刘丽芳教授基于“虚、瘀、毒”论治乳腺癌巩固期临证经验*

文戴华,易 丹,田凌嘉,王 彪,刘丽芳

(1.湖南中医药大学第二附属医院,湖南 长沙 410000;2.湖南中医药大学,湖南 长沙 410000)

乳腺癌巩固期是指乳腺癌患者在经历过手术或放化疗结束后5年乃至长时间[1]。随着生存率的提高和生存时间的延长,绝大多数的乳腺患者处于乳腺癌巩固期,以一种慢性病的状态长期生存。现代医学多以对症支持治疗为主,但仍有多数患者伴有乏力、纳差、呕吐等不适症状,影响其日常生活。湖南省名中医刘丽芳教授根据多年临证经验总结出“虚、毒、瘀”三个角度对此期患者进行治疗,效果显著,现将其经验分享如下。

1 病因病机

1.1 脾肾亏虚 此期患者多为先天禀赋不足,肾主藏精,主发育、生长、生殖,因此肾精的充足影响到生理轴的功能活动。而乳腺癌巩固期患者服用内分泌药物如他莫昔芬、托瑞米芬等,直接影响到女子生理轴的正常运行,从而导致肾虚,偏于阴虚者临床表现为潮热盗汗、头晕耳鸣、心烦失眠、关节酸痛等,而偏于阳虚者常见为面色白、畏寒肢冷、小便清冷频数等;女子乳房属胃,脾与胃互为表里,相辅相成,脾位于中焦,主运化水谷精微,化生气血;乳腺癌患者素有脾胃虚弱,加之后期经过手术中金属利刃、放射性治疗中火热之邪,使得乳络受损,气血耗伤,导致脾主运化的功能失衡,脾胃虚弱;化疗及靶向治疗在中医中多属于寒凉的药物,在脏中尤伤脾,临床表现为面色萎黄或晦暗、恶心呕吐、食少纳呆、倦怠乏力、腰膝酸软;再者,乳癌是恶性肿瘤,属于消耗性疾病,“邪之所在,皆为不足“,在疾病发生发展过程中不断蚕食人体的正气,先后天之本均受损,使虚者更虚,形成恶性循环。综上,脾肾亏虚实乳腺癌巩固期正气亏虚的主要方面。

1.2 邪毒内蕴 “毒”者为余毒,分为癌毒、药毒和火毒,癌毒源于中医对毒邪的认识,《金匮要略·心典》中提到“毒,邪气蕴结不解之谓”,即邪气亢盛即为毒。刘教授认为手术的金创之行只能尽可能地清除体内肿瘤组织,巩固期肿瘤细胞的对人体带来的损害仍存在,即“癌毒”,刘教授认为这就是中医讲的“余毒未清“之理;化学药物、靶向治疗以及内分泌治疗药物多寒凉,易败胃而耗伤气血,导致脏腑功能失调,中医称之为“药毒”,“药毒“所致恶心呕吐、食少纳差、头晕头痛、脱发等即是明证;放射疗法通过高能射线照射使肿瘤细胞死亡来达到治疗目的[2],属于中医的“火邪”、“火毒”范畴,临床表现为水肿、脱皮、干燥、局部发红、红斑等,此为外感火毒;乳腺癌巩固期患者长期与疾病抗争,其忧愁苦闷等情志多拂郁难解,刘完素言:“五志过极,皆能化火”,故常有内生之火热毒邪伏于体内,此为内生火毒。毒邪胶着,不断蓄积,蚕食精气,耗气伤血,损伤正气。

1.3 血脉瘀滞 《血证论》说:“所谓运血者是气,守气者是血”,《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,必停留而瘀”。刘教授认为情志不畅致肝失疏泄,日久不解,血行受阻,经络痞涩成瘀,《气血论》言:“淤,非专指血瘀而言。凡有形之邪,阻塞络脉所致的证候,统可称为瘀证”,余毒留存于影响机体气机的运行,导致气机不畅,气不行血,血停致瘀[3];或正气不足,气虚无以行血而致瘀,毒瘀互结,胶着难解,导致乳腺癌的复发、转移。

2 治疗

2.1 补益脾肾 刘教授认为,其虚包括脾肾亏虚、气血不足。此时刘教授常重用黄芪、党参、太子参等药物补脾胃之虚,其中现代药理学证实黄芪具有抗癌、抑癌[4]的作用。加用白术、茯苓、薏苡仁等健脾渗湿,补而不滞,使气血生化有源。配以女贞子、墨旱莲、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子等滋补肾脏。脾肾同调,先后天共护,正气得固,祛邪外出,防治或减缓肿瘤的复发转移,自拟效验方,药用:黄芪、当归、熟地、白芍、肉桂等,取黄芪益气健脾,当归补血活血,熟地补肾填精,白芍养阴和营,肉桂温肾助阳,鼓舞气血。

2.2 散解伏毒 《医宗金鉴》言:“积之成也,正气不足,而后邪气居之。”余毒、火毒、药毒入里,缠绵难消,凝聚成结,非攻不克。因此,此期重点在于清除体内余毒,刘教授常用白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、龙葵、蚤休等药物攻其毒,解毒散结,其中白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇具有抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭转移的作用[5-7],龙葵[8]、蚤休[9]清热抗癌。另外,由于癌毒所处的环境不同,癌毒易有热瘀之分,偏热者,常用蒲公英、金银花、紫花地丁等清解热毒;偏瘀者,常用石见穿、炮山甲等消瘀散结,祛瘀毒。

2.3 化瘀通滞 乳腺癌作为一种慢性疾病,病程长久,毒瘀互结,刘教授认为此期患者或因虚致瘀,或因气滞致瘀,此时单用活血药物效果不佳,应根据患者的不同情况,辨证用药。《素问》指出“人之所有者,血与气耳。”且“血气不和,百病乃生也。”因此,刘教授十分重视气血在疾病发生发展中的作用,在辨证论治的过程中注重调理气与血之间的关系,尤其善用补气活血法和行气活血法。气虚血瘀者,常用党参、太子参、黄芪等补气药物联合三七、丹参、红花、赤芍、莪术、三棱等化瘀药,补气以行血、活血;气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀,气滞血瘀者,常用川芎、延胡索、郁金等理气活血兼备的药物,达到气血同调的目的。至于痰湿瘀滞气机成瘀者,多用法半夏、栝楼活血化瘀、豁痰散结。总之,刘教授常寻其本质,调畅气机,使气血得流,诸症皆去,以减少乳腺癌的复发转移。

3 典型病案

王某,女,56岁,初诊日期:2022年4月28日,左乳浸润性导管癌III级。主诉:左乳癌术后,乏力、腰膝酸软1月余。现病史:患者于2019年10月8日行左乳肿块Endor旋切术,术中病理检查回报:(左乳9点)考虑浸润性癌。(左乳8点)考虑高级别导管内癌。自2019年10月9日—2019年11月22日行AC方案4周期,2019年12月12日—2020年1月23日行TH方案4周期。后于2020年3月3日行左乳癌改良根治术,术后病理报告提示:左乳乳癌,浸润性导管癌III级,直径1cm,MP分级2～3级,腋窝淋巴结(0/12),免疫组化结果提示:ER(90%中-强+)、PR(20+中-强+)、Her-2(+++)、Ki-67(30%+)。后予以单抗赫塞汀靶向治疗1年,现予以阿那曲唑内分泌治疗。复查时发现右乳乳房轻度乳腺增生,伴有CA125升高,89μg/L。

现症见:面色萎黄,神疲体倦,腰膝酸软无力,潮热盗汗,口干,纳少,夜寐不安,易醒,大便溏,小便可。舌质暗红,苔薄白,舌下脉络曲张,脉弦细。中医诊断:乳癌(脾肾两虚,瘀毒蕴结证)。治法:补肾健脾,活血解毒。药用:炙黄芪30 g,白术30 g,重楼10 g,浮小麦20 g,女贞子15 g,茯苓10 g,白花蛇舌草15 g,半枝莲15 g,薏苡仁30 g,当归10 g,陈皮10 g,莪术10 g,山药15 g,炙甘草5 g。14剂水煎服日1剂分2次温服。5月26日二诊诉服药后症状稍减轻,自行抓取14剂后复诊。患者诉神疲乏力、腰酸、盗汗、大便溏症状明显缓解,故去前方重楼、浮小麦加首乌藤15 g,枸杞子15 g,茯神15 g,20剂,煎服法同前。6月27日三诊诉自服药1月后睡眠较前好转,复查肿瘤标志物CA125正常(32μg/L),且余影像学检查结果稳定,未见明显进展,后续于门诊定期中药口服治疗。

按:患者老年女性,先后经过两次手术后损伤正气,正虚则运化无权,后继续使用化疗、靶向后,寒凉药物损伤脾胃,脾主运化、升清功能受损,出现神疲乏力、纳少的临床症状。后继续长期使用内分泌药物治疗,导致肾精不足,腰为肾之府,故腰膝酸软无力。久病必虚,虚则影响机体气机运转,气为血之帅,气停则血停,导致瘀血,可见舌下脉络增粗曲张。因此刘教授临床辨证为脾肾两虚,瘀毒蕴结证。方药中炙黄芪、白术补气健脾,配伍女贞子、山药补益肝肾,浮小麦清热益气敛阴止汗,茯苓、薏苡仁健脾渗湿,配伍莪术重楼、白花蛇舌草、半枝莲活血化瘀,解毒抗癌,当归活血行血,陈皮行气,炙甘草调和诸药。方中扶正祛邪,标本兼顾,使扶正而不留邪,二诊中加用枸杞子、首乌藤、茯神当兼以补肝肾,安神助眠。服药3个月后患者整体状况较前复查明显好转,未见明显复发之迹。

4 小结

乳腺癌在经过一系列治疗后,生存率得到了大大的提升,但是复发转移的风险仍高居不下。中医药治疗乳腺癌巩固期患者的目的主要在于提高生存质量,延长生命。随着中医学的不断发展,“虚、瘀、毒”的理论也在不断丰富。脾肾两虚、血脉瘀滞、毒邪内陷是乳腺癌巩固期的基本病机,“正邪交争”始终贯穿恶性肿瘤发病的整个过程。因此,刘丽芳教授认为要正确处理机体与肿瘤之间的关系,补益脾肾,活血解毒,权衡虚实,标本兼顾,临床收益颇丰。