ICF框架指导下肺康复治疗对稳定期COPD病人的疗效研究

张凤娇 王晓雯 周瑞娟 钱红 袁海新 赵刚 黄斐斐 刘杰

COPD主要疾病特征是气流受限不完全可逆且进行性进展[1]。COPD病人常存在活动能力受限，严重者往往会影响病人的日常生活活动与社交。目前已有学者提出，COPD慢性长期疾病状态可使病人出现精神症状如焦虑、抑郁和严重的失落感，进而影响社会功能。全球慢性阻塞性肺疾病倡议(global initiative for chronic obstructive pulmonary disease, GOLD)将肺康复作为COPD的一线非药物治疗方法(A级证据)[2]，肺康复治疗被认为是改善呼吸困难[3]、提高生活质量和增加运动耐力[4]最有效的治疗策略，同时也是促进体育活动的潜在方式[5]。《国际功能、残疾和健康分类》(international classification of functioning, disability and health，ICF)是从身体结构和功能、活动和参与、环境因素和个人因素(健康行为方式)等维度[6]，对稳定期COPD病人的功能进行全面评估，有助于稳定期COPD病人的整体康复。本研究观察了ICF框架指导下肺康复对稳定期COPD病人的疗效,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例来源 选取2021年1～12月上海市第五康复医院老年医学科住院的COPD稳定期病人36例。通过随机数表法分为常规组及ICF组，每组18例。2组病人性别、年龄、病程、GOLD肺功能分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已通过医学伦理会审核批准(批号：2021-135)。36例病人中，常规组有1例因病情加重退出试验研究，有1例提前出院未完成试验研究；ICF组有1例因治疗不配合退出试验研究，最终33名受试者完成试验研究。

表1 2组病人基线资料比较(n，n=18)

1.2 排除标准 (1)严重认知功能障碍者；(2)肺功能检测第1秒用力呼气量百分比(FEV1%)<30%；(3)合并严重心、肝、肾及其他影响锻炼的局部或全身性疾病。

1.3 干预方法 2组病人均参照GOLD 2021版COPD诊治指南给予常规药物治疗和健康宣教。

1.3.1 常规组：(1)体位引流、叩拍、气道廓清技术及有效咳嗽训练等。(2)呼吸训练：缩唇呼吸、腹式呼吸和呼吸操训练。(3)有氧训练：根据6 min步行试验(6MWT)结果制定运动方案，运动形式包括步行或踏车等，Borg评分控制在12～13分。(4)抗阻训练：包括坐位扩胸、坐位前推、坐位上举、屈膝、伸膝，每个动作重复6～8次，每次至少持续3 s，循环4次，2～3次/周[7]。(5)长期氧疗(LTOT)[8]。

1.3.2 ICF组：根据ICF框架指导下COPD临床康复循证实践指南[9]，在常规康复治疗的基础上对病人的健康水平和功能状况进行评定，制定个性化的肺康复治疗方案。(1)活动和参与方面：根据日常生活活动能力量表评估病人在日常生活活动方面存在的问题，指导病人在进行日常生活活动时利用节能技术，例如教育观念干预(可减少不当认知导致的高氧耗心理状态)、放松技术(心理和身体的放松)、能量节约技术(日常生活中节能技术降低氧耗)、适时辅助(适应性训练)。(2)个人因素和环境因素方面：① 对病人及家属每周开展1次关于COPD相关知识的讲座，指导合理用药、教会病人及家属正确排痰技术、戒烟指导等活动；②营养支持和心理与行为干预：指导病人科学膳食，予以个性化的心理干预改善抑郁、焦虑状态；③ 居家环境评估：将个人生活习惯中所有活动行为按降低氧耗的要求进行调整，适应性训练包括环境适应、医疗器械及用品的适应性训练；④告知病人家属心理支持的重要性，提高病人家属COPD相关的知识水平。

1.4 观察指标

1.4.1 肺功能评估：采用肺功能仪(型号MasterScope，德国耶格公司)检测FVC、FEV1、FEV1%。

1.4.2 日常生活活动能力评估：病人入院当日，使用功能性日常生活活动能力量表(IADL)进行日常生活活动能力评估。

1.4.3 运动能力评估：住院期间，病人经医生和康复治疗师评估后，进行6MWT，测定6 min步行距离(6MWD)。

1.4.4 心理评估：使用医院焦虑抑郁量表进行评估，包括焦虑和抑郁两个部分，分别评分。

以上评估项目均由同一个治疗师在治疗前、治疗6周后各评测1次。

2 结果

2.1 2组治疗前后肺功能比较 2组病人治疗6周后FEV1、FVC、 FEV1%与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05),2组病人治疗后组间比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肺功能指标比较

2.2 2组治疗前后IADL评分、6MWD、医院焦虑抑郁量表评分比较 2组病人治疗前IADL评分、6MWD、医院焦虑抑郁量表评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗6周后， ICF组IADL评分及医院焦虑量表评分低于治疗前，6MWD长于治疗前，且与常规组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后IADL评分、6MWD、医院焦虑抑郁量表评分比较

3 讨论

目前，临床上评价COPD病人病情或者治疗疗效的评价指标主要是改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(mMRC)评分、慢性阻塞性肺疾病评分(CAT)，评估内容主要局限于临床症状与体征，病人活动与参与、个人心理及环境因素交互作用未涉及。ICF建立在生物-心理-社会医学模式的基础上，对COPD病人身体功能、活动参与、环境因素和个人因素(健康行为方式)等方面进行评估[10]。

本研究基于ICF框架对稳定期COPD病人进行全面的评估，在身体功能方面首要涉及的是呼吸功能。本研究结果显示，2组病人肺功能(FEV1、FVC、 FEV1%)在治疗6周后与治疗前对比，差异无统计学意义(P>0.05),2组病人治疗后组间差异亦无统计学意义(P>0.05)。肺功能是诊断和评估COPD的金标准。目前国内外关于肺康复的多项随机对照研究均表明，肺康复前后病人肺功能差异无统计学意义[8，11]，本研究结果与其一致，可能原因是本研究的主要研究对象是老年人，老年病人本身随着年龄的增加，肺功能逐渐下降，同时COPD病人疾病特点就是不完全可逆且进行性进展。另外，本研究由于病人住院周期为6周，干预时间较短，可能影响治疗的效果。

本研究对于存在心理障碍的病人，予以医院焦虑抑郁量表评估，该量表作为综合医院内科病人抑郁、焦虑症状的筛查工具较为可靠[12]。本研究结果显示，ICF组病人的焦虑状态得到了有效改善,研究结果与于文华[13]的研究一致。由于ICF组更关注病人心理方面的评估，根据评估结果予以个性化的心理支持。对病人及家属每周开展关于COPD相关知识的讲座，提高了病人及家属对疾病的正确认识，增强了病人生活的自信心，进而提高了病人肺康复训练的依从性及自觉性。定期组织COPD病人进行互相沟通交流,让病人们相互分享康复治疗心得, 减轻心理压力，通过心理干预改善抑郁焦虑状态。

在活动和参与以及生活质量方面，本研究通过6WMD评估COPD病人的运动耐力，通过IADL评估COPD病人的日常生活活动能力。ICF理念更注重对COPD病人活动和参与的评估与治疗，指导病人在进行日常生活活动时利用节能技术，结果显示ICF组可更有效提高COPD病人的运动耐力、日常生活活动能力和生活质量。本文结果与刘萍等[14]研究结果一致。

个人因素和环境因素方面的评估与指导，如戒烟教育，建议根据个体差异给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化食物，合理布置环境、管理体位，合理地使用工具和辅助器及活动中合理利用呼吸调控技术以降低氧耗以及适应性训练等，为病人创造一个更好的支持环境，这有利于病人疾病的恢复。

综上所述， ICF框架指导下肺康复可更有效提高稳定期COPD病人的日常生活活动能力及运动耐力，改善其焦虑状态。本研究局限性在于治疗周期较短和样本量较少，后期研究应适当增加样本量和延长治疗时间。