IVF-ET术后宫颈妊娠同时合并卵巢妊娠一例

王舒芳，胡梦颖，董渠龙，王华，陈娟，杨振华

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的部位着床，发病率约为2%～3%，其中输卵管妊娠最常见，约占所有异位妊娠的95%，少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠和阔韧带妊娠等[1]。宫颈妊娠和卵巢妊娠发生率都很低，但危险性均极大，若不及时诊治，容易发生大出血、出血性休克甚至危及生命，但宫颈妊娠易被误诊为难免流产，而卵巢妊娠和输卵管妊娠临床表现极相似、不易鉴别，故两者的早期诊断并不容易，临床上需谨慎诊断。此两种类型的异位妊娠一经诊断，应及时治疗，由于患者病情轻重不等，变化较大，临床治疗方法也并不单一，应综合患者各方面情况采取个性化的治疗方案最为适宜。2022年中国人民武装警察部队特色医学中心（我院）妇科收治了1例体外受精-胚胎移植术后宫颈妊娠同时合并卵巢妊娠的患者，此种情况临床极为罕见，该患者因阴道出血及时来院就诊，为早期诊断和早期治疗奠定了基础，入院后通过个体化评估，尝试行药物治疗，最终杀胚成功，后续采用宫颈管搔刮宫颈残留妊娠物，成功治愈，现报告如下。

1 病例报告

患者 女，39岁，因胚胎移植术后22 d，阴道间断少量出血2 d，于2022年4月16日入院。患者孕1产0，否认生育史。无慢性病史、基础疾病史、家族遗传史及过敏史。患者平素月经规律，14岁初潮，月经周期26 d，经期6～7 d，末次月经2022年3月10日，无痛经。患者因高龄于2022年3月25日和26日在我院生殖中心分别移植1枚囊胚，移植后同时口服地屈孕酮片（20 mg，2次/d）和黄体酮软胶囊（200 mg，2次/d）行保胎治疗，2022年4月8日尿妊娠试验阳性，2022年4月14日开始出现阴道少量出血，就诊于我院生殖中心，测血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）6 011 mIU/mL，加服孕康口服液（20 mL，3次/d）保胎，阴道出血仍呈间断性发生，色鲜红，无腹痛，无肛门憋坠感，2022年4月16日再次就诊于我院生殖中心，复查血hCG 10 311 mIU/mL，彩色超声检查提示：高度可疑宫颈妊娠同时合并卵巢妊娠，遂收入我院妇科住院治疗。

患者入院后立即完善相关实验室检查，复查经阴道彩色超声，提示子宫内膜厚约11 mm，宫腔内未见妊娠囊组织，宫颈管内可见一妊娠囊，大小10 mm×7 mm×7 mm，囊内可见卵黄囊，未见明显胎芽，周边可探及丰富血流信号；右侧卵巢内可见一中等回声包块，范围20 mm×18 mm×11 mm，中间部可见暗区，直径5 mm，暗区内隐约可见卵黄囊样回声，周边可见环状血流信号（见图1）。血常规、凝血四项、肝肾功能、传染病三项、乙肝五项、心电图、阴道微生态检查均未见明显异常。考虑患者诊断为宫颈妊娠同时合并卵巢妊娠，目前无腹腔出血征象，试行药物保守治疗联合宫颈管搔刮术治疗，相关诊治过程见表1。

图1 经阴道彩色超声图

表1 患者临床诊治过程

2 讨论

2.1 宫颈妊娠的诊治宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，由受精卵种植于宫颈管黏膜内并生长发育所致，其发生率约为1/50 000～1/1 000，临床处理棘手，若诊治不及时很可能造成大出血甚至死亡等严重后果[2]。宫颈妊娠的确切病因尚不明确，可能与以下因素有关：①人类辅助生殖技术；②子宫内膜受损；③宫腔形态改变；④受精卵运行与子宫内膜发育不同步；⑤其他因素，如感染、吸烟、阴道冲洗或口服避孕药等情况[3]。宫颈妊娠的主要症状为伴有停经史的无痛性阴道出血或血性分泌物，出血量一般是由少到多，也可表现为突然阴道大量出血而危及患者生命[4]。宫颈妊娠的诊断依赖于病史、查体及辅助检查，阴道检查有时可见宫颈膨大呈紫蓝色，出血多时可见宫颈外口开放，宫颈管内可见妊娠组织，辅助检查首选血hCG联合超声检查，尤其是经阴道超声诊断率较高，典型的宫颈妊娠超声影像学主要包括宫颈管内绒毛种植、宫颈管增粗、宫颈管内妊娠影像、宫腔无妊娠囊影像、沙漏状子宫。若单次超声不能确诊，可定期复查超声或者进一步行磁共振成像检查以明确诊断，该检查可清晰显示妊娠囊的部位以及血流情况[5-6]。

宫颈妊娠一经诊断，宜尽早治疗，治疗方式应综合患者年龄、妊娠时间、胚胎大小及活性、患者对生育力保护的需求、治疗费用和患者心理状况等因素采取个体化治疗手段，主要包括保守治疗、药物治疗、外科手术、动脉栓塞和高强度聚焦超声消融治疗。保守治疗主要用于胚胎无活性且病情平稳的患者；药物治疗的目的是杀胚或者降低胚胎的活性，主要包括全身用药和局部用药，全身用药常使用孕激素拮抗剂（米非司酮）和胚胎毒性剂（MTX等），局部用药多使用胚胎毒性剂（MTX、KCl等）。外科手术主要包括清宫术、宫腔镜下宫颈妊娠物切除术、宫颈锥切术及全子宫切除术等，其优点是效果确切，缺点是手术范围和创伤依次增大、费用依次增加，且有引起大出血的风险。动脉栓塞主要是选择性栓塞子宫动脉，通过阻断子宫动脉血流使宫颈妊娠组织丧失营养支撑从而达到杀胚的目的，效果较好，缺点是费用昂贵、只适合病情平稳的患者且不良反应较大。高强度聚焦超声消融治疗是利用聚焦的超声波能量转换成热能从而破坏宫颈妊娠物活性，优点是无创，缺点是费用相对较高，且全国范围内开展的医疗机构较少，普及性不够，虽然前期我科曾使用该技术成功救治1例宫颈妊娠患者，但经验仍然有限。在这些治疗方法中，全身和（或）局部使用MTX临床最常采用，成功率可达91%，临床中也可根据情况需要联合运用各种方法，可提高治疗成功率[7-10]。宫颈妊娠的预后不一，主要取决于发现的时机和处理的难易程度。

2.2 卵巢妊娠的诊治卵巢妊娠也是一种罕见的异位妊娠，指受精卵于卵巢着床并发育，发病率低至1/50 000～1/7 000，为异位妊娠总发生率的0.5%～3%[11]。卵巢妊娠的确切病因尚不明确，目前学术界存在两种解释卵巢妊娠的观点：一种观点认为受精卵从输卵管逆流而出并在卵巢着床导致卵巢妊娠；另一种观点认为各种排卵紊乱因素导致卵细胞在卵巢受精并着床[12]。目前认为卵巢妊娠可能与放置宫内节育器、接受体外受精-胚胎移植术、盆腔炎病史和既往腹部手术史相关，也有少数报道其发生于子宫次全切除术后[13]。卵巢妊娠的临床表现与输卵管妊娠无明显差异，主要表现为停经史、不同程度的腹痛和异常阴道出血[14]。卵巢妊娠的诊断标准1878年由Spiegelberg提出，并延用至今，主要包括：①患侧输卵管完整并与卵巢分开；②胚囊位于卵巢组织内；③卵巢和胚囊以子宫卵巢韧带与子宫相连；④胚囊壁为卵巢组织[11]。卵巢妊娠的影像学检查首选超声，尤其是经阴道超声可以较好地识别未破裂的卵巢妊娠，但是对于破裂的卵巢妊娠，超声只能显示患侧附件区包块，不容易区分异位妊娠位于卵巢或者输卵管，所以已破裂的卵巢妊娠的诊断相对其他部位的异位妊娠难度更大，有的需要术中才能确诊[15]。

卵巢妊娠一经诊断也应尽早治疗，治疗方式包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。期待治疗适用于卵巢妊娠组织活性差，可期待其自然萎缩，但存在延误最佳治疗时机的风险。药物治疗适用于早期胚胎且妊娠包块尚未破裂者，包括全身用药（MTX等）和局部用药（超声引导下妊娠组织内注射KCl、高渗葡萄糖或者MTX）。手术治疗适用于妊娠组织较大不宜药物治疗或妊娠包块已破裂者，包括腹腔镜手术或者开腹手术，手术范围取决于妊娠物对卵巢组织的破坏程度，选择卵巢部分切除术或者患侧附件切除术[16]。对于复杂性病例，也可采用药物联合手术治疗，以提高治疗成功率并降低术中出血量，更好保护剩余卵巢组织。卵巢妊娠预后不一，同样主要取决于发现的时机和处理的难易程度。

2.3 本病例救治的临床特点本例患者年龄偏大，为高龄孕妇，采取的辅助生殖技术助孕，存在发生宫颈妊娠和卵巢妊娠的高危因素。患者彩色超声结果支持宫颈妊娠同时合并卵巢妊娠的诊断，临床极为罕见，也是我院妇产科收治的第1例。由于之前我们对单纯宫颈妊娠和卵巢妊娠均有诊治，有一定的临床经验。患者入院后迅速完善相关检查，考虑病情平稳，宫颈妊娠包块和卵巢妊娠包块均较小，血hCG 10 311 mIU/mL，为降低患者经济负担、减少手术可能性，故尝试行药物治疗，首选米非司酮+MTX共同杀胚，为提高同时治疗宫颈妊娠和卵巢妊娠的有效性，采用MTX全身+局部用药，故给予肌内注射50 mg MTX+宫颈局部注射20 mg MTX+彩色超声定位下宫颈妊娠囊内注射5 mg MTX，2 d后复查血hCG 11 490 mIU/mL，呈上升趋势，考虑为杀胚后的血hCG一过性升高现象，但不除外杀胚剂量不足所致，故再次给予肌内注射25 mg MTX，之后监测血hCG呈下降趋势，彩色超声提示宫颈妊娠囊和卵巢妊娠囊均呈坏死、缩小趋势，8 d后启动第2个疗程米非司酮+MTX共同杀胚，采用口服米非司酮300 mg+肌内注射75 mg MTX+宫颈局部注射25 mg MTX，效果明显，后彩色超声提示宫颈妊娠物已完全坏死，行宫颈管搔刮，轻松刮出妊娠组织，无出血，治疗满意，患者病情平稳出院，于2022年5月12日门诊复查血hCG降至4.2 mIU/mL，复查彩色超声提示子宫及双侧附件未见明显异常。

需要指出的是，该患者入院后，我们仔细分析了各项治疗措施的优缺点和可行性，包括考虑到了使用高强度聚焦超声消融治疗宫颈妊娠、腹腔镜手术切除卵巢妊娠物及子宫动脉栓塞术等，但是这些方法费用较为昂贵，且对后续还有生育要求的高龄女性有一定的副损伤或不良反应，综合评估患者病情，决定采用药物治疗。该患者能够痊愈的主要原因在于阴道出血的临床症状较早，且患者能够及时就医，来院后临床医生及时采用阴道超声发现了该疾病，做到了早诊断、早治疗。当然，我们在药物治疗的过程中做好了随时手术抢救的准备，包括宫颈妊娠或（和）卵巢妊娠包块破裂的手术抢救、大出血的输血准备及各学科联合诊治方案等，最终利用最小的医疗资源、最低的费用、最小的不良反应成功救治，最大化地保护了患者的生殖健康。