骨质疏松者外伤后骨折的损伤程度评定1 例

黄 正 尹世岳 陆建明

（中山市公安局古镇分局，广东 中山 528421）

1 案例

1.1 简要案情

2022 年9 月28 日上午8 时许，在某市场无名蔬菜档处，事主陈某某（女性，68 岁）被他人推倒在地致伤。

1.2 病历摘要

入院日期：2022 年9 月28 日，现病史：患者自述入院前1h 被人推倒摔伤，左髋部先着地，致左髋部疼痛、活动受限，不能站立行走。既往史：既往有糖尿病病史，规律服药，血糖控制不详。无外伤手术史。体格检查：T：36.6 ℃，P：99 次/ 分，R：20 次/ 分，BP：133/86mmHg。专科检查：左髋部及臀部稍肿胀，未见淤血斑，局部压痛，可触及骨擦感，骨盆挤压、分离试验阳性，左髋关节活动受限，左膝关节以下皮肤感觉减退、痛觉存在，足背动脉搏动正常，左足各趾趾端血运、活动良好。2022 年9 月29 日骨盆CT 诊断意见：左髂骨、左髋臼前部、左耻骨上下支粉碎性骨折并累及左侧骶髂关节面。2022 年9 月29 日盆腔MR诊断意见：左髂骨、左髋臼前部、左耻骨上下支粉碎性骨折、骨挫伤，累及左侧骶髂关节面；左髂腰肌、臀小肌、臀中肌、梨状肌及左闭孔内外肌、耻骨肌、大收肌肿胀、损伤。2022 年10 月5 日骨盆骨密度检测结果：L2-4 的骨密度为 0.661g/cm2，T 值为-4.5；左股骨的骨密度 0.618g/cm2，T 值为-3.0；右股骨的骨密度为 0.604g/cm2，T 值为-3.1。诊断意见：L2-4严重骨质疏松，双股骨骨质疏松。诊断标准WHO：正常（-1.0T ↑），骨量减少（-1.0 ～-2.5T），骨量疏松（-2.5T ↓），严重骨质疏松（-2.5T ↓有骨折史）。出院诊断：骨盆多发骨折（左髂骨骨折、左髋臼前缘骨折、左趾骨骨折）；型糖尿病；骨质疏松症。

1.3 法医学检验（2022 年9 月30 日）

伤者神志清楚，对答切题，查体配合，卧床、痛苦面容；左臀部按压疼痛、未见挫、擦伤。余未见损伤。

1.4 鉴定意见

伤者骨盆的多发骨折为本次外伤与自身骨质疏松的共同结果，依据《人体损伤程度鉴定标准》第4.3.2 及第5.8.3a 条款之规定，其损伤程度为轻微伤。

2 讨论

骨质疏松症（OP）是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病，按病因可分为原发性和继发性两类，继发性OP 的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、库欣综合征、Ⅰ型糖尿病）或全身性疾病引起。Ⅰ型原发性OP即绝经后骨质疏松症，发生于绝经后女性；Ⅱ型原发性OP 即老年性OP，见于老年人［1］。诊断标准：详细的病史和体检是临床诊断的基本依据，但确诊有赖于X 线或BMD 测定，并确定是低骨量［低于同性别PBM 的1 个标准差（SD）以上但小于2.5 个SD］、OP(低于PBM 的2.5 个SD 以上)或严重OP（OP 伴一处或多处骨折）。OP 性骨折的诊断主要根据年龄、外伤骨折史、临床表现以及影像学检查确立［2］。

损伤为主要作用的，既往伤/病为次要或者轻微作用的，应依据本标准相应条款进行鉴定；损伤与既往伤/病共同作用的，即二者作用相当的，应依据本标准相应条款适度降低损伤程度等级；既往伤/病为主要作用的，即损伤为次要或者轻微作用的，不宜进行损伤程度鉴定，只说明因果关系。

本案中，伤者被推倒后臀部着地，臀部未见挫、擦伤，CT 及MR 检查见骨盆多发骨折，盆腔MR 见骨折周围肌肉（左髂腰肌、臀小肌、臀中肌、梨状肌及左闭孔内外肌、耻骨肌、大收肌）肿胀，而臀部浅层肌肉未见肿胀，说明外力作用的臀部软组织损伤不明显，排除外伤与骨盆的多发骨折存在直接因果关系。结合伤者为老年女性，L2-4、左股骨骨密度T 值分别为-4.5、-3.0，存在骨质疏松症，说明伤者骨盆的多发骨折为本次外伤与自身骨质疏松的共同结果。

3 总结

在现实人群中，很多人、特别是老年人患有不同程度的骨质疏松，对于低骨量［低于同性别PBM 的1 个标准差（SD）以上但小于2.5个SD］，一般不轻易讨论伤病关系。

在损伤程度评定过程中，要详细了解受伤的过程，暴力作用的部位，暴力的大小、方向，了解暴力作用部位有无软组织损伤及损伤的程度。如现有的材料可证实损伤当时遭受的暴力足够大，以致作用在正常人体上亦可造成骨折时，且暴力作用部位局部软组织损伤明显，即便伤者具有明显的骨质疏松，也不考虑伤病关系，判定损伤与骨折之间存在直接因果关系；如现有材料证实伤者具有OP (低于PBM 的2.5个SD 以上)或严重OP（OP 伴一处或多处骨折），且所遭受的暴力作用相当轻微及局部软组织损伤不明显时，则可判定损伤与骨折之间存在间接因果关系；如外力或自身骨质疏松单独均不可造成骨折，则考虑二者作用相当，骨折系共同作用所致。在实际鉴定过程中对于暴力作用的大小较难界定，需综合考虑。