基于老年综合评估的多学科营养管理模式在老年病房中的应用研究

黄兆晶 刘红 何兴月 蒙张敏 谢冬梅

营养不良是常见的老年综合征之一，在住院老年病人中发生率极高[1]。2022年欧洲临床营养与代谢协会(ESPEN)指南报告，与独居老年人营养不良患病率相比，住院老年病人中营养不良风险显著增加[2]。营养状况与病人的临床结局密切相关，营养不良会导致住院时间延长、医院获得性感染风险增加、死亡率增高[3]。而营养不良风险的概念为现存的或潜在与营养相关，可能导致病人出现不利临床结局的风险[4]。因此，应尽早对存在营养不良风险及营养不良的病人进行积极的营养支持治疗，改善其临床结局及生活质量[5]。

老年综合评估(CGA)是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持及改善老年人健康和功能状态为目的的治疗计划，最大程度提高老年人的生活质量。《中国老年综合评估技术应用专家共识》B级推荐老年人营养干预是CGA多模式、多学科团队干预的一部分，以支持老年人充足的膳食摄入，维持或增加体质量，改善功能和临床结果[6]。本研究旨在探讨基于CGA的多学科营养管理模式在老年病人中的应用效果，为老年病人营养管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年4～11月入住我院老年医学中心的老年病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁，预计生存期>3个月；(2)微型营养评估简表(MNA-SF)[7]营养筛查分数存在营养不良风险(8～11分)或营养不良(≤7分)的病人；(3)病人或直系亲属知情同意。排除标准：(1)伴发器官衰竭；(2)昏迷或意识障碍；(3)无法全程接受营养管理的病人。本研究已通过医院伦理委员会审批[2021年审(1664)号]。

按照住院时间将2021年4～7月纳入的105例病人作为对照组，2021年8～11月纳入的102例病人作为干预组。

1.2 方法 对照组采用常规营养干预。病人入院后由责任护士采用MNA-SF进行营养风险筛查，对存在营养不良风险或营养不良的病人(MNA-SF≤11分)由护士进行营养宣教和饮食指导，遵医嘱进行肠内或肠外营养支持，并收集干预前后观察指标。干预组在对照组的基础上开展基于CGA的多学科营养管理，具体方法如下。

1.2.1 组建多学科团队：由老年科护士长、营养师、康复师、药师、老年专科医师各1名及专科护士4名组成。建立微信群，便于多学科协作沟通，并鼓励病人及照护人员全程参与。组长由护士长担任，负责小组整体督查和指导；营养师负责营养状况评估、确定营养需求目标量、计算能量消耗及摄入情况，制订营养治疗方案并动态调整；康复师负责吞咽功能评估，指导病人吞咽训练等康复锻炼；药师协助专科医生制订用药方案；老年专科医师负责临床综合评估，制订病人的治疗方案，营养相关症状管理以及实验室指标监测；专科护士负责营养筛查、建立营养档案、营养治疗方案实施、相关并发症处理及照护者培训。照护人员包括病人家属、保姆、职业陪护等。

1.2.2 营养管理模式的建立与实施：根据《老年医学(病)科临床营养管理指导意见》[4]、《中国老年患者肠外肠内营养应用指南(2020)》[8]、《老年患者家庭营养管理中国专家共识(2017)[9]推荐意见，经团队共同讨论，建立基于CGA的多学科营养管理模式，具体步骤如下。

1.2.2.1 CGA：(1)护士对所有入院病人进行初筛。纳入符合标准者，通知多学科团队介入，建立营养档案。老年专科医师在病人入院48 h内完成躯体功能状态、精神心理状态、认知和生活能力等评估。(2)营养状况评价。营养师收集病人的病史、饮食史、体格检查，人体测量及实验室检查结果，进行综合性营养评价[9]。(3)针对吞咽困难病人，康复师进行吞咽能力评估。(4)其他综合评估还包括：日常生活活动能力(ADL)评估，跌倒、压力性损伤风险评估，简易智能评估等。

1.2.2.2 制定营养治疗方案并实施：营养师和专科医生根据病人情况制定个体化营养治疗方案[10]。指南推荐老年病人营养支持目标量为：能量20～30 kcal/(kg·d)；蛋白质1.0～1.5 g/(kg·d)[8]。存在营养不良风险且胃肠道功能正常的老年病人首选肠内营养(EN)，包括口服营养补充(ONS)和鼻饲。对EN禁忌或不耐受、EN达不到目标量60%的病人，再选择肠外营养(PN)。EN制剂的合理选择[4]：(1)首选标准整蛋白配方，老年人胃肠功能不全可选用氨基酸和短肽类的EN制剂；(2)选择不含乳糖的制剂以减少乳糖不耐受；(3)膳食纤维摄入≥25 g/d，有助于改善管饲EN病人的肠道功能，减少便秘和腹泻发生。当病人进食量不足目标量80%时，推荐在两餐间采用ONS，400～600 kcal/d，分次口服，既不影响日常进餐，又可达到营养补充目的。有吞咽功能障碍、不能经口进食者选择鼻饲治疗。

1.2.2.3 营养教育：鼓励病人及照护者全程参与营养管理，提高依从性和能动性。(1)病人教育：护士指导每日热量、蛋白质等摄入量，食物的量和性状的选择，功能性餐具的正确使用，进食的体位管理等，并帮助病人建立每日饮食日记。护士长每周四下午组织营养主题宣讲活动，形式多样，有PPT讲座、游戏互动、现场指导等，并由专科医师、护士和营养师每周轮流负责；(2)照护者培训：每周组织照护者进行营养教育，出院前1周行家庭EN操作演练，包括营养液选择、鼻饲管护理相关知识和鼻饲操作培训，并考核照护者掌握情况。

1.2.2.4 功能锻炼：每日9:00和15:00，由康复师到病人床旁进行功能锻炼指导，包括吞咽训练、肺康复训练、呼吸功能训练、床上主动/被动活动等。

1.2.2.5 监测及评价：与治疗前营养评估相对应，包括临床症状体征，营养状况评价，血糖、血脂、电解质、肝肾功能，耐受性和依从性评估；还包括鼻饲并发症发生与处理。院内每周复评1次，出院时评估1次，根据中国老年人群家庭营养管理临床路径建议院外家庭营养监测和随访教育≤3个月，ONS≤1～2周，管饲≤1周。由营养师、康复师、药师等多学科团队每日查房，动态调整方案,并定期进行整改。

1.3 评价指标 (1)2组治疗前后营养相关指标及ADL评分：营养相关指标包括血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力。握力的测量使用CAMRY EH101电子握力器，连续测量3次，取最大值。从进食、洗澡、修饰穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走和上下楼梯方面评价ADL，总分100分，分值越高，病人ADL越好[11]。(2)住院时间。

2 结果

2.1 一般资料比较 2组间性别、年龄、文化程度、入院时存在营养不良风险及营养不良的病人比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n)

2.2 2组治疗前后营养指标比较 2组病人治疗前营养指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组营养指标均明显改善(P<0.05)，ADL评分显著提升，且干预组血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力、ADL评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后营养指标比较

2.3 2组住院时间比较 干预组住院时间为(24.43±6.58)d，对照组住院时间为(27.45±4.74)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 基于CGA的多学科营养管理改善老年病人营养状态，提高ADL CGA是一种多维度、跨学科评价老年人健康状况的方法，以此为依据制定针对性的综合干预策略，可提高老年人的生存质量。营养不良在老年人中尤为常见。存在营养不良风险或营养不良可导致老年人机体免疫功能降低、感染率增加，甚至失能，从而使病人住院时间、医疗费用、死亡率增加[3]。制定有效的营养支持方案，对提高老年人的生活质量，降低医疗经济负担有积极的意义。程燕等[12]的研究显示，基于CGA的干预措施对老年COPD合并营养不良病人进行营养干预，能改善营养状态。本研究结果显示，营养治疗后干预组血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力、ADL评分显著优于对照组(P<0.05)。白蛋白和前白蛋白是体内蛋白质转换的指标，能反映营养支持的效果，敏感地反映病人蛋白质的营养状况[4]。握力与骨骼肌增长和减少有关，能反映上肢肌肉的力量和功能，结合其他营养指标进行营养状况评估[13]。ADL分值越高，说明病人日常生活能力越好[11]。本研究结果表明，基于CGA的多学科营养管理有利于改善老年病人的营养状态，提高ADL,可能因为该模式在病人入院48 h内便进行营养风险防控，前移干预节点，在全面综合评估的基础上进行营养干预。管理全程发挥每一位多学科成员的专业特长，在营养、用药、治疗、护理、运动等方面实施全面干预，并对病人进行动态评估，如每周例会根据病人的病情发展、营养摄取、康复消耗重新评估热量需求，制订康复锻炼计划和调整营养治疗方案；肠内、肠外、口服营养补充等多途径进行营养治疗，改善病人营养状态；通过增加康复锻炼减少肌肉的衰退，帮助病人维持正常的握力，改善生活质量，提高病人ADL。

3.2 多学科营养管理能够加速老年营养不良病人康复进程 多项研究表明，组建多学科团队进行营养管理可降低研究对象的平均住院时间，与本研究结果相符[14-15]。本研究显示，治疗后干预组住院时间短于对照组(P<0.05)。分析原因，可能为基于CGA的多学科营养管理模式通过改善病人营养，提高ADL来增强免疫力，提高功能锻炼依从性，降低肺部感染等并发症，从而加速康复进程。特别是对于有吞咽障碍的病人通过吞咽功能评估早期识别和干预，不仅能改善病人饮食状况，还能降低误吸风险、促进康复。本研究中干预组病人由康复师进行康复训练，包括吞咽训练、肺康复、呼吸功能训练、床上主动或被动活动等，通过减少卧床，预防坠积性肺炎、压力性损伤、深静脉血栓等并发症的发生，从而缩短病人住院时间 。

基于CGA的多学科营养管理模式有利于改善老年病人营养状态，提高ADL，缩短住院时间，促进疾病康复进程。本研究具有一定的局限性，营养不良的老年病人、鼻饲病人在出院后常需继续进行家庭EN支持，多学科营养管理模式如何在院外延伸值得进一步探讨。