血小板/淋巴细胞比值、中性粒细胞/淋巴细胞比值及危险分层评分对ST段抬高型心肌梗死行经皮冠状动脉介入术后主要心血管不良事件的预测价值

李世添，陈宇明，韦吉伟

目前临床上治疗ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的首要方法为直接经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI），大多数STEMI病人经PCI治疗后可恢复有效血流再灌注，改善心肌缺血，缓解临床症状［1］。但需要指出的是，这类病人在PCI治疗后心肌梗死、心力衰竭、再狭窄、心源性休克、心血管死亡等主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）的发生率仍然处于较高水平［2］。因此，如何有效、准确地预测STEMI病人PCI术后MACE的发生是临床需要面临的重大问题。已有研究证实［3-4］，血小板/淋巴细胞比值（platelet/lymphocyte ratio，PLR）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/rymphocyte ratio，NLR）与机体炎症、血栓形成密切相关，对心肌梗死病人冠脉血管病变程度以及预后有较强的预测作用，在心血管相关疾病的诊治中受到了广泛的关注。另外，全球急性冠状动脉事件注册（globe register acute coronary events，GRACE）评分属于一项前瞻性、国际性的急性冠状动脉事件注册研究项目，采用该方法对心肌梗死病人进行危险分层评分在预测病人近期、远期预后均具有较高的准确性［5］。基于上述理论，本研究以行直接PCI治疗的135例STEMI病人为研究对象，分析了PLR、NLR及GRACE评分对其术后MACE的预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料样本量估算方式：前期预试验显示PLR、NLR、危险分层评分受试者操作特征（ROC）曲线下面积（AUC）＞0.7，MACE发生率为31.7%。取α=0.05，β=0.1，MACE和非MACE比例为3∶7，采用PASS11估算样本量显示需纳入36例MACE病人和84例非MACE病人，考虑5%的脱落率，研究需纳入38例MACE病人和89例非MACE病人。选取2018年1月至2019年12月在南宁市第六人民医院行直接PCI治疗的STEMI病人135例，根据术后30 d内是否发生MACE分为MACE组（n=42）和非MACE组（n=93），其中MACE包括心绞痛13例，心律失常15例，再次心肌梗死8例，急性心衰发作5例，心源性死亡1例。纳入标准：（1）符合STEMI临床诊断标准，即胸痛持续30 min以上，且心电图至少两个相邻导联ST段抬高＞1 mm或出现新发左束支传导阻滞；（2）发病12 h内接受PCI治疗；（3）病人及其近亲属对治疗方式、注意事项知情，且自愿签署同意书；（4）临床资料齐全，可积极配合随访工作。排除标准：（1）存在PCI治疗禁忌证或对麻醉药物、治疗药物过敏者；（2）精神病或严重意识障碍症的病人；（3）合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统缺陷、急慢性感染等病症的病人；（4）近期有输血史或使用过糖皮质激素、免疫抑制剂者；（5）肝肾功能严重不全者；（6）依从性差；（7）自愿退出者。两组病人性别、年龄、体质量指数（BMI）、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、冠脉病变Gensini积分等基线资料经SPSS 21.0统计学软件分析显示差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）135例一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 PCI治疗方法 病人入院确诊后均行PCI治疗，治疗前口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，并经静脉注射低分子肝素100 U/kg。病人取平卧位，以1.0%的利多卡因进行局部麻醉后于手腕上桡动脉进行穿刺，待穿刺针到达血管腔后穿刺血管并固定针鞘退内针，有血液渗出时置入导丝。经冠状动脉造影检查明确血管病变部位、性质后沿导丝将支架球囊导管送至病变血管处进行扩张，并放置支架。术后均给予口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，连续服用12个月。

1.2.2 实验室检查 PCI术后7 d抽取病人静脉血，采用全自动血液分析仪检测白细胞计数（leukocyte，Leu）、中性粒细胞计数（neutrophil，Neu）、淋巴细胞计数（lymphocyte，Lym）、血小板计数（platelet，PLT）等项目，并计算PLR、NLR。根据检测和计算结果，中位PLR=129.70，中位NLR=5.44，设定PLR＜129.70表示低PLR、PLR≥129.70表示高PLR，NLR＜5.44表示低NLR、NLR≥5.44表示高NLR。

1.2.3 危险分层评分 采用GRACE评分［6］标准对病人进行危险分层评分，该评分系统主要从病人年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killp分级、ST段偏移、入院时心脏骤停、心肌损伤标志物水平等方面进行评估，积分≥140分表示高危、109分≤积分＜140分表示中危、积分≤108分表示低危。

1.3 观察指标（1）记录MACE组和非MACE组病人PLR、NLR以及GRACE评分，并分析是否存在显著性差异。（2）比较高PLR病人和低PLR病人、高NLR和低NLR病人以及不同GRACE评分病人MACE的发生情况。（3）以ROC的AUC评估PLR、NLR、GRACE评分及三者联合对STEMI病人术后MACE的预测价值。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验，偏态分布的计量资料以中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］表示，采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；采用MedCalc软件绘制PLR、NLR、GRACE评分及三者联合的ROC曲线，并比较曲线下面积（AUC）。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PLR、NLR、GRACE评分比较MACE组PLR、NLR、GRACE评分均高于非MACE组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）135例PLR、NLR、GRACE 评分比较/± s

表2 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）135例PLR、NLR、GRACE 评分比较/± s

注：PLR为血小板/淋巴细胞比值，NLR为中性粒细胞/淋巴细胞比值，MACE为主要心血管不良事件。

组别MACE组非MACE组t值P值例数42 93 PLR 128.4±13.6 112.2±21.6 4.47＜0.001 NLR 5.74±1.42 5.12±1.13 2.72 0.007 GRACE评分/分138.0±15.0 106.0±24.0 7.96＜0.001

2.2 不同水平 PLR、NLR、GRACE评分病人MACE发生率比较高PLR的STEMI病人术后30 d内MACE发生率高于低PLR的病人，高NLR的STEMI病人术后30 d内MACE的发生率高于低NLR病人，差异有统计学意义（P＜0.05）。GRACE评分越高，STEMI病人术后30 d内MACE发生率越高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同水平PLR、NLR、GRACE评分病人MACE发生率比较/例（%）

2.3 PLR、NLR、GRACE评分及三者联合对STEMI病人PCI术后30 d MACE的预测价值绘制ROC曲线分析显示，PLR、NLR、GRACE评分及三者联合预测STEMI病人PCI术后30 d MACE的AUC分别为 0.74、0.75、0.79、0.86（P＜0.05）。分析结果显示，三者联合预测STEMI病人PCI术后30 d内发生MACE的AUC均显著大于PLR、NLR、GRACE评分（P=0.041、0.002、0.011）。见表4。

表4 PLR、NLR、GRACE评分及三者联合预测MACE的ROC曲线分析

3 讨论

随着老龄化社会的加速发展以及人们生活水平的改善，急性心肌梗死的临床发病率呈持续攀升趋势，其中以ST段抬高型心肌梗死最为严重，尤其是对老年病人而言，预后较差。近年来我国医疗技术水平以及护理服务得到了快速提升，多数STEMI病人通过药物、手术治疗后明显改善了病人的临床症状及预后，但是对于一些高危人群而言，术后心血管不良事件的发生情况仍然较多。目前对于心肌梗死病人术后MACE的发生影响因素以及能够预测病人预后的标志物是临床医师关注的重点问题之一。有学者指出，STEMI病人经PCI治疗后发生MACE的独立危险因素包括年龄、糖尿病史、高血压病史、NLR升高等，并认为针对这类病人应当采取有效的干预措施以降低术后MACE的发生率［7］。王彦春等［8］研究也表明 ，高NLR、高PLR是STEMI合并2型糖尿病病人行PCI治疗后近期心血管事件发生的独立危险因素，动态监测病人NLR、PLR有利于评估其MACE的发生风险。

中性粒细胞与机体炎症反应密切相关，其胞质中储存的抗微生物蛋白质、蛋白酶、膜内皮细胞受体黏附分子、可溶性炎症介质等因子在动脉粥样硬化的发生发展中发挥了重要的作用。有研究指出，中性粒细胞被激活后可释放氧自由基，对心肌细胞的细胞膜产生直接损失，导致心肌细胞坏死，同时可释放血管活性因子刺激血管增生，加重心肌纤维化［9］。而淋巴细胞具有减少炎性因子释放、促进抗炎因子分泌的作用，其3种亚群即T细胞、B细胞、NK细胞在机体免疫应答中具有重要的意义。NLR指标综合了上述两种细胞的变化情况，更利于反映机体炎症水平。另外，高活性血小板增多属于急性心肌梗死发病的中间环节，PLR的升高被认为与机体炎症反应发生以及血栓形成有关［10］。本研究发现，STEMI病人经PCI治疗后，发生MACE的病人PLR、NLR高于未发生MACE的病人（P＜0.05），并且高PLR、高NLR的病人术后MACE发生率更高（P＜0.05），证实了 PLR、NLR 升高与 STEMI病人术后MACE的发生有关，这与高亚松、丁超［11］结果相符。

GRACE评分于1999年由Granger等学者创立，从Killip分级、收缩压、心率、年龄等8个指标对心肌梗死病人进行危险分层评分，在预测病人住院期间及出院后6个月内预后情况至关重要［12］。本研究结果发现，发生MACE的病人GRACE评分要高于未发生MACE的病人（P＜0.05），且随着GRACE评分越高，发生MACE的风险也越大（P＜0.05），提示STEMI病人行PCI治疗后进行GRACE评分有利于评估病人发生MACE的风险。近年来，采用GRACE评分与实验室指标对心肌梗死病人预后情况进行评估成为了医学领域的研究热点。王素玲等［13］研究指出，急性心肌梗死病人PCI术后发生MACE的病人GRACE评分、N-末端脑钠肽前体、脂蛋白相关磷脂酶A2水平明显增加，可作为预测心肌梗死病人术后MACE发生的标志物。王夏芹等［14］研究表明，NLR能够很好地预测不稳定心绞痛病人冠脉病变的严重程度，其与GRACE评分存在正相关性。本研究通过绘制PLR、NLR、GRACE评分以及三者联合应用的ROC曲线分析发现，PLR、NLR、GRACE评分以及三者联合应用的AUC分别为0.74、0.75、0.79、0.86（P＜0.05），且三者联合的AUC大于任一单独指标（P＜0.05），这说明综合PLR、NLR、GRACE评分对STEMI病人术后MACE的发生更具预测价值。但本研究存在一定的不足：①尽管本研究样本量可满足临床研究要求，但相对而言病例较少，且为单中心研究，结论有一定的局限性；②入选病例的选择可能存在偏倚，一些被排除的病人预后可能更差；③本研究主要谈久了PLR、NLR、GRACE评分对STEMI病人近期MACE的预测价值，而对于远期预后的应用价值需要进一步随访研究。因此，在本研究的基础上，后续将继续进行大样本、多中心研究，以期获取STEMI病人近、远期预后的有效预测指标，使更多病人从中获益。

综上所述，STEMI病人行直接PCI治疗后进行PLR、NLR及GRACE评分检测有利于预测病人术后30 d内MACE的发生风险，且三者联合的预测价值更高，临床应当对MACE高危病人采取相应的干预措施，以防不良事件的发生。