甲状腺全切术后永久性甲状旁腺功能减退症发生独立危险因素及术后第1天免疫反应性甲状旁腺激素预测价值

伊建奎，张立峰，谭黄业，喻俊彪

现有报道显示甲状腺手术后病人永久性甲状旁腺功能减退症（PHPP）发生率为1%～8%；此类病人术后应给予钙剂和维生素D合理补充，以降低相关并发症发生风险［1］。以往观点认为术后血钙水平可评估是否出现PHPP，但在临床实践中术后低钙血症发生影响因素复杂，且检测准确率存在争议［2-3］。血清免疫反应性甲状旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）半衰期仅为3～5 min，故被认为可敏感提示术后早期血钙异常发生，并能够预测PHPP发生，但对于其测定时间和截断值临床并无统一标准［4］。本研究探讨甲状腺全切术后PHPP发生独立危险因素及术后第1天iPTH预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2015年1月至2019年12月于解放军联勤保障部队第九二六医院接受甲状腺全切术治疗病人共273例，根据甲状腺全切术后是否发生PHPP分为PHPP组11例和无PHPP组262例。入选病人中男性79例，女性194例，年龄（51.94±12.35）岁；根据病理组织学类型划分，结节性甲状腺肿62例，甲状腺滤泡性肿瘤41例，甲状腺乳头状癌161例，滤泡样癌6例，髓样癌2例，未分化癌1例；基线平均iPTH水平为（38.36±12.75）ng/L，基线平均血钙水平为（2.27±0.10）mmol/L。病人均接受甲状腺全切除术，术后第1天完成血钙和iPTH检测，且术后随访资料完整；同时排除仅行单侧甲状腺腺叶次全或全切，既往存在甲状旁腺疾病、代谢性骨病、肾功能衰竭、颈部手术史及长时间服用钙剂/维生素D治疗者。病人及其近亲属知情同意。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法入选病人手术均由同一组手术医师完成，根据术前病理组织学诊断确定术式，包括单纯甲状腺全切术和甲状腺全切+中央区LN清扫；对于出现低血钙症状或无症状但存在严重低钙血症者，给予10%葡萄糖酸钙1～2 g/d静脉注射，待血钙＞1.9 mmol/L或症状消失停用。查阅病例收集病人性别、年龄、术式及围手术期实验室指标。iPTH检测采用贝克曼AU3000型全自动生化分析仪，正常值为15～65 ng/L；血清离子水平检测采用罗氏Cobas 210型全自动生化分析仪，其中血钙正常值为2.1～2.6 mmol/L，低钙血症判定标准为血钙＜2.0 mmol/L，低iPTH判定标准为iPTH＜15 ng/L。PHPP判定标准为术后6个月血清iPTH＜15 ng/L，需给予钙剂和（或）维生素D 补充［5］。

1.3 统计学方法选择SPSS 22.0软件处理数据；符合正态分布计量资料以±s表示，比较采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归模型；描绘ROC曲线评估预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料分析PHPP组术后第1天iPTH和血钙水平降低比例分别为72.73%（8/11），63.64%（7/11），显著高于无 PHPP 组的 36.26%（95/262），35.88%（94/262）（P＜0.05）；两组其他临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

表1 甲状腺全切术273例临床资料比较/例

2.2 甲状腺全切术后PHPP发生危险因素多因素分析多因素分析结果显示，术后第1天iPTH和血钙水平降低均是甲状腺全切术后PHPP发生独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 甲状腺全切术后PHPP发生危险因素多因素分析

2.3 甲状腺全切术后PHPP发生预测价值ROC曲线分析ROC曲线分析结果显示，术后第1天iPTH水平预测甲状腺全切术后PHPP发生效能高于术后第1天血钙水平（P＜0.05）。见表3。

表3 甲状腺全切术后PHPP发生预测价值ROC曲线分析

3 讨论

甲状腺手术过程外科医师需注意识别及保护甲状旁腺，但在临床实践中部分病人接受甲状腺全切术后依然可观察到术后早期出现低钙血症及PHPP的风险［6-7］。国外学者报道显示［8-9］，接受甲状腺全切术病人术后随访3年，行多因素分析后证实PHPP发生与手术医师操作经验、术中甲状旁腺误切、术后第1天PTH及血钙水平独立相关。本次研究纳入2015年1月至2019年12月于我院接受甲状腺全切术治疗病人共273例中，发生PHPP共11例，发生率与以往报道结果相符［10-11］；进一步多因素分析提示，术后第1天iPTH和血钙水平降低均是甲状腺全切术后PHPP发生独立危险因素（P＜0.05）。

有学者研究认为，甲状腺全切术后第1天iPTH水平截断值设为15 ng/L预测PHPP发生效能较差［12-13］。本次研究描绘ROC曲线分析结果显示，术后第1天iPTH截断值选择5.34 ng/L，AUC=0.97，灵敏度和特异度为100.00%，87.03%，与既往研究结果相近。在临床实际工作中，PHPP发生率较低，同时术后甲状旁腺功能恢复处于动态过程；而随时间延长部分受损前明显甲状旁腺腺体功能可能逐渐恢复。对于行甲状腺全切术治疗病人如术后第1天iPTH水平显著升高，往往提示术中甲状旁腺未受损伤或损伤小，周围血供良好，术后甲状旁腺功能更易恢复［14-16］。本次研究结果还证实，术后第1天iPTH水平预测甲状腺全切术后PHPP发生效能高于术后第1天血钙水平（P＜0.05），即术后第1天iPTH水平预测PHPP发生效能更高；对于术后第1天iPTH＞5.34 ng/L者术后PHPP发生风险较低。

对于甲状腺术后iPTH水平检测试剂目前仍存在争议测定时间，不同研究间术后早期iPTH测定时间从20 min 到24 h不一［17-18］。有报道认为，术后20 min检测PTH水平如＜13 ng/L，低钙血症预测灵敏度和特异度分别为100%，93%；而术后4 h检测PTH水平如＜10 ng/L预测灵敏度和特异度分别90%，85%；此外术后第1天检测iPTH如＜16 ng/L则预测灵敏度和特异度分别为98%，83%［19-20］。而根据本次结果，笔者认为可根据术后第1天检测iPTH水平预测甲状腺全切术后病人PHPP发生风险。

本次研究亦存在一定不足：属于单中心回顾性报道，且发生PHPP病例数较少，难以完全排除混在因素影响，所得结论仍有待后续更为严谨深入研究进一步确证。

综上所述，术后第1天iPTH和血钙水平降低病人在甲状腺全切术后更易发生PHPP，且术后第1天iPTH水平预测效能更高。