老年DR患者激光治疗后并发黄斑水肿的相关影响因素分析

王秀亮

（聊城市中医医院眼科，山东 聊城，252000）

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是一种眼底病变，老年人为高发人群，老年DR 患者若未进行及时有效处理，可能导致失明等严重后果，严重威胁患者生存质量[1]。因此需要对该病积极治疗，预防老年DR 的发生，改善患者症状。当前医学技术不断完善，老年DR 诊疗水平逐步提升。激光手术是目前治疗DR 的有效手段之一，有助于控制病情及减轻视力损伤[2]。但老年DR 患者经激光治疗后存在并发症发生风险，其中以视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿较多[3]。研究指出[4]，患有黄斑水肿会导致患者视力下降，引起严重视力障碍。同时老年DR 患者由于晶状体老化，容易引起各种眼部疾病，若在激光治疗后出现黄斑区微血管破坏，将导致治疗难度增加，不利于患者恢复。所以探寻影响老年DR 治疗后黄斑水肿影响因子至关重要。激光治疗后并发黄斑水肿相关研究较少，特别是针对老年DR 患者的研究更少。对此，本研究对山东省聊城市中医医院2019年5月～2020年6月接收100 例双眼发病老年DR 患者激光治疗后黄斑水肿发生的影响因子进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年5月～2020年6月聊城市中医医院收治的100 例老年DR 患者的临床资料，所有患者均为双眼发病，按照经激光光凝治疗后是否发生黄斑水肿进行分组，分为黄斑水肿组（30 例）、无黄斑水肿组（70 例）。患者均对本次研究知情同意，并且自愿签署知情同意书。本研究已得到聊城市中医医院医学伦理委员会的签字批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《眼科学》[5]中关于DR 的诊断标准，且临床表现均为视力减退、夜间视力下降明显者；②经眼底检查（眼底及荧光素眼底血管造影）为DR 者；③初次行激光治疗者；④非增生性DR 者；⑤生命体征稳定者；⑥年龄均大于60 岁。

排除标准：①合并高血压者；②有精神障碍等依从性差者；③心肝肾功能异常、精神类疾病者；④凝血功能障碍、恶性肿瘤者；⑤最近曾有玻璃体腔注射抗内皮生长因子（VEGF）药物治疗或糖皮质激素类药物治疗经历者；⑥参与其他研究者；⑦合并白内障等其他眼部疾病。

1.3 方法

在激光治疗之前，所有患者都需要先进行眼压、视力等方面的检查。给予复方托吡卡胺滴眼液（生产企业：沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20055546，规格：5 mL）散瞳，进行血管或眼底视网膜的血管显影。通过眼底照相筛查视网膜病变，采用激光治疗机（生产企业：武汉奇致激光有限公司，型号：ML.3045Q）进行全视网膜光凝治疗，向患者讲解激光治疗原理、注意事项和可能引发的并发症，激光能量120～280 mW，维持曝光0.10～0.15 s，光斑大小200～300 μm，1 次/周，共照射治疗3 次，由同一医师操作。照射治疗3 个月后，应用光学相干断层扫描仪深度增强成像模式检测黄斑中心亚区域厚度。

1.4 观察指标

①比较两组一般资料。设计基线资料调查表，记录两组基础资料，其中有性别、年龄、糖尿病病程及非增殖期DR 分期。非增殖期DR 分期包括Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅱ期：出现黄色黏稠的分泌物及出血斑；Ⅲ期：出现棉绒斑和出血斑增殖型。参照中国2 型糖尿病防治指南（2020年版）[6]将糖尿病患者划分为2 型糖尿病、1 型糖尿病。胰岛素用药史划分为“有”和“无”两种。

②比较两组血清指标检测情况。在治疗开始前，采集两组患者的空腹静脉血3 mL，进行离心操作，设置离心速度3 000 r/min，持续1 min，取上层血清进行检测，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）的方法测定入选者的血清糖化血红蛋白水平，采用全自动生化分析仪（生产企业：日本OLYMPUS，型号：AU640）测定总胆固醇水平。

③黄斑水肿的具体评估方法。在连续治疗3 个月后，采用光学相干断层扫描技术对两组患者的黄斑中心亚区域的厚度进行检查，发现其与治疗前相比，增加大于30%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计学软件分析研究数据，计量资料使用（±s）表达，给予t 或秩和检验；计数资料以[n（%）]表示，给予χ2检验；Logistic 回归性分析糖尿病病程DR分期、血清糖化血红蛋白等。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组性别、年龄、糖尿病分类、胰岛素用药史、总胆固醇水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组DR 分期、糖尿病病程、血清糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

表1 两组患者一般资料比较 [（±s）/n（%）]

项目黄斑水肿组（n=30）无黄斑水肿组（n=70）χ2/tP年龄（岁）69.74±2.75 69.18±2.50 0.996 0.322性别男10（33.33） 38（54.29）3.694 0.055女20（66.67） 32（45.71）DR 分期Ⅱ期4（13.33）26（86.67）5.109 0.024Ⅲ期25（35.71） 45（64.29）糖尿病分类2 型糖尿病 28（93.33） 65（92.86）0.117 0.732 1 型糖尿病2（6.67）5（7.14）胰岛素用药史有27（90.00） 55（78.57）1.858 0.173无3（10.00）15（21.43）糖尿病病程（年）9.29±1.027.98±0.976.094 <0.001血清糖化血红蛋白（mmol/L）8.48±1.017.53±1.193.820 <0.001总胆固醇（mg/dL）4.23±0.844.64±1.011.951 0.054

2.2 多因素分析

把老年DR 患者进行激光光凝治疗后的黄斑水肿发生状况当作因变量（1 代表发生，0 代表没有发生），把基础资料当中有显著差异的变量当作自变量，且围绕自变量，对其进行赋值，其中，DR 分期：Ⅱ期=2，Ⅲ期=1，Ⅰ期=3，并逐一纳入，进行单项 Logistic 回归分析，然后把P 条件放宽到<0.2，将与条件相符的变量（糖尿病病程长、DR 分期Ⅲ期、血清糖化血红蛋白过于表达、白介素-6 过于表达）同时当作自变量，进行多元回归模型的构建，最终结果发现，糖尿病病程长、DR分期Ⅲ期、血清糖化血红蛋白过于表达、白介素-6 过于表达都是老年DR 患者在激光治疗后发生黄斑水肿的主要影响因素（OR>1，P<0.05）。见表2。

表2 激光光凝治疗老年DR 后并发黄斑水肿多因素分析

3 讨论

老年DR 因毛细血管基底膜增厚、组织缺氧、遗传因素等原因发病，该病发生后难以逆转[7]。临床发现，一些老年DR患者在接受激光治疗后容易出现黄斑水肿[8]。对DR 患者而言，其长期高血糖状态下毛细血管内皮功能状态不佳，导致视网膜处于长期缺氧状态，激光治疗手术刺激后势必增加毛细血管通透性，造成炎症因子经由血浆向视网膜渗透，后对血-视网膜屏障造成破坏，进一步加剧血管及组织间水分流动不平衡状态，因水分集聚从而引发黄斑水肿[9-10]。

研究指出，黄斑水肿引起的术后低视力危险，是老年DR患者术后视力恢复重要影响因素之一[11]。尤其是对于老年DR 患者，既往合并多种内科疾病，眼部调节功能下降，若激光手术后引起眼底黄斑水肿，不易开展治疗工作，导致预后不理想[12]。因此，有必要探究影响老年DR 激光治疗后发生黄斑水肿的危险因子，针对当前问题寻求新的的解决措施及指导意见。DR 通过激光等进行刺激后，使毛细血管通透性增强，导致炎症因子从血浆渗透至视网膜，使血-视网膜屏障受到破坏，引起身体水分进出平衡失调，渗出积液引起黄斑水肿。长期处于糖尿病状态的患者应考虑患者体内代谢异常而发生氧化应激，促使血管内皮生长因子及炎性介质产生，破坏细胞间的紧密连接结构，损伤血-视网膜内屏障，引发血管内液体及大分子物质渗漏，并在组织间隙积聚过多，增加治疗后光斑水肿发生的风险。若治疗前老年DR 患者白介素-6 表达失调，可直接影响诱导血管内皮生长因子表达，并彼此作用，可使血-视网膜屏障处于高通透状态，诱发黄斑水肿。

另外对本研究多因素分析发现，老年DR 的发生和进展受糖尿病病程长、DR 分期Ⅲ期、血清糖化血红蛋白过度表达的影响，分析其中原因在于：（1）糖尿病病程长：糖尿病病程长会使血-视网膜屏障受到破坏，导致身体水分进出平衡失衡，渗出积液引起黄斑水肿[13]。因此，对于糖尿病病程较长，想要通过短期强化治疗的老年DR 患者，就需要在治疗前加强血糖的管理，调整好降糖速度与幅度，积极配合医生治疗[14-15]。（2）DR 分期为Ⅲ期：DR Ⅲ期患者可能因视网膜存在病变、组织器官结构破坏和功能障碍及高血糖糖代谢异常导致视力下降，特别敏感，易受外界影响，诱发黄斑水肿[16-17]。对此，针对Ⅲ期患者在进行激光治疗开始前需控制血糖、血压，并积极改进个人生活方式，增加饮食营养，坚持适量运动等。（3）血清糖化血红蛋白过度表达：血清糖化血红蛋白是评估血糖控制的主要指标，若在治疗前老年DR 患者血清糖化血红蛋白过度表达，说明患者存在持续性高血糖[18]。血清糖化血红蛋白过度表达，在组织间隙积聚过多，增加治疗后光斑水肿发生的风险[19-20]。建议在激光治疗前了解老年DR患者糖化血红蛋白的控制状况，以预防黄斑水肿的发生。（4）白介素-6 高表达：白介素-6 为常见的多功能细胞因子，主要来源于非淋巴细胞、淋巴细胞及单核-巨噬细胞等，是免疫调节以及炎症反应的一种重要因子。需指出的是，如果白介素-6 表达出现失调情况，其会诱发糖尿病等基础疾病，是此类疾病发病的重要诱因。在治疗前，如果老年DR 患者存在白介素-6 高表达情况，会间接性诱导内皮生长因子的表达，且与其相互作用，从而增加血-视网膜屏障的通透性，最终诱发黄斑水肿。因此，建议老年DR 患者在治疗开始前，需要对房水当中的白介素-6 水平进行检测，而针对白介素-6高表达者，可实施抗炎治疗，促进激光治疗后黄斑水肿发生风险的降低。

综上，老年DR 患者行激光治疗后容易发生黄斑水肿，糖尿病病程长、DR 分期Ⅲ期、血清糖化血红蛋白过度表达、白介素-6 过度表达是其重要影响因素。