建议非手术治疗为首先方法。椎间盘膨出或突出是一种椎间盘突出的轻度表现，是指髓核突入椎管内，但仍包含在纤维环内。椎间盘脱出是指髓核通过破裂的纤维环突入椎管内，当髓核部分与椎间盘原有组织分离时，称之为脱垂[12]。脱出伴完全或部分游离的髓核可以在椎管内发生自发性吸收，目前有许多理论来解释这些，主要涉及以下几个方面。

2.1 免疫组织学 越来越多的证据支持免疫组织学和炎症反应发生学说，其基本发生机制解释了椎间盘突出物的吸收[14-15]。Doita等[11]证明了椎间盘突出的髓核能够被基质金属蛋白酶(metalloproteinase，MMP)所降解，MMP是一类涉及软骨降解的蛋白酶。MMP在免疫反应期间还介导细胞降解和重建，并诱导炎性细胞因子的生成。MMP-1能够被白细胞介素(interleukin，IL)-1a、IL-1b和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-a激活，而MMP-3则能够被IL-1b所激活。IL-1b和TNF-a已被证明存在于突出的椎间盘内，起到刺激MMP-1和MMP-3表达的作用[11]。在突出的椎间盘材料的细胞中也检测到了MMP-1和MMP-3的mRNA，这表明由于炎症反应，这些蛋白的翻译存在上调[15]。MMP-1是在自发退化的部位发现的一种胶原酶[11]，可催化胶原1和2的解离分解。另外，在自发消退的部位已注意到MMP-7的存在[12]。MMP-7在炎症过程中的作用是募集巨噬细胞[15]。尽管MMP-7的活性导致上皮细胞巨噬细胞的诱导，但是对于椎间盘突出的MMP-7的激活仍不清楚。

Burke等[10]的研究还揭示了髓核能够产生一些化学反应引诱剂，怀疑化学反应引诱剂会从附近的血液供应中引发单核细胞的炎症募集，这些趋化因子在大多数突出的椎间盘患者中被上调[10，14]。此外，川口等[16]对38例患者进行了免疫表型调查，分离出了几乎所有切除的椎间盘组织样本周围均存在三种类型的单核细胞，这些单核细胞也存在于其他类型的组织损伤中。因此，推测椎间盘突出后发生自发性吸收，与多种免疫组织学介质有关，导致吞噬细胞缩小了部分突出的椎间盘[14-15]。

2.2 影像学 椎间盘突出的可能性与影像学特征相关。Komori等[13]对77例患者的研究中，使用Komori分类将突出的椎间盘分为三种类型，1型、2型和3型的定义特征分别是完整的椎间盘边缘、不连续的椎间盘边缘和超出椎间盘高度的挤出。回顾性研究这些特征发现，3型椎间盘突出发生自发性吸收的现象是最明显的，其次是2型突出，1型突出症导致自发性吸收的发生率最低。3型突出症也更可能与血管系统接触，从而导致免疫反应。本研究中3例患者患有3型椎间盘突出，并且最终游离的髓核完全消退，与Komori等的报告一致。此外，在Splendiani等[12]对64例患者的6个月随访研究中发现，25例(34.72%)患者发生了自发性消退，16例3型椎间盘突出均有显著的自发性吸收现象。因此，成像特性可以帮助预测回归的可能性。本研究分析也证实了这一结论，椎间盘突出后发生吸收的概率与其突出后髓核与原椎间盘联系程度相关，髓核与原椎间盘联系程度越差，即游离程度越大，发生吸收的概率越高。

2.3 治疗 这些研究表明，某些因素可以帮助预测椎间盘突出症自发性吸收的可能性。较大的椎间盘游离碎片预示着发生自发性吸收的可能性更高，对于这类患者，进行有关椎间盘吸收的可能性教育以及有力的非手术治疗可能有助于避免手术。鼓励采取谨慎的观望态度来治疗腰椎间盘突出症患者。但是，尚无结论性研究显示自发消退与症状缓解之间存在相关性。本研究还存在病例资料较少等不足，后续还需要多中心及更多基础研究进一步深入证实结论。

综上所述，对椎间盘突出症自然病程的了解可能有助于决定手术还是非手术治疗，椎间盘突出后发生吸收的概率与其突出后髓核与原椎间盘联系程度相关，髓核与原椎间盘联系程度越差，即可能游离的程度越大，发生吸收的概率越高，而且主要是完全或部分游离的髓核或与原椎间盘之间存在很小联系的髓核发生吸收；与原椎间盘还存在较大联系的髓核及破裂的纤维环很少发生吸收，甚至突出有可能进一步加重。这提醒，在具备手术指征的前提下，对于椎间盘脱出后发生完全或部分髓核游离的患者，发生自发性吸收的可能性更大；而那些纤维环未破裂型的椎间盘突出，由于纤维环的屏护作用，极少发生自发性吸收，应充分告知患者椎间盘突出后自发性吸收的可能性更小，在出现神经压迫症状或者保守无效、持续加重时，应建议及时行手术治疗。椎间盘突出和脱出在治疗过程中有可能会发生重吸收，这也是保守治疗的价值和依据。同时多数椎间盘突出压迫神经根后保守治疗有可能无效，需要手术治疗。也有理由怀疑脱垂髓核内含有的蛋白多糖复合体、胶原纤维和纤维软骨等物质能够通过各种途径诱发炎症反应或者通过激活MMP-7等，从而募集巨噬细胞发挥作用，这还需要进一步的研究证实。