癌痛规范化治疗在基层医院推广中的问题与对策

管静 陈耀成 黄东彬

癌痛是癌症患者最为常见的症状之一，按照世界卫生组织统计来看，世界范围内超过50%的癌症患者都存在癌痛现象，超过30%的癌症患者承受着难以忍受的癌痛[1]。癌痛对癌症患者的身心以及社会关系造成了极大影响。所以，如何有效控制癌痛，使癌症患者有尊严地度过余生，从而提升其生存质量，成为全世界的一项重要课题。据研究显示，我国癌痛的发生率为61.6%，其中50%的疼痛级别为中度至重度，30%为难以忍受的重度疼痛，然而“癌痛不是病”的观念往往让癌痛治疗被忽视，我国的癌痛控制率大概只有30%，约有70%的癌痛患者未能接受规范化的镇痛治疗，给癌症患者和家属带来了巨大的痛苦[2]。随着癌痛示范医院、示范病房评审的逐步推进，晚期肿瘤患者疼痛从一定程度上得到了控制，但基层医护人员和农村肿瘤患者依然缺乏对镇痛治疗的认知与了解，部分偏远山区和农村癌痛患者由于多种因素依然无法得到控制。南方医科大学附属江门人民医院肿瘤科在癌痛规范化治疗示范病房的建设中注重癌痛规范化诊治在基层医疗中心的推广，在协助基层医疗机构建立无痛病房的过程中，发现基层医疗中心的一些不足及改进措施，汇报如下：数据调查来自3 家街镇医院及4 家社区医疗机构，其中医务人员124 名、患者及家属140 名，癌痛规范化诊疗在基层推广中存在的问题依旧严峻。

1 基层医疗中心癌痛治疗中存在的一些问题

1.1 癌痛的认知率低

晚期癌症患者出现第一次的癌性相关疼痛后1 周内就诊的患者仅有10%。62%的癌症疼痛患者在疼痛无法忍受时才去就诊，72%的患者或家属认为晚期癌症的疼痛是无法医治的，20%的患者或家属认为晚期癌症的疼痛只能部分缓解。而40%的医护人员认为晚期癌症的有效控制率达不到50%，认为晚期癌痛可以完全控制的医务人员不足20%。由此可见，在基层无论医护人员或群众对癌症疼痛的认知普遍低下。

1.2 强阿片类药物的认知低

世界卫生组织三阶梯镇痛原则，医护人员的知晓率＜50%[3]。对强阿片类药物的规范使用，87% 的医护人员对于中重度癌痛患者应该选择强阿片类药物镇痛的概念不清楚，92% 的医护人员表示不了解控缓释制剂阿片类药物的使用方法，认为需要按时服用控缓释制剂强阿片药物的医护人员只有60%，认为可以按需服药的医护人员占40%。认为不敢给患者处方强阿片类药物的医护人员占35%，其中最主要的原因是对成瘾性的恐惧。

患者及家属方面，95%的受访人员不了解阿片类药物能镇痛，认为阿片类药物就是毒品，60%的受访人员表示不同意癌症晚期使用强阿片类药物。

1.3 强阿片类的药物可及性低

7 家基层医疗中心均无法提供强阿片类药物的控缓释制剂，能处方的强阿片类药物的医疗机构只有2 家，占16.7%，提供复方制剂氨酚羟考酮、洛芬待因缓释片，这些复方制剂的阿片药物虽为强阿片类镇痛药物，但是由于非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）的加入，使强阿片类药物的使用剂量受限，无法体现强阿片类药物的无天花板效应，降低强片类药物的效能；能处方弱阿片类药物的医疗机构2 家，提供药物为曲马多片或曲马多注射液。各医疗中心对于口服麻醉性镇痛药的配备非常匮乏。本次调研数据显示，导致医院未配备麻醉性镇痛药的最主要原因是基层医疗单位缺乏麻药处方权医生及专职麻醉药品管理人员。

1.4 癌痛患者的筛查状况堪忧

癌痛患者的治疗需要经历癌痛筛查、癌痛评估、处方镇痛药物、随访等过程，规范化的癌痛治疗才有可能减轻患者的疼痛，提升癌痛的治诊效果[4]。本次调查中所有的医疗中心都没有专职人员进行癌痛的筛查、评估，也没有癌痛专职随访人员。在中国，患者极少主动向医务人员报告疼痛；因此，癌痛的筛查评估对于及时发现癌痛、治疗癌痛非常有意义。

2 基层医疗中心癌痛治疗问题的对策

2.1 针对癌痛认知不足的对策

临床上影响合理用药的因素往往是由于对疼痛的认识不足，即使医护人员也存在对疼痛及其药物治疗手段的错误认识[5-6]。调查中发现医患对癌痛诊疗的认知不足主要体现在对阿片类药物的依赖、成瘾的顾虑太多。黎玲等[7]在慢性疼痛口服镇痛药物的依从性调查中阐明了服药依从性与医护人员对疼痛的认知、具体指导方式与患者的家庭支持相关。在改变医患认知的方面，在基层单位设立了癌痛诊疗的宣传专栏、海报及宣传单，开展癌痛相关的讲座，把无痛理念传递给基层群众，提高患者的自我效能管理，使患者消除对疼痛的恐惧，有自信处理癌痛引起的生理、心理各方面的改变，提高患者的依从性及树立抗击癌痛的信心。对医护人员进行癌痛规范化治疗的授课、临床带教、教学查房及进修培训。

2.2 针对阿片类药物认知不足的对策

阿片类药物的恐惧多来自药物的成瘾性，规范的用药，按时、口服给药为主的用药方案，基本能杜绝成瘾的可能，通过墙报、传单及宣教活动，患者对阿片类药物成瘾的恐惧感由开始的95% 降低到20%。针对基层医护人员对阿片类药物认知不足的问题，定期进行培训、授课及带教，以世界卫生组织三阶梯镇痛的原则为基础，重点讲授强阿片药物的成瘾原因、使用方法、不同强阿片类药物的剂量转换，暴发痛时即释阿片类药品的使用及转换，阿片类药物的不良反应及处理方法，使医护人员对阿片类药物的了解加深，消除医护人员对阿片类药物的认知不足，更好地指导癌痛患者的镇痛药物使用[8-10]。

2.3 针对强阿片药物可及性差的对策

强阿片类药物在基层医院的配备需要卫生主管部门、药品监督管理部门的重视，涉及人员配备、设施的支持等，需要政策的支持，短期内无法解决，可以通过现场会诊或远程会诊的方式，对基层医疗中心有需要使用强阿片类药物的患者，由家属到南方医科大学附属江门人民医院肿瘤科获取处方强阿片类药物回基层医疗中心使用。

2.4 针对癌痛筛查情况不足的对策

疼痛作为第五大生命体征，已经普遍认可作为临床护理工作常规监测的内容，进行疼痛评估时要充分考虑患者疼痛的特点，包括抑郁及焦虑等并发症状也需要同时评估，而且疼痛的评估是一个动态的过程。普及癌痛评估的量表包括数字评分法（numerical rating scale，NRS）及修订版Wong-Baker 面部表情疼痛评估法（faces pain scale-revised，FPS-R），制作癌痛评估量表的小卡片供医护人员随身携带。在对基层医疗中心进行癌痛的规范化诊疗培训同时，制定癌痛规范化护理管理流程及癌痛规范化治疗的操作流程，并制作简易流程图上墙，供医护人员参考。可将小卡片贴在各病区病房上墙，供患者参考。帮助基层医疗中心建立随访规程、流程图，印制随访表。出院患者建立随访信息表（双向信息），给基层患者提供24 h 当地医疗中心的癌痛咨询电话及南方医科大学附属江门人民医院肿瘤科癌痛专科的咨询电话。加强对基层医务人员的随访培训，实现对癌痛患者的住院及门诊专病管理、电话随访、健康宣教及家庭访视。研究表明，社区的干预可以显著提高老年慢性疼痛患者的生活质量，在实际工作中联合当地的社区力量，组织由上级医院配合、社区医护指导，社工、家属及患者共同参与的癌痛自我管理工作模式，实行癌痛的综合管理，达到控制癌痛提高生活质量的目的，调研过程中发现社区力量的介入显著提升了患者的依从性，明显提高姑息治疗中患者的生活质量[11-13]。

3 基层医疗中心癌痛治疗的一些成绩

经过3 年的实践，对口基层医疗中心的癌痛规范化诊疗取得很大的进步，体现如下：（1）基层群众对癌痛的认知率明显升高，目前基层医院就诊的人员对癌痛的认知率超过70%，医务人员对癌痛的认知达到100%。（2）通过会诊，所有基层医疗中心的患者均可以在南方医科大学附属江门人民医院肿瘤科获取足够剂量的强阿片类药物。（3）所有的基层医护人员均熟练掌握强阿片类药物的使用方法，包括缓释制剂药物及解救暴发痛的即释制剂药物，掌握阿片类药物常见不良反应的处理及阿片类药物过量的紧急处理方式，所有的医疗中心都配备阿片拮抗剂纳洛酮。（4）对癌痛患者的动态评估率均超过90%，住院癌痛动态评估率超过95%，随访率超过80%，镇痛治疗的有效率为60%～85%。（5）带动临床药师参与癌痛患者的管理工作。临床药师作为癌痛管理团队的一员，在疼痛治疗前，药师应与医生、护士一起对患者进行有效的评估，为患者制定个体化的治疗方案。基层医疗中心目前无法配备强阿片类药物，药师没有参与癌痛患者的先例，可把基层医疗中心药师的工作地点从药房延伸至病房，对每一例需要使用强阿片类药物的癌痛患者，安排药师参与方案的制定、患者的用药教育、监测不良反应及疗效。

4 讨论

癌痛是晚期癌症患者最为常见的一个临床症状，其发生率为60%～90%，不仅为患者带来了身体上的不适，同时也对其心理、精神以及体质等方面造成了不同程度的不良影响。世界范围内，众多癌症患者在承受着疼痛煎熬。我国每年的新发癌症患者超过210 万，其中超过100 万患者为癌痛患者，癌痛是当前公共健康的大敌，严重影响肿瘤患者的正常生活[14-15]。长期以来癌痛患者忍受着疼痛的折磨，基层临床医护人员对于患者的疼痛关注不够。新的时期，癌痛规范化治疗将会是全国范围内既迫切又现实的问题，尤其是对于我国，基层医院癌痛规范化治疗创建活动中面临的问题将会更加突出。在新的医疗保障体系渐趋完善的大背景下，城乡低收入人群将会到当地的基层医院就诊，因此基层医院的癌痛规范化治疗起到了非常重要的作用。在癌痛规范化示范病房创建活动中，注重对基层医疗中心的帮扶，通过癌痛的宣传，提高群众对癌痛的认知，协助基层医疗中心建立规范的癌痛诊治流程及医护人员培训，组建基层医疗中心的癌痛诊疗团队，完善癌痛的筛查评估及随访流程，大大提高基层医疗中心的癌痛治疗水平。癌痛患者的管理与患者的依从性很大程度上决定了生活质量，需要综合医护干预、各方参与的措施，未来期望能帮助社区进行心理治疗相关的知识培训，由癌痛向慢性疼痛的拓展，提高整个地区疼痛的管理水平。