“调督安神”针刺法治疗脑梗死后睡眠障碍临床观察*

孙亚男，王茜，梁文玉，朱慧雯，陈柳，夏秋芳

1.上海市第一康复医院，上海 200030；2.上海市嘉定区中医院，上海 201800

脑梗死作为脑血管意外疾病之一，具有发病率高、致残率高和死亡率高等特点，常被视为影响患者生活质量及威胁患者生命安全的高危风险因素[1-2]。近年来，随着医疗技术快速发展，脑梗死患者死亡率显著下降，但仍有70%～80%患者伴随着不同程度后遗症，比如认知、运动、感觉、吞咽障碍和睡眠障碍[3]，而查阅近3年文献资料显示，有关认知、运动、感觉和吞咽障碍的研究报道不胜枚举且临床治疗方法多样、患者受益明显，但关于脑梗死后睡眠障碍的探究则相对不足，成为当前研究短板[4-6]。临床观察显示对于脑梗死患者而言，睡眠缺失不仅不能保证生理需求、延缓康复进程，长时间障碍还能造成患者心理改变，增加脑梗死复发率，因此，积极推进脑梗死后睡眠障碍的治疗干预，对加速患者康复、提高其生活质量等具有重要临床价值[7]。目前，在众多治疗方法中，临床常以药物干预为主，但药物对疾病的治疗作用存在一定时间效应(即短期内受益显著，但伴随时间推移则逐步降低)而易致疾病反复发作，因此远期效果不甚理想且药物所致的不良反应使得其应用范围较为局限[8]。近年来，随着中医学对睡眠障碍的独特理解及针灸平衡阴阳、调节整体等双相治疗优势常被用于失眠治疗且临床疗效显著，有学者运用“健脑安神引火归元”针灸法治疗慢性失眠，选取“神门、支沟、足三里、三阴交、百会、四神聪”为失眠穴方等[9-10]。本研究观察“调督安神”针刺法结合药物治疗脑梗死后睡眠障碍，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用便利抽样法，回顾性研究2017年10月至2019年3月上海市第一康复医院门诊及住院部治疗的脑梗后睡眠障碍患者81例，按照随机数字表法分为治疗组41例和对照组40例。对照组中5例患者难以按照规定如期治疗被视为中途因故退出，最终本研究共纳入76例，治疗组41例、对照组35例。治疗组中，男28例，女13例；年龄(61.50±4.00)岁；病程(3.50±1.00)d；文化程度：小学及以下14例，初中18例，高中及以上9例；睡眠障碍类型：睡眠呼吸障碍25例，入睡困难19例，睡眠维持困难24例；病情程度：轻度22例，中度19例。对照组中，男24例，女11例；年龄(62.00±3.85)岁；病程(3.70±1.05)d；文化程度：小学及以下12例，初中15例，高中及以上8例；睡眠障碍类型：睡眠呼吸障碍21例，入睡困难16例，睡眠维持困难21例；病情程度：轻度19例，中度16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准脑梗死诊断符合《中国脑血管病诊治指南与共识(2016年版)》[11]标准：突然起病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状和体征，持续 24 h 以上，常于发病后1～2 d内达高峰；发病24 h内常规头颅CT扫描多无明显改变，24～48 h后可有梗死区低密度改变。

睡眠障碍诊断参考《睡眠障碍国际分类》(第3版)[12]：所有以失眠为唯一的症状，具有失眠的强迫观念，每周失眠至少3 d，且失眠症状持续时间在一个月以上，失眠导致的不满已引起明显的心情改变、社会生活受到影响。

中医诊断标准：轻者入寐困难、寐而易醒、醒后不寐；重者彻夜难眠；伴有头昏、头痛、心悸、健忘、多梦。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准；均为新发梗死且发病时间≤24 h、住院时间>3 d；意识清楚、生命体征稳定，非进展性脑卒中；年龄30～80岁；研究对象依从性强且能配合随访活动。

1.4 病例排除标准发病前存在严重睡眠障碍、精神障碍、认知障碍和精神疾病阳性；伴随全身性疾病，如疼痛、发热、咳嗽、手术等以及外界环境干扰因素引起的睡眠障碍；妊娠或哺乳期妇女；合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断；对针刺过敏或存在晕针等风险。

1.5 治疗方法对照组给予常规宣教及艾司唑仑片口服治疗。常规宣教：保持乐观向上的态度，精神愉快，消除恐惧及顾虑，避免情绪波动。同时进行适当的体育锻炼，睡前不喝浓茶、咖啡，忌烟酒，养成良好的生活习惯，居住环境避免噪音。根据患者失眠程度在睡前0.5 h口服艾司唑仑片(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，国药准字H53020661)，轻度患者1 mg·d-1，中度患者2 mg·d-1，连续口服6周。

治疗组在对照组治疗的基础上给予调督安神针刺法治疗，①主穴：百会、四神聪、神庭、神门，配穴：安眠、三阴交、内关、太溪，辨证取穴：痰热内扰加丰隆、内庭；肝火扰心加侠溪、行间；脾胃不和加足三里、公孙；心肾不交加心俞、脾俞；心胆气虚加心俞、胆俞。②操作方法：根据具体穴位采用云龙牌无菌针灸针(吴江市云龙医疗器械有限公司，规格：0.25 mm×40.00 mm、0.25 mm×25.00 mm)直刺或斜刺，快速均匀捻转，得气即止。针刺完毕后留针，配合导气法，嘱患者行鼻深呼吸直至出针，留针 30 min，每周3次(隔日1次)，连续治疗6周。

1.6 观察指标采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评价患者神经功能缺损情况，观察两组患者生活质量和主观睡眠评定[匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)、爱泼沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness score，ESS)、阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)]及客观睡眠评定(多导睡眠监测)情况。

主观睡眠评定[13]：①匹兹堡睡眠质量指数含7个方面，18个计分条目，每个维度采用李来特(Likert)4级量表评分法判断，自无到严重，分别计0～3分，总分0～21分，评分越高提示睡眠质量越低下。②ESS评定白天过度瞌睡状态，含8个方面，每个维度采用Likert 4级量表评分法判断，自无到严重，分别计0～3分，总分0～24分，评分越高提示思睡情况越严重，量表评分在10分以上时说明患者存在思睡情况。③Athens失眠量表：自我评估遇到过的睡眠障碍，含8个方面，每个维度采用Likert 4级量表评分法判断，自无到严重，分别计0～3分，总分0～24分；评分越高提示失眠越严重；评分在6分以上时说明患者存在失眠情况。

客观睡眠评定：采用E-Series多导睡眠仪器(澳大利亚康迪Compumedics)予以睡眠监测，包括睡眠进程与结构，整个过程在8 h以上。

生活质量：参考《慢性病患者生命质量测评与应用》[14]评定，含有4个方面，24个计分条目，包括躯体功能(7个方面)、心理功能(6个方面)、社会功能(3个方面)、物质功能状态(8个方面)及总体生活质量因子，每项评分26～100分，评分越高提示患者生活质量越高。生活质量良好：总分≥62.50分，生活质量不佳：总分<62.50分。

2 结果

2.1 两组脑梗死后睡眠障碍患者治疗前后NIHSS评分、生活质量评分比较具体结果见表1。

表1 两组脑梗死后睡眠障碍患者治疗前后NIHSS评分、生活质量评分比较 分)

2.2 两组脑梗死后睡眠障碍患者治疗前后主观睡眠指标比较具体结果见表2。

表2 两组脑梗死后睡眠障碍患者治疗前后主观睡眠指标比较 分)

2.3 两组脑梗死后睡眠障碍患者治疗前后客观睡眠指标比较具体结果见表3。

表3 两组脑梗死后睡眠障碍患者治疗前后客观睡眠指标比较

3 讨论

研究表明，脑卒中后睡眠障碍隶属继发性失眠，尤以脑梗死所引起的缺血性更为突出[15-16]。其基本病理变化主要责之于大脑的抑制和兴奋功能失调、紊乱导致患者下丘脑-垂体-肾上腺轴与促肾上腺皮质激素释放因子同时存在过度活动且两者可相互作用，最终成为失眠的基本根结[17]。除上述因素外，脑梗死患者代谢紊乱、器质性病变、脑组织 5-HT含量下降、褪黑色夜间分泌量不足及梗死病灶大小位置、居住环境等也易成为诱发或加重睡眠障碍的关键点[18]。由此可见，现代医学对于脑梗死伴睡眠障碍的认知仍处于不断探究阶段。

中医学将失眠称为“不寐”“目不暝”等，认为失眠的病因可能是某种原因打破了机体的阴阳平衡而致，如《论证治则·不寐论治》曰：“阳气自动而静，则寐；阴气自静而动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”，《灵枢·口问》云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者主卧。阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”可见，卫气行于阳则阳经气盛主动，神动出于舍则寤；卫气夜行于阴则阴经气盛主静，神入于舍则寐。《灵枢·寒热病》云：“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴出，阴阳交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”阴阳跷脉皆隶属奇经八脉且分别为足太阳膀胱经与足少阴肾经之别，当卫气昼从足太阳膀胱经开始依次巡行于诸阳经时，阳跷脉渐盛，故目开而不能睡[19]；当卫气夜从足少阴肾经开始依次巡行于诸阴经时，阴跷脉气盛，阳开阴合，故目合而熟睡。由此可推断出，卫气的运行、阴阳跷脉经络的气之盛衰与失眠间存在着极为直切的相关性[20-21]。

基于上述中医理论，本研究采用“调督安神”针刺法治疗脑梗死后睡眠障碍，结果显示，该针刺法尽管在PSQI评定上无显著差异(可能与本次研究样本量较小，存在结果偏倚可能性有关)，但在ESS和Athens失眠量表评定上存在显著差异，可见，“调督安神”针刺法能显著纠正脑梗死后睡眠障碍且临床疗效明确，与单纯药物治疗相比更具优势。同时，本研究进一步观察和比较“调督安神”针刺法对脑梗死后睡眠障碍患者受损神经功能及生活质量的影响，结果显示，该针刺法能促进脑梗死患者受损神经修复以维持其功能正常挥发，且患者生活质量的改善也再次印证“调督安神”针刺法在脑梗死中具有一定使用价值和应用前景，与睡眠障碍的改善及受损神经功能恢复相互影响、相互正性促进而形成良性循环有关。其原因与“调督安神”针刺法具有以下作用优势和价值有关：①中医整体观念认为，人体是一个整体，通过经络与经络间的关联及经络与脏腑间的表里相关性，可纠正机体或局部组织气血衰少、阴阳失衡状态，达到气行血活、气血充沛而阴平阳秘、阳能入阴之目的，且大量的现代针灸实验证实，针刺作为一种强烈刺激信号在作用于相关穴位后能通过神经末梢感受器传导至中枢神经系统，激发神经系统双相反馈，促使受损细胞得以修复而能改善中枢抑制功能，最终实现失眠状态的良好治疗作用[22-23]。②本次在“调督安神”原则下，针刺手法以百会、四神聪、神庭、神门为主穴，配以安眠、三阴交、内关、太溪穴。头为诸阳之会、全身经脉气机聚集之所，可连贯周身经穴。其中，督脉为阳脉之海、总督一身之阳气而与脑直接相关；百会穴则位于巅顶之上，为三阳五会之所，常作为督脉之要穴而被视为调节脑功能的重要穴位，所以通过针刺督脉之要穴能升阳气、增气血、充益髓海而使得机体气血充足、精神得养，继而实现安心脑之神等目的[24]；四神聪可与真神之府相通而具有调治元神之府等功效，故针刺四神聪能引阳入阴而扭转昼夜阴阳运行；神庭穴属督脉，为督脉与足太阳经、足阳明经之交会穴，能够清头散风、镇静安神；神门是位于少阴心经上的腧穴，该穴位是心气出入之门户穴位；安眠穴为经外奇穴，具有镇静安神之功效；三阴交是足三阴经的交汇之处、乃三条经脉气血汇聚之场所，具有联络足三阴经气血的作用；内关穴为手厥阴心包经的络穴、八脉交会穴之一，能够宁心安神；太溪穴为足少阴经原穴，被视为肾脏元气聚集之地，具有滋肾阴、补肾气、壮肾阳等功效，通过上述作用可补精加髓而上荣于脑。由此，诸穴合用可调督安神而奏脑安神宁之效[25-26]。

综上所述，“调督安神”针刺法通过调督脉、安神宁等标本兼治的方式紧扣脑梗死后睡眠障碍发病病机，达到了“阴阳脉络调达、阴平阳秘”等目的，实现了“神能守舍、阳能入阴”。因此，“调督安神”针刺法在脑梗死后伴睡眠障碍中具有显著的治疗效果且前景光明，值得进一步扩大样本量、减少研究结果偏倚可能性，为其推广使用提供更加详实的理论依据。