基于PMC指数模型的我国医保支付方式改革政策量化与评价分析

李祥飞 张振 于佳卉 敖治华

医保支付方式改革作为控制医疗费用和提高医疗质量的重要杠杆，需要科学有效的政策体系支持，改革政策设计是否合理直接关乎未来我国医药卫生体制改革的成败。2009年我国实施新一轮医药卫生体制改革以来，国家发布了一系列政策文件要求全面建立高效管用的医保支付机制，深入推进医保支付方式精细化发展。特别是在2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）发布后，我国医保支付方式改革政策文件的数量快速增长，政策体系愈加复杂，政策研究越来越受到学者和政策制定部门的关注。运用科学的政策评价方法准确把握政策内容，优化调整的方向，对于推动改革，提质增效至关重要。现阶段已有医保支付方式改革相关研究中，描述性分析和理论性阐述较多，成果丰富，主要集中在改革的必要性[1]、不同支付方式的分类比较[2]、改革的实施效果[3]等方面，而对医保支付方式改革政策量化评价研究的关注度相对有限，为数不多的几项研究主要集中于运用政策工具[4]、利益相关者等理论模型[5]对我国医保支付方式改革政策进行宏观评估，不但缺乏对改革政策的整体设计优劣进行系统评判，在政策评价方法和模型的选择上也存在一定的局限性。医保支付方式改革是一项系统工程，政策制定和实施过程涉及面广，需要从多个角度对改革政策进行综合性、动态性的分析和评价，相较于以往的政策量化方法，政策建模一致性（Policy Modeling Consistency，PMC）指数模型是衡量政策制定内部一致性和政策内容完整优劣性的重要计量工具，它结合文本挖掘技术从多维度设计统一的评价指标体系，能够有效降低研究的主观性和模糊性[6]，在得到科学可靠的量化分析结果的同时，借助PMC曲面图将结果以三维可视化空间构造的方式直观呈现，被广泛运用于科技创新[7]、社会保障[8]、中医药事业[9]等领域的政策研究中，这也为医保支付方式改革政策量化评价提供了全新的思路。因此，本文基于文本挖掘法，借助PMC指数模型，系统考量医保支付方式改革政策的内容效度和异质性，对于实现政策优化调整和推进改革具有重要的理论意义和现实意义。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以“医保支付方式”为主题词，借助国务院和各部、委、局网站内的检索工具，同时结合北大法宝的政策数据库，收集2009年新一轮医药卫生体制改革实施以来到2021年12月31日中央人民政府及国家医保局、国家卫生健康委、财政部、人力资源和社会保障部、国家发展和改革委员会等国家部委局发布的国家层面的医保支付方式改革政策文件，主要选取政策形式为法律法规、意见、通知、办法、规划等能够充分诠释政府政策内容、规范性较强、具有代表性和重大意义的政策文件，相关讲话、工作报告、答复、函、解读政策的文件、相关政策新闻报道不包括在内。基于以上纳入与排除规则，本文共纳入13份政策文本进行研究，具体医保支付方式改革政策样本见表1。

表1 我国13项医保支付方式改革政策样本

1.2 研究方法

1.2.1 政策文本挖掘分析

借助文本挖掘软件ROSTCM-6对表1选取的13份政策文本内容进行初步处理，通过提取高频词，运用Netdraw软件构建医保支付方式改革政策的关键词社会网络知识图谱，对文本挖掘内容可视化呈现，政策文本社会网络图谱能够体现政策文本的核心结构与辐射程度，节点越大，表示关键词出现的频次越多，该节点越重要，不同节点的连线粗细、长短分别与其关联强度成正、反比[10]。

1.2.2 PMC指数模型

PMC指数模型以Ruiz Estrada等[11]提出的Omnia Mobilis假说为基础，假说认为因世间万事万物存在普遍联系和不断运动的特性，应在政策评价的过程中广泛考虑各种有可能的相关变量，不得对其随意删减和设限[12]。该模型结合文本挖掘方法获得原始数据，使用0和1二进制衡量各变量大小，取代传统的指标衡量方法，降低了研究的主观人为性，可以从多维角度评价政策文本的内部一致性和其发布的作用、存在的问题与不足，为政策优化调整提供依据[13]。构建PMC指数模型进行政策文本量化分析主要分为以下4步：一是选取和设置指标变量，识别参数；二是构建多投入产出表；三是计算PMC指数值进行量化评价；四是根据PMC 指数值绘制立体曲面图将评价结果可视化呈现。

2 结果

2.1 变量的选取与设置

选取变量和设置指标是运用PMC指数模型进行政策分析的前提，也是保证评价结果科学性的关键一步。从图1可以看出，政策文本形成以“医疗”“机构”“管理”“基金”“支付”“服务”“费用”等主题词为核心的共现网络，这些主题词与其他主题词关系紧密，在社会网络中处于较为突出的位置。考虑到医保支付方式改革工作的特殊性，本文通过关键词词频统计和共现分析，在政策文本挖掘工作中对拟定指标进行不断调整和检验，同时借鉴张永安等[14]对PMC指数评价指标的制定标准，构建医保支付方式改革政策PMC指数模型评价指标体系。共包含10个一级变量和47个二级变量，具体评价指标和来源见表2。

表2 医保支付方式改革政策PMC指数模型评价指标体系

图1 医保支付方式改革政策的关键词社会网络知识图谱

2.2 构建多投入产出表

在选取和设置指标变量、识别参数的基础上，需要建立多投入产出表来完成数据的储存、计算和分析工作。多投入产出表本质是一种数据分析结构，可储存大量数据，作为衡量选取的多个相互独立的一级变量和不受数量限制的二级变量的分析框架，其主要作用在于将PMC指数模型内所有的二级变量使用[0, 1]的二进制赋分法设置相同的权重，实现单个变量的多维度测量，对指标的量化赋分情况进行直观展示[19]。医保支付方式改革政策评价指标的多投入产出见表3。

表3 政策评价指标多投入产出

2.3 PMC指数计算

基于Estrada[20]、方正恒等[21]的研究成果，进行PMC指数计算并建立政策评价等级划分标准。首先运用文本挖掘方法根据每项政策的具体内容逐个对一级变量下的二级变量进行赋值，并放置于多投入产出表中，二级变量服从[0,1]分布，如公式（1）、公式（2），即当样本政策出现涉及对应的二级指标时，则赋值为1，否则赋值为0。其次根据公式（3）计算各二级变量之和除以二级变量总个数后的一级变量值，一级变量取值在0 ～ 1之间。最后根据公式（4）将各一级变量相加得到各项政策的PMC指数，并依据表4的政策评价等级标准划定政策评分等级。13项医保支付方式改革政策的PMC指数见表5。

表4 政策评价等级划分标准

表5 我国13项医保支付方式改革政策的PMC指数汇总

其中，i=一级变量，j=二级变量，n为j的数量，i、j、n=1，2，3，4，5......

2.4 PMC曲面图绘制

PMC曲面图将PMC指数计算结果进行可视化呈现，可以清晰直观地对样本政策的内部一致性和优劣性进行全方面展示。考虑到构建矩阵的对称性，同时鉴于政策公开（X10）无二级变量，且该指标在全部13份政策中的得分均为满分，因此，本研究将该一级变量剔除，形成PMC的三阶矩阵，在此基础上进行PMC曲面图绘制。PMC 曲面图的计算公式如公式（5），PMC曲面图将底面X1—X9的矩阵一级变量与曲面上的凹凸点一一对应，可以直观感受每项政策在各个一级指标上的优劣程度，各项政策的PMC曲面图见图2。

图2 我国13项医保支付方式改革政策的PMC曲面图

2.5 评价结果分析

根据PMC指数模型结果，发现我国13项医保支付方式改革政策PMC指数的平均值为7.91，总体表现良好，其中3项政策表现优秀，7项政策表现良好，3项政策表现及格，这表明我国医保支付方式改革政策基本完善。从13项政策各一级变量的平均得分情况来看，作用方式X7（0.95）、政策性质X1（0.91）、政策评价X9（0.90）、政策目标 X6（0.88）变量的平均得分较高，在PMC曲面上可以看到明显凸起，这表明我国医保支付方式改革政策在作用方式上能够广泛使用不同类型政策工具，兼具强制性、激励性和服务性，政策性质上多包括预测、监管、建议、试验、规范、引导等内容，大部分政策在制定的过程中具有充分的依据，政策方案较为翔实，政策主体权责划分也较为清晰，同时在政策文本中对医保基金管理、服务质量提升、医药费用控制、患者权益保障、医疗资源配置的政策目标内容有较为明确和具体的体现，有利于准确把握我国医保支付方式改革的发展方向，从而促进医疗保障制度高质量、可持续发展。政策时效X2（0.52）、政策级别X3（0.55）、政策视角X4（0.54）、政策措施X8（0.83）变量的平均得分较低，在PMC曲面上可以看到明显凹陷，这表明我国医保支付方式改革政策的时效较短，缺乏5年以上的长远规划，政策的效力级别不高，缺乏专门针对医保支付方式改革的法律法规、行政法规，政策视角偏向中观和微观，政策实施的保障措施并不完善，同时这也说明我国医保支付方式改革政策质量还存在较大的提升空间。

3 讨论

3.1 建立长短期政策相结合的政策规划

政策的时效性是评估政策实施效果的重要因素之一，贯穿于整个政策体系的运行系统之中[22]，因此，合理设置医保支付方式改革政策时效能够促进政策运行系统的完善与优化。本文纳入分析的大多数政策文本在政策时效（X2）的变量得分较低或低于平均值，没有明确表明政策时效或政策时效较短，这不利于政策执行的连续性和稳定性，因而不易达到预期的政策实施效果。因此，在未来的政策制定和调整中，应对不同级别和类型的政策作用时间进行合理设置，一方面要运用好意义重大的长期政策以明确我国医保支付方式改革的总体规划，另一方面也要根据部门规章与工作文件等短、中期政策灵活且易调整的特点，随着医药卫生体制改革深化和社会经济的发展不断对政策时效做出修改调整，以提升政策的合理性。

3.2 提高政策效力级别

政策效力是政策发布以后对其支持对象及其社会环境产生的客观影响，是衡量政策有效性的根本标志[23]，医保支付方式改革政策效力如果无法实现或实现程度不高，会直接影响改革进度。目前国家积极探索并制定了医保支付方式改革相关政策，但总体上政策发布主体级别较低，法律、法规和条例等力度高的专门性政策文件比较缺乏。本文纳入分析的大多数政策文本在政策级别（X3）的变量得分较低或低于平均值，政策多为相关部委发布的部门规章、规范文件或行业规定。因此，在未来的政策制定和调整中，应提高政策发布主体级别，从中央层面进行政策制定与实施的统筹规划，同时应健全医保支付方式改革法律体系，基于现有医保支付方式改革相关规范性政策文件建立专门、统一、具体的法律条例，对改革的政策目标和政策内容形成垂直约束的效果，以提高政策的执行力。

3.3 拓宽政策制定视角

医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要组成部分，因其存在的复杂性和广泛性，不仅需要制定合理的政策措施并及时判断目标实现状态，更需要仔细考虑政策环境，从而对政策制定与实施过程进行深刻的把握[24]。本文纳入分析的大多数政策文本在政策视角（X4）的变量得分较低或低于平均值，政策制定和实施的出发点多是围绕某一具体医保支付方式改革的微观视角展开，缺乏与整个医药卫生体制改革、经济社会发展等宏观环境之间的联系。因此，在未来的政策制定和调整中，应在整个医药卫生体制改革的大背景下，坚持医保、医药、医疗三医联动，以医保支付为支撑，建立不同领域之间的协同工作机制，争取在破除以药养医、分级诊疗制度建设、公立医院改革、城乡居民大病保险制度建设、经济社会快速发展等方面实现更大突破。

3.4 完善政策落实保障机制

政策落实的相关保障措施是不断推进医保支付方式改革进一步深化的必然选择，也是影响政策实施效果的关键因素。本文纳入分析的绝大多数政策文本中一级变量政策措施（X8）失分的主要原因是缺少信息化建设、人才技术支持、宣传推广等推进改革必要的保障措施，这并不利于推动政策的精准落地和实现政策目标。因此，在未来的政策制定和调整中，应充分运用信息化建设成果，利用互联网、大数据技术提高工作效率，同时进一步加强人才技术支持，对于改革实施效果突出的试点地区和改革经验丰富的工作人员给予充足的物质激励，运用宣传推广、鼓励引导等配套保障措施，充分调动社会各方参与改革的积极性，持续推动我国医保支付制度向纵深发展。