老年人甘油三酯-葡萄糖指数与脑小血管病影像学标志物的关系

窦苗苗 岑颜 隗倩 程曦 陆小伟

脑小血管病(cerebral small-vessel disease，CSVD)是指脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉发生病变所致的一种综合征，是老年人的常见病与多发病，有研究报道80岁以上人群中CSVD的患病率甚至可达100%[1]。除年龄外，CSVD常见的危险因素还包括性别、动脉粥样硬化、吸烟、肥胖、糖尿病、房颤、慢性肾病等[2-3]。CSVD主要的临床表现异质性高，多无症状，也可出现卒中、认知功能减退、痴呆、精神障碍、步态异常、尿失禁等，给家庭和社会造成不良的影响。目前为止，暂无有效的治疗措施来改善这种状况，其危险因素及发病机制一直是研究的重点。既往有研究表明，胰岛素抵抗与 CSVD患病风险增加密切相关[4]。甘油三酯-葡萄糖指数(triglyceride-glucose index，TyG指数)是一项最简单的反映胰岛素抵抗的指标。研究表明，TyG指数与动脉粥样硬化、糖尿病、卒中、认知障碍[5]等密切关系，但TyG指数与老年人脑小血管病的关系尚不明确。因此本研究旨在探究老年人TyG指数与脑小血管病磁共振标志物的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续选取2016年1月至2018年12月在江苏省人民医院老年医学科就诊的无卒中病人共297例，年龄60～94岁，平均(74.3±8.4)岁，其中男181例(60.9%)，女116例(39.1%)。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)采用西门子3.0 T 核磁共振(meganetic resonance，MR)分析仪进行了头颅影像学检查，包括T1加权成像、T2加权成像、液体衰减反转恢复序列成像、弥散加权成像；(3)能提供完整的病史和临床资料。排除标准：(1)有卒中、颅脑外伤史；(2)有严重的脏器疾病、肿瘤等病史；(3)合并有严重的精神疾病及认知障碍；(4)MR发现脑卒中者；(5)有糖尿病病史且血糖控制不稳或核磁共振检查前3个月内发作低血糖。本研究符合医学伦理学标准。

1.2 研究方法 收集研究对象的一般资料，包括年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、房颤等病史，吸烟史、饮酒史，血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG水平。

TyG指数=ln[TG(mg/dL)×FPG(mg/dL)/2]。CSVD的MR标志物根据2013年国际血管改变神经影像标准报告小组制定的诊断标准进行评估[6]。主要为腔隙(lacune)、脑白质高信号(white matter hypertensity，WMH)、扩大的血管周围间隙(enlarged perivascular space，EPVS)和微出血(cerebral microbleed，CMB)。单个影像学标志物异常的判断标准如下：深部白质病变(deep-WMH，D-WMH)Fazekas评分≥2分、脑室旁白质病变(periventricular-WMH，P-WMH)Fazekas 评分=3分、Lacune ≥ 1个、CMB≥ 1个、任一单侧基底节区扩大的血管周围间隙(basal ganglia-EPVS, BG-EPVS)>10个，任一单侧半卵圆中心区扩大的血管周围间隙(centrum semiovale-EPVS, CMO-EPVS)>10个。CSVD总负担评分为0～4分，评分标准为符合下列任意一项标准则计为1分: D-WMH Fazekas评分≥2分和(或)P-WMH Fazekas 评分=3分、Lacune ≥ 1个、CMB≥ 1个、任一单侧BG-EPVS>10个。

2 结果

2.1 研究人群总体临床特征 本研究共纳入了297例无卒中的老年病人，其中74.1%患有高血压，37%患有糖尿病，88.2%患有高脂血症，10.4%有心房颤动(房颤)病史。将所有病人依据TyG指数四分位间距法分为4组(Q1组：<6.7796，Q2组：6.7796～7.0584，Q3组: 7.0585～7.4191，Q4组：>7.4191)。

4组间年龄、性别比较差异无统计学意义。Q3和Q4组高血压、糖尿病患病率更高(P<0.05)。随着TyG指数的增加，TC(P=0.022)、TG(P<0.001)、LDL-C(P=0.011)、FPG(P<0.001)均呈增长趋势，HDL-C则随着TyG指数的增加呈下降趋势(P<0.001)。Q4组的P-WMH比例最高(P=0.012), CSVD总负担最严重(P=0.046)。不同TyG指数病人的人口学、病史和实验室检查的特征见表1。

表1 不同TyG指数病人临床特征比较(n，%)

2.2 TyG指数与CSVD 影像学标志物的关系 本研究观察了TyG指数每增加一个标准差(standard deviation，SD)，CSVD患病风险的变化趋势，单因素二元Logistic回归分析结果显示：TyG指数每增加1个SD，P-WMH风险增加0.371倍，Lacune风险增加0.419倍；进一步校正了年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、房颤、吸烟史、饮酒史、收缩压、LDL-C、TC之后发现，TyG指数仍是P-WMH的独立危险因素(P=0.025)，但和Lacune无关(P=0.374)。单因素有序回归提示：TyG指数每增加1个SD，CSVD总负担增加风险升高0.23倍，多因素有序回归校正上述因子后，TyG指数每增加1个SD和CSVD总负担增加风险存在相关趋势，但无统计学意义(P=0.052)。见表2。

表2 TyG指数每增加1个SD与CSVD风险的回归分析

进一步将Q4组和Q1组进行比较，校正前述因子后，多因素二元Logistic回归分析结果显示，Q4组是Q1组发生P-WMH风险的2.848倍；多因素有序回归校准前述因子后，Q4组发生CSVD总负担增加风险是Q1组的2.164倍。见表3。

表3 Q4组和Q1组发生CSVD风险的的回归分析

3 讨论

该研究探讨了老年人TyG指数与CSVD的关系，结果表明高血压、糖尿病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG均与TyG指数有关，较高的TyG指数增加了P-WMH和CSVD总负荷增加的风险，校正混杂因素后相关性仍成立。这提示TyG指数促进了老年人深部白质病变和CSVD总负荷的发生发展。

TyG指数根据血脂与血糖水平计算而来，血脂异常与CSVD的研究一直充满争议。既往研究证明TG及HDL是WMH的危险因素[7]，其机制可能与炎症反应有关，也可能是血脂异常导致了血脑屏障被破坏而引起WMH[8]。TyG指数是胰岛素抵抗的可靠标志物，胰岛素抵抗是2型糖尿病的前提。胰岛素抵抗可以对血管产生影响，进而导致疾病的发生发展，这提示在CSVD进展中，代谢障碍也是一种催化剂。在老年人群中，代谢更加缓慢。在一项使用TyG指数来预测老年高血压老人首次发生卒中风险的研究中指出，胰岛素抵抗在内皮功能障碍、慢性炎症和血小板黏附、活化和聚集中起着重要作用[9]。本研究发现，老年人群中TyG指数与P-WMH相关，而与D-WMH无关，这可能与脑室旁及深部的结构及供血血管有差异相关。脑室旁白质由颈动脉的终末血管供血，其灌注与慢性血流动力学相关，较深部白质更容易受到影响[10]。

动脉粥样硬化在老年人中也最常见。2019年上海一项在老年人群中的大规模研究证明，TyG指数越高，动脉粥样硬化的发生率就越高[11]。2022年一项与冠脉相关的在老年人群中进行的研究也提示，TyG可能与冠状动脉粥样硬化程度相关[12]。而动脉粥样硬化与CSVD之间也存在一定相关性。Thomas等[13]证实了动脉粥样硬化是CSVD的一个重要的危险因素。我们之前研究也证实了颈动脉粥样硬化与老年人CSVD之间存在密切关联[14]。机制可能是较严重的动脉粥样硬化增加了动脉压力和流量负荷，进而导致了微循环损伤[15]。起初这种负荷可通过提高血管阻力来限制压力负荷对微循环系统的渗透，产生保护机制，但这种负荷会逐渐引起血管重构，最终引起血管反应性受损和微血管缺血。

综上所述，TyG指数是老年人P-WMH和CSVD总负担的独立危险因素。但本研究属于单中心、回顾性、横断面研究，研究结论需要进行大规模的前瞻性研究加以佐证。尽管如此，老年人CSVD发生率高且预后不佳，早期进行危险因素的控制至关重要。进行TyG指数筛查并进行干预，可控制老年人不良预后，使老年人获益。