品管圈在ICU 成人患者规范化身体约束安全管理中的运用

王剑 闵丽华 冉亚萍 吴娟 易建梅

“以患者为中心,提高医疗服务质量”是医院管理的永恒主题。品管圈作为一种优秀的质量管理方法,能激发工作者的主动性和积极性,高效地解决现场问题。医院品管圈是医疗机构内工作性质相同的人自发组成的质量改善小组，按照“4 个阶段十大步骤”,通过头脑风暴集思广益,发现并解决医疗工作场所发生的问题,改善医疗服务品质,提升工作效率,降低运营成本,确保患者安全,塑造医院团队文化[1-2]。肢体保护性约束是通过使用保护具限制肢体活动,以达到维护患者安全与治疗效果的护理措施[3]。入住ICU的患者通常存在有躁动、谵妄、思维紊乱、行为和动作异常等现象，医护人员为保证患者治疗及护理安全，通常采用保护性约束来限制身体或肢体活动[4]，对患者心理、生理和社会等方面产生负面影响[5-6]。因而，规范、合理地使用身体约束尤为重要。中华护理学会制定的住院患者身体约束团体标准于2020 年1 月1 日起正式实施[7]，针对不同程度意识障碍和不同深度镇静的患者，为保证患者的治疗和护理有效进行，以及预防非计划拔管事件的发生，会经验性地对患者进行保护性约束[4,8]。为避免过度约束，减少身体约束产生的不良后果，本研究在某三级甲等医院的呼吸重症监护室（RICU）开展品管圈活动，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以四川省某三级甲等综合性医院RICU 的患者作为研究对象，选取2021 年1—3 月RICU 收治的患者1417 例次为对照组，2021 年5—7 月RICU 收治的患者1399 例次为观察组。纳入条件:①入住RICU 大于1 d 的患者；②年满18 周岁。排除条件:①由于治疗需要，仅在操作过程中采取保护性约束的患者；②约束时长小于2 h。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 约束方法

1.2.1 对照组 按照常规约束流程开展活动。责任护士评估患者是否存在昏迷、谵妄、躁动，有无非计划拔管风险等不配合情况。如存在上述情况，医生与家属进行病情沟通后签署约束知情同意书，护士遵医嘱对患者实施保护性约束。

1.2.2 观察组 按照品管圈实施方法进行，具体内容如下。

1.2.2.1 成立品管圈小组 由9 名临床护士在自愿的原则下组成品管圈小组。其中，主管护师1 名，护师8 名。小组成员的平均工作年限6.2±2.8 年。圈名为“携手圈”，寓意“医护工作者用心环抱患者，守护患者的健康”。护士长担任辅导员，负责指导和监督工作，笔者担任圈长，负责组织品管圈活动，及时反馈活动完成情况，圈员分工明确。本次品管圈的活动目的是合理解除患者约束，为患者营造一个舒适、安全的治疗环境。

1.2.2.2 主题选定 本次活动根据医院“精细化管理之为患者松绑”方针政策以及活动的可行性、迫切性、圈能力4 项选题要素，应用“5、3、1”的权重评分法对4 个临床选题进行打分评比[9]，最终确定“降低ICU 成人患者约束率”为本次品管圈活动的主题。衡量指标为ICU 成人患者约束率[10]。根据品管圈的故事（QC story）判定表[11-12]，运用“5、3、1”的关系程度评价，确定本次品管圈活动为问题解决型。

1.2.2.3 活动计划拟定

采用5W1H 法即运用甘特图从原因（何因why）、对象（何事what）、地点（何地where）、时间（何时when）、人员（何人who）、方法（何法how）6 个方面拟定计划，进行PDCA 循环，即制定活动计划（plan）、对策实施（do）、成果确认（check）、行动并标准化（action），并按照30%、40%、20%、10%的比例进行[9]。

1.2.2.4 现状调查

采用流程图、现状调查表、柏拉图进行现状把握。现状调查表内容维度包括：年龄、诊断、意识、行为状态、是否使用有创呼吸机辅助通气、镇静镇痛药效果评估、导管风险评分。结果显示，约束率高的相关因素有①镇静镇痛不足；②导管风险评分为高危；③有拔管潜在动作；④意识不清；⑤烦躁且不配合；⑥使用有创呼吸机辅助通气。对照组进行保护性约束的患者有543 例次，约束率为38.32%。依据80/20 法则，运用柏拉图分析出镇静镇痛不足、导管高危、有拔管潜在动作、意识不清是本次活动改善的重点，见图1。

图1 约束相关因素柏拉图

1.2.2.5 目标设定 确定改善重点后，根据现状值、圈能力、改善重点计算目标值，圈能力评分依据“5、3、1”的权重评分法得出圈能力为20.00%，目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）[10]。目标值=38.32%-（38.32%×74.78%×20.00% ）=32.59%。

1.2.2.6 原因分析 组织圈内组会，通过采用特性要因分析法，从人、机、料、法、环展开头脑风暴讨论[11]。用要因评价表对改善重点进行原因分析，得出5 项要因，见图2。对要因进行真因验证，结果得出镇静镇痛不充分、约束再评估不及时、导管风险评估高危三大真因。

图2 ICU 成人患者约束率高的特性要因图

1.2.2.7 对策拟定与实施 再次组织圈内组会，针对每个真因采用头脑风暴拟定出相应对策，依照可行性、安全性、圈能力等项目进行对策拟定和整合。参考中华护理学会团体标准T/CNAS 04—2019《住院患者身体约束护理》[12-13]，最终拟定出4 大对策并实施。

（1）建立医护一体化的合作评估模式：运用镇静程度评估量表（RASS）加强对气管插管、疼痛患者的镇静镇痛效果评估，遵医嘱给予患者充分合理地镇静镇痛治疗。及时评估留置管路的必要性，协助医生早期撤管。

（2）约束过程中应动态评估、及时调整：对意识不清或有拔管潜在动作的患者进行严密的病情观察，评估患者肌力等级，判断肢体是否能达到目标位置。

（3）加强护患沟通和宣教：对导管风险评估高危的清醒患者，选用适宜的导管固定器并采用正确的固定方式，加强预防导管滑脱的健康宣教。充分利用代替约束用具，如环境改变、加强巡视、耐心倾听、陪伴等，以减少身体约束的干预措施。

（4）严格掌握约束解除指征：①采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评估患者意识[14]。患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向，应解除约束。②采用RASS 和上肢肌力水平评估即徒手肌力检查（MMT）评估患者镇静情况和肌力情况[15-16]。患者呈深度镇静状态、昏迷、肌无力（肌力≤3 分），应解除约束。③支持生命的治疗或设备已终止，如停用有创呼吸机辅助通气，应解除约束。④可使用约束替代措施时。

1.3 观察指标

（1）ICU 成人患者的约束率。

（2）品管圈的目标达成率及改善幅度：目标达成率=（改善前-改善后）/（改善前-目标值）[9]；改善幅度=（改善前-改善后）/改善前。

（3）比较品管圈活动开展前后圈员自我能力评价。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICU 成人患者约束率比较

QCC 活动开展后，观察组约束率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组ICU 成人患者约束率比较

2.2 目标达成率及改善幅度

对策实施后，约束率由活动前的38.32%下降到活动后的32.31%，目标达成率=（38.32%-32.31%）/（38.32%-32.59%）=104.89%，改善幅度=（38.32%-32.31%）/38.32%=15.68%。

2.3 无形成果

通过本次品管圈活动，圈员的QCC 运用能力、团队精神、沟通协调能力、专业知识、活动信心、创新能力、电脑操作能力都有一定程度的提高。活动实施前后圈员自我能力评价情况，见图3。

图3 活动前后圈员自我能力评价雷达图

3 讨论

3.1 品管圈活动有利于降低ICU 成人患者的约束率

本次品管圈活动由ICU 临床护士主导，激发了其参与护理质量安全管理的意识。前期现状调查发现，ICU 成人患者约束率高，存在过度约束的情况。为此，圈长组织大家进行头脑风暴，寻找到5个要因，分析并进行了真因验证。使用有创呼吸机辅助通气的患者在镇静不足的情况下，可进行保护性身体约束，以保障治疗和护理安全，避免非计划拔管的发生。最后锁定了“患者导管风险评估高危、镇静镇痛不足、约束再评估不及时”3 大真因，拟定和实施对策行之有效，使ICU 成人患者约束率明显下降。

3.2 品管圈活动规范了临床护士对ICU 成人患者的保护性约束

此次品管圈活动针对ICU 成人患者约束率高的现状，建立医护一体的合作评估模式，临床护士能准确规范地使用RASS 对气管插管、疼痛患者进行镇静镇痛效果评估，并班班交接、评估继续进行约束和留置管路的必要性，从而尽早解除约束。医护一体合作模式下的“约束再评估”为规范化约束ICU 成人患者提供了依据。

3.3 品管圈活动保证了护理质量安全，展现了医护人员对患者的人文关怀

按照护理质量安全管理要求，通过品管圈活动，成立护理质量控制小组，在医护合作模式下的“约束再评估”以及加强对清醒患者的健康宣教对策下，增加了医、护、患三方之间的沟通与信任，确保治疗、护理安全有效进行的同时，充分展现了医护工作者的人文关怀。

3.4 品管圈活动增强了团队凝聚力，也提高了护理人员科研思维和科研能力

在QCC 活动过程中，圈成员之间相互学习和交流，促进PDCA 循环的实施，增强了团队凝聚力，提高了参与护理质量安全管理的主动性、积极性和创造性。在今后的工作中，圈成员更有信心和能力参与护理科研和护理质量安全管理工作。因此，活动的开展，在完成活动主题的同时增强了圈员的综合能力，是提高临床护理质量管理行之有效的工具，有利于护理质量安全管理项目的持续改进。

4 小结

本次携手圈活动有效提高了临床护士评估ICU成人患者身体约束的能力，优化了工作流程，降低ICU 成人患者约束率，加强了医护团队的协作能力和护理团队的凝聚力。合理解除患者保护性约束，展现了ICU 医护人员对患者的人文关怀，提高了患者的舒适度和家属的满意度。呼吸系统疾病本身受季节的影响比较明显，此次活动仅在单个中心开展，活动时间有限，因此，活动对策还需根据各病区的特殊性继续完善，继续参与护理质量改进项目。